臨床護(hù)士應(yīng)急能力巡查項(xiàng)目的建立與運(yùn)行實(shí)踐

莊一渝，虞雪琴

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院，浙江杭州310016)

摘要：觀察建立與運(yùn)行臨床護(hù)士應(yīng)急能力巡查項(xiàng)目對(duì)臨床護(hù)士應(yīng)急能力的影響。自2010年3月起，成立應(yīng)急能力巡查小組，建立應(yīng)急能力巡查文件夾，按標(biāo)準(zhǔn)化應(yīng)急能力巡查清單定期進(jìn)行護(hù)士應(yīng)急能力巡查，并做好巡查反饋。經(jīng)過(guò)3年9個(gè)月的實(shí)踐，全院臨床護(hù)士應(yīng)急能力考核總分從91.7分提升至97.5分。

關(guān)鍵詞：護(hù)士；應(yīng)急能力；巡查；實(shí)踐doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2015.09.031

臨床護(hù)士應(yīng)急能力是指護(hù)士在臨床護(hù)理工作中能敏銳地觀察到患者的病情變化，并進(jìn)行分析、判斷，用熟練的技能技巧，沉著果斷地配合搶救和護(hù)理[1]。護(hù)士的應(yīng)急能力是提高危重患者搶救成功率的重要保證，也是臨床護(hù)士職業(yè)價(jià)值的重要體現(xiàn)。近年來(lái)，關(guān)于提升護(hù)士應(yīng)急能力有諸多的嘗試，如制定流程圖、制訂和完善專(zhuān)科疾病并發(fā)癥的觀察及護(hù)理和危急癥的判斷搶救流程、強(qiáng)化專(zhuān)科交接班重點(diǎn)內(nèi)容和流程等[2]。吳益芬[3]總結(jié)出提高臨床護(hù)士應(yīng)急能力的具體培訓(xùn)和考核內(nèi)容，并建議應(yīng)通過(guò)建立切實(shí)有效的培訓(xùn)評(píng)估機(jī)制、有效推廣CPR證書(shū)的認(rèn)證及分層次培訓(xùn)等措施進(jìn)行系統(tǒng)建設(shè)。本院自1994年開(kāi)院起即運(yùn)行院內(nèi)心肺復(fù)蘇一體化管理系統(tǒng)[4-5]，其中涉及大量的知識(shí)與流程，需要每一位臨床護(hù)士熟悉與配合。為了讓臨床護(hù)士在繁忙的工作中能時(shí)時(shí)保持警覺(jué)、快速反應(yīng)，為一體化管理系統(tǒng)的順利運(yùn)行提供保障，本院護(hù)理部自2010年3月開(kāi)始運(yùn)行應(yīng)急能力巡查項(xiàng)目,通過(guò)對(duì)臨床護(hù)士應(yīng)急能力相關(guān)知識(shí)與技能進(jìn)行系統(tǒng)化與標(biāo)準(zhǔn)化的定期巡查，提高護(hù)士的應(yīng)急能力，現(xiàn)報(bào)告如下。

1方法

1.1成立應(yīng)急能力巡查小組應(yīng)急能力巡查小組共有8名核心成員，包括ICU科護(hù)士長(zhǎng)、急診科護(hù)士長(zhǎng)、內(nèi)外科科護(hù)士長(zhǎng)及5名來(lái)自?xún)?nèi)外專(zhuān)科病房的護(hù)士長(zhǎng)，ICU科護(hù)士長(zhǎng)任核心小組組長(zhǎng)。巡查小組職責(zé)：制定巡查內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)，定期對(duì)各護(hù)理單元進(jìn)行巡查，并在護(hù)士長(zhǎng)會(huì)上匯報(bào)巡查結(jié)果。

1.2建立應(yīng)急能力巡查文件夾為了確保巡查內(nèi)容及巡查質(zhì)量的同質(zhì)化，根據(jù)吳益芬[3]的研究，結(jié)合本院特點(diǎn)，巡查小組建立了應(yīng)急能力巡查文件夾，發(fā)放至每個(gè)護(hù)理單元。應(yīng)急能力巡查文件夾內(nèi)容包含了急救設(shè)施管理標(biāo)準(zhǔn)(搶救車(chē)、除顫儀、呼吸皮囊、墻式負(fù)壓、床邊監(jiān)護(hù)儀等)、護(hù)理記錄(重癥記錄單、CPR記錄單)記錄標(biāo)準(zhǔn)、病情相關(guān)知識(shí)以及急救相關(guān)知識(shí)等。

1.2.1急救設(shè)施管理標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1.1搶救車(chē)搶救車(chē)處于上鎖狀態(tài)，無(wú)明顯積灰；使用標(biāo)準(zhǔn)搶救清點(diǎn)單并填寫(xiě)完整，除顫儀檢測(cè)記錄完整，急救物品完好，能快速獲取搶救車(chē)內(nèi)物品等(抽查9件物品的獲取情況)。

1.2.1.2除顫儀除顫儀干凈整潔，導(dǎo)聯(lián)線(xiàn)整齊，能識(shí)別除顫儀各功能鍵；能獨(dú)立完成除顫儀測(cè)試并能演示除顫儀操作。

1.2.1.3呼吸皮囊能正確檢查呼吸皮囊各部件功能是否完好(包括呼出活瓣、球囊、壓力限制閥等)，能正確安裝加壓面罩，能演示加壓面罩充氣的調(diào)節(jié)，能說(shuō)出CPR時(shí)及單純呼吸復(fù)蘇時(shí)的呼吸頻率。

1.2.1.4口咽通氣管能說(shuō)出口咽通氣管的使用適應(yīng)證、長(zhǎng)度的選擇以及能演示正確的置入方法等。

1.2.1.5負(fù)壓吸引裝置能熟練安裝各種類(lèi)型負(fù)壓吸引裝置，能正確檢測(cè)和調(diào)試負(fù)壓吸引以及能說(shuō)出臨床常用吸引的負(fù)壓值。

1.2.1.6床邊監(jiān)護(hù)儀能正確粘貼心電監(jiān)護(hù)電極片，熟悉監(jiān)護(hù)儀各功能鍵，能正確設(shè)置報(bào)警范圍，正確做好患者/家屬相關(guān)教育等。

1.2.1.7轉(zhuǎn)運(yùn)監(jiān)護(hù)儀/轉(zhuǎn)運(yùn)微泵轉(zhuǎn)運(yùn)監(jiān)護(hù)儀/轉(zhuǎn)運(yùn)微泵處充電狀態(tài)，能及時(shí)獲得轉(zhuǎn)運(yùn)監(jiān)護(hù)儀和轉(zhuǎn)運(yùn)用微泵。

1.2.2護(hù)理記錄標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)急能力巡查主要考察臨床護(hù)士對(duì)危重患者的評(píng)估和處理能力，因此巡查小組針對(duì)重癥記錄單的書(shū)寫(xiě)以及CPR記錄進(jìn)行檢查。重癥記錄單檢查標(biāo)準(zhǔn)是病情描述能反映患者病情動(dòng)態(tài)變化，能體現(xiàn)疾病相關(guān)病情變化時(shí)的觀察要點(diǎn)，記錄準(zhǔn)確，有主次，記錄頻度合適。CPR記錄檢查標(biāo)準(zhǔn)是記錄準(zhǔn)確及時(shí)，頻度合適。

1.2.3病情相關(guān)知識(shí)對(duì)危重患者病情的評(píng)估、病情變化的預(yù)見(jiàn)性及可能發(fā)生的并發(fā)癥的處理原則是反映臨床護(hù)士應(yīng)急能力的重要內(nèi)容。標(biāo)準(zhǔn)化的規(guī)則或程序化的問(wèn)題指南式指引有助于引導(dǎo)護(hù)士在專(zhuān)家護(hù)士缺席的情況下能作出正確的決策[6]。巡查小組設(shè)計(jì)了如下標(biāo)準(zhǔn)問(wèn)題：病情最重的患者是哪一位(評(píng)估)，為什么是最重的(診斷)，目前狀況如何(診斷)，最可能發(fā)生的并發(fā)癥是什么(計(jì)劃)，并發(fā)癥如何處理(實(shí)施)，預(yù)期目標(biāo)是什么(評(píng)價(jià))。程序化的標(biāo)準(zhǔn)問(wèn)題基于護(hù)理程序，根據(jù)臨床情境，在專(zhuān)家護(hù)士(巡查小組成員)的引導(dǎo)下，促進(jìn)臨床護(hù)士在所管理的患者中迅速識(shí)別危重患者，并有助于培養(yǎng)臨床護(hù)士的預(yù)見(jiàn)能力和評(píng)判性思維能力。

1.2.4急救相關(guān)知識(shí)應(yīng)急能力巡查文件夾中提供如下急救相關(guān)知識(shí)，包括：常見(jiàn)心電圖識(shí)別，CPR及雙人急救配合標(biāo)準(zhǔn)操作流程，搶救車(chē)內(nèi)14種藥物的使用說(shuō)明，系統(tǒng)炎癥反應(yīng)綜合征、膿毒癥、重度膿毒癥、膿毒性休克、多臟器功能障礙相關(guān)知識(shí)，雙人床邊搶救流程以及包括循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌、水電解質(zhì)平衡和常見(jiàn)外科術(shù)后急癥等共18項(xiàng)臨床常見(jiàn)急癥處理流程。2012年6月醫(yī)院建立快速反應(yīng)系統(tǒng)，設(shè)置了住院患者預(yù)警指征(包括呼吸系統(tǒng)4項(xiàng)、神經(jīng)系統(tǒng)3項(xiàng)、循環(huán)系統(tǒng)2項(xiàng)共9項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn))以及修訂了住院患者病情變化處置流程，這些內(nèi)容也及時(shí)列入了應(yīng)急能力巡查文件夾[4]。

1.3巡查方式與頻率巡查采取小組式，由核心小組成員帶領(lǐng)1名臨床科室護(hù)士長(zhǎng)或護(hù)理組長(zhǎng)組成2人小組。巡查頻率為每季度1次。巡查內(nèi)容均來(lái)自應(yīng)急能力巡查文件夾，巡查方式則采用清單式，以確保所有項(xiàng)目以標(biāo)準(zhǔn)的方式被逐項(xiàng)考核到。搶救設(shè)施通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)查看及現(xiàn)場(chǎng)演示方式考核。重癥護(hù)理單通過(guò)抽查當(dāng)日1例一級(jí)護(hù)理患者的護(hù)理記錄。CPR記錄則選取1名當(dāng)班護(hù)士，根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)模擬病例現(xiàn)場(chǎng)填寫(xiě)CPR單來(lái)考核該護(hù)士對(duì)復(fù)蘇過(guò)程記錄的準(zhǔn)確性。對(duì)危重患者的評(píng)估、病情變化的預(yù)見(jiàn)性及可能發(fā)生的并發(fā)癥的處理則通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)詢(xún)問(wèn)當(dāng)班護(hù)士程序化的問(wèn)題來(lái)考察護(hù)士的評(píng)估、臨床判斷和決策能力，以及對(duì)臨床常見(jiàn)急癥處理流程的熟悉程度。通過(guò)讓護(hù)士現(xiàn)場(chǎng)辨認(rèn)常見(jiàn)心電圖圖譜(2個(gè)普通心電圖及2個(gè)致命心電圖)的方式考核護(hù)士心電圖辯識(shí)能力。急救藥物知識(shí)通過(guò)詢(xún)問(wèn)方式進(jìn)行考核。CPR和雙人急救配合標(biāo)準(zhǔn)流程通常以模擬情境考察護(hù)士對(duì)知識(shí)點(diǎn)的熟悉程度。

1.4巡查反饋機(jī)制每次巡查結(jié)束，巡查小組成員會(huì)在現(xiàn)場(chǎng)給予被巡查護(hù)理單元反饋，并回答不明白事宜。每一季度的巡查結(jié)果由巡查小組組長(zhǎng)負(fù)責(zé)整理后在護(hù)士長(zhǎng)會(huì)議上反饋。巡查小組根據(jù)巡查反饋隨時(shí)調(diào)整巡查細(xì)則及巡查方式，以更好地適應(yīng)臨床實(shí)際情況。

1.5特殊區(qū)域的巡查一些區(qū)域，如門(mén)診、輔助檢查科室、體檢中心等，患者群體以及工作性質(zhì)與其他護(hù)理單元不一樣，且各診室分散，多個(gè)區(qū)域共享?yè)尵溶?chē)設(shè)備，門(mén)診診間無(wú)搶救車(chē)和除顫儀，但有簡(jiǎn)易的搶救設(shè)施。雖然這些區(qū)域急救的概率非常小，但是由于概率小，護(hù)士對(duì)相關(guān)知識(shí)的熟識(shí)度以及應(yīng)急能力相比病區(qū)護(hù)士則更需要加強(qiáng)。巡查小組根據(jù)這些區(qū)域特點(diǎn)，對(duì)管理和檢查規(guī)范進(jìn)行了調(diào)整。要求各區(qū)域的護(hù)士熟悉自己區(qū)域的搶救設(shè)施，知道如何獲取最近的搶救車(chē)，有與相鄰部門(mén)合作的意識(shí)。巡查小組還根據(jù)不同區(qū)域的條件和特點(diǎn)對(duì)急救流程作了相應(yīng)的調(diào)整。每次巡查根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)設(shè)施條件及特定的處理流程對(duì)相應(yīng)部門(mén)護(hù)士進(jìn)行考核，使急救知識(shí)更貼近臨床護(hù)士的實(shí)際情況，易于護(hù)士掌握，并能在遇到緊急情況時(shí)采取恰當(dāng)?shù)拇胧?/p>

2效果評(píng)價(jià)與結(jié)果

2.1評(píng)價(jià)方法監(jiān)護(hù)護(hù)士應(yīng)急能力巡查項(xiàng)目設(shè)立詳盡的考核標(biāo)準(zhǔn)和扣分點(diǎn)(其中搶救設(shè)施50分，護(hù)理記錄10分，病情相關(guān)及通用知識(shí)點(diǎn)40分，總計(jì)100分)，巡查小組成員定期執(zhí)行巡查，記錄巡查過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的具體問(wèn)題，由巡查小組組長(zhǎng)統(tǒng)一打分，以確保巡查結(jié)果的同質(zhì)化。

2.2結(jié)果自2010年3月啟動(dòng)應(yīng)急能力巡查項(xiàng)目，至2013年12月，全院臨床護(hù)士應(yīng)急能力巡查總分從91.7分提升至97.5分，其中提升較大的部分是心電圖辨認(rèn)和急救藥物相關(guān)知識(shí)的掌握，得分比巡查初期分別提高了11%和21%。搶救記錄的準(zhǔn)確率由最初的61%提升至92%，護(hù)士對(duì)搶救記錄的關(guān)鍵點(diǎn)不再陌生。提高了臨床護(hù)士準(zhǔn)確、及時(shí)識(shí)別危重患者，并根據(jù)評(píng)估作出恰當(dāng)?shù)念A(yù)防措施的能力。

3體會(huì)

住院患者一旦發(fā)生病情變化或面臨急救，則需要臨床護(hù)士有迅速的反應(yīng)速度和準(zhǔn)確的處置能力及恰當(dāng)?shù)淖o(hù)理記錄。通過(guò)成立由專(zhuān)業(yè)和權(quán)威的護(hù)士長(zhǎng)組成的巡查核心小組，將應(yīng)急能力相關(guān)理論知識(shí)通過(guò)建立標(biāo)準(zhǔn)化的應(yīng)急能力巡查文件夾傳遞到每一個(gè)護(hù)理單元，確保急救相關(guān)知識(shí)的前沿性和統(tǒng)一性。標(biāo)準(zhǔn)考核細(xì)則清單不僅規(guī)范了全院搶救設(shè)施的管理，并使每一項(xiàng)理論和操作更具操作性和可量化，便于臨床護(hù)士記憶與實(shí)踐。定期巡查的方式使臨床護(hù)士時(shí)時(shí)保持警覺(jué)，能隨時(shí)應(yīng)對(duì)臨床緊急情況的發(fā)生。巡查反饋機(jī)制使應(yīng)急能力相關(guān)知識(shí)不斷強(qiáng)化，促進(jìn)臨床護(hù)士對(duì)知識(shí)的掌握和應(yīng)用。應(yīng)急能力巡查項(xiàng)目的實(shí)施提高了臨床護(hù)士對(duì)危重患者的識(shí)別和早期處理能力，為提高住院危重患者搶救成功率提供了保證。

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中圖分類(lèi)號(hào)：R197.323.2

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：C

文章編號(hào)：1671-9875(2015)09-0883-03

收稿日期：2015-04-22

作者簡(jiǎn)介：莊一渝(1968-)，女，碩士，副主任護(hù)師，科護(hù)士長(zhǎng).