終末期腎病透析患者甲狀旁腺全切除加前臂移植81例術(shù)后危重期的護(hù)理

翁峰霞，黃昉芳，衛(wèi)建華，戎丹青

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，浙江杭州310003)

摘要：總結(jié)81例終末期腎病透析繼發(fā)甲狀旁腺功能亢患者進(jìn)行甲狀旁腺全切除加前臂移植術(shù)后危重期的護(hù)理。護(hù)理上注重對循環(huán)系統(tǒng)的嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，盡早拔除氣管插管提高患者的舒適度，加強(qiáng)手術(shù)部位和移植側(cè)前臂的觀察，監(jiān)測鈣離子濃度，做好疼痛的護(hù)理,及時(shí)排解患者孤獨(dú)情緒和注意隱私保護(hù)，促進(jìn)患者甲狀旁腺功能的恢復(fù)，使患者平穩(wěn)度過術(shù)后危重期。81例患者未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，均按時(shí)轉(zhuǎn)回?？七M(jìn)行后續(xù)治療。

關(guān)鍵詞：終末期腎??；甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥，甲狀旁腺移植；護(hù)理doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2015.09.017

慢性腎衰竭最常見并發(fā)癥之一是繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥(secondary hyperparathyroidism，SHPT)，幾乎所有的終末期腎病透析患者均可出現(xiàn)，我國的發(fā)病率為86.55%[1]。SHPT患者早期多采用磷結(jié)合劑及活性維生素D沖擊等治療，但沖擊治療可加重鈣磷代謝的紊亂，同時(shí)藥物治療亦加重礦物質(zhì)代謝紊亂，且不能停藥[2]。因此，許多患者需要通過手術(shù)來治療SHPT?，F(xiàn)階段常用的手術(shù)方式是甲狀旁腺全切除(Parathyroidectomy，PTX)加前臂移植術(shù)[3]。有研究表明[4]，血液透析3～10年的患者中約有20%需行PTX，血液透析20年的患者約有40%需行PTX。而術(shù)后的優(yōu)質(zhì)護(hù)理是患者恢復(fù)健康和改善生活質(zhì)量的有效保障，尤其在患者術(shù)后第1個(gè)24 h，是各類早期并發(fā)癥最易發(fā)生的時(shí)間，也是移植的甲狀旁腺能否成活、恢復(fù)功能的關(guān)鍵時(shí)期，是術(shù)后的危重期，需特別加強(qiáng)監(jiān)測和觀察。2012年3月至2014年6月，本院腫瘤外科為81例終末期腎病透析患者行PTX加前臂移植術(shù)，術(shù)后入住ICU，經(jīng)護(hù)理均安全渡過術(shù)后危重期，現(xiàn)將護(hù)理報(bào)告如下。

1臨床資料

1.1一般資料本組81例，男42例，女39例；年齡18～69歲，平均年齡(45.0±6.1)歲；伴有高血壓64例、糖尿病11例、心臟病3例、腦膜炎1例；12例接受腹膜透析，69例接受血液透析，其中動(dòng)靜脈內(nèi)瘺患者67例，長期靜脈血液透析置管患者2例；透析時(shí)間2～14年，平均透析時(shí)間6.1年，透析時(shí)間≥10年9例(占比11.1%)，5～9年53例(占比65.4%)，2～4年19例(占比23.5%)；75例患者有骨痛，6例患者存在骨折或畸形，48例患者有皮膚瘙癢，14例患者有明顯的身高縮短。所有患者均接受活性維生素D3沖擊治療(骨化三醇2～4 μg，2次/周，4～8周)，無高鈣血癥者均服用碳酸鈣。所有患者均在術(shù)前行甲狀旁腺B超及頸、胸部發(fā)射型計(jì)算機(jī)體層攝影(ECT)檢查以評估甲狀旁腺的部位、大小及數(shù)目。血液透析患者行標(biāo)準(zhǔn)血液透析治療每周3次，4 h/次，部分患者每周加做血液透析濾過1次，手術(shù)前1 d加做血液透析1次；腹膜透析患者繼續(xù)行標(biāo)準(zhǔn)持續(xù)非臥床腹膜透析方案。

1.2手術(shù)方法患者全身麻醉，全身麻醉困難患者采用局部浸潤麻醉，采取頸部開放式切口行PTX加前臂移植術(shù)。仔細(xì)尋找并分離、取出全部甲狀旁腺腺體，術(shù)中快速冰凍切片用組織學(xué)檢查證實(shí)為甲狀旁腺。取相對較小呈彌漫性增生的腺體，置于4℃林格液中，切成約1 mm3的小塊，取30小塊種植于非動(dòng)靜脈內(nèi)瘺側(cè)上肢前臂的肌肉中?；颊咝g(shù)后由手術(shù)醫(yī)生和麻醉醫(yī)生送至ICU進(jìn)行監(jiān)護(hù)。

1.3結(jié)果本組27例患者在術(shù)后出現(xiàn)循環(huán)不穩(wěn)、血壓波動(dòng)的情況；1例患者出現(xiàn)不能耐受氣管插管的情況；8例患者出現(xiàn)頸部切口少量滲血；2例患者剛開始說話時(shí)有聲音嘶啞的現(xiàn)象；1例患者術(shù)后發(fā)生移植側(cè)前臂腫脹不適；69例患者出現(xiàn)鈣離子濃度過低。全部患者均于術(shù)后第1天轉(zhuǎn)回?？撇》?，進(jìn)行后續(xù)治療。

2護(hù)理

2.1循環(huán)系統(tǒng)的監(jiān)測與護(hù)理術(shù)后過高或過低的血壓都不利于移植部位甲狀旁腺功能的恢復(fù)。術(shù)后進(jìn)行無創(chuàng)血壓和有創(chuàng)血壓的監(jiān)測，禁忌將袖帶纏繞在有動(dòng)靜脈內(nèi)瘺或移植側(cè)的手臂上監(jiān)測無創(chuàng)血壓，可在下肢進(jìn)行無創(chuàng)血壓的監(jiān)測。維持動(dòng)脈收縮壓在90～160 mmHg，平均壓≥70 mmHg。本組20例患者術(shù)后動(dòng)脈收縮壓≥160 mmHg，遵醫(yī)囑予鹽酸烏拉地爾或鹽酸尼卡地平進(jìn)行降壓；7例患者出現(xiàn)動(dòng)脈收縮壓≤90 mmHg，予林格氏液或人血白蛋白以擴(kuò)容，其中有2例患者擴(kuò)容效果不佳，予間羥胺升壓治療。經(jīng)治療后患者收縮壓均維持在90～150 mmHg之間。

2.2盡早拔除氣管插管患者手術(shù)期間大多采用經(jīng)口氣管插管接機(jī)械通氣，以保證手術(shù)的順利進(jìn)行。多數(shù)患者麻醉清醒后不能耐受口插管，偶有躁動(dòng)表現(xiàn)，不利于術(shù)后的恢復(fù)。當(dāng)患者麻醉清醒后立即評估患者的呼吸功能，條件允許盡早拔除口插管，護(hù)士對拔管后的患者及時(shí)進(jìn)行口腔護(hù)理，提高患者的舒適度。本組80例患者麻醉清醒后順利拔除口插管，1例患者因?yàn)椴荒苣褪軞夤懿骞埽逍押笤陝?dòng)，護(hù)士及時(shí)勸阻并講解口插管的作用及留置時(shí)間，患者情緒緩和，經(jīng)呼吸鍛煉后順利拔除口插管。

2.3手術(shù)切口及手術(shù)并發(fā)癥的觀察PTX采取的是頸部切口，部分患者留置頸部皮下引流管。術(shù)后第1個(gè)24 h是出血和窒息并發(fā)癥最易發(fā)生的時(shí)間，也是觀察是否存在頸部神經(jīng)損傷的關(guān)鍵時(shí)期。密切觀察切口出血及皮下引流管情況，若出現(xiàn)切口滲血或皮下引流量過多及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，同時(shí)觀察患者是否有窒息的表現(xiàn)。在患者開始進(jìn)食和說話時(shí)觀察是否有嗆咳和發(fā)聲嘶啞，及時(shí)發(fā)現(xiàn)因手術(shù)損傷喉返神經(jīng)、喉上神經(jīng)而引起的并發(fā)癥[5]。本組81例患者均未出現(xiàn)窒息現(xiàn)象；8例患者頸部切口有少量滲血(出血量<5 ml)，予以外科換藥；58例患者留置皮下引流管，均未發(fā)生引流不暢的情況，其中2例患者引流量>50 ml，遵醫(yī)囑加用氨甲苯酸和酚磺乙胺等止血藥后，引流量減少；2例患者剛開始說話時(shí)有聲音嘶啞的現(xiàn)象，1例觀察數(shù)小時(shí)后聲音好轉(zhuǎn)，1例直至轉(zhuǎn)科時(shí)未見明顯好轉(zhuǎn)。

2.4甲狀旁腺功能的觀察

2.4.1移植部位的護(hù)理移植部位甲狀旁腺的成活是其功能恢復(fù)的關(guān)鍵，移植側(cè)前臂要避免受壓，除不能在該側(cè)測量無創(chuàng)血壓外，還應(yīng)盡量減少不必要的動(dòng)靜脈穿刺，以避免發(fā)生移植側(cè)手臂的血液供應(yīng)不足。密切觀察移植側(cè)手臂有無腫脹、出血等情況，詢問患者是否有不適。本組1例患者主訴移植側(cè)前臂腫脹不適，經(jīng)外科醫(yī)生檢查后發(fā)現(xiàn)是因表皮縫合過緊，予重新縫合后，患者主訴腫脹消失。

2.4.2鈣離子濃度的監(jiān)測甲狀旁腺的切除會導(dǎo)致患者發(fā)生低血鈣[6-7]，表現(xiàn)為口唇發(fā)麻、手足抽搐，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)喉、支氣管痙攣，甚至窒息，而移植的甲狀旁腺恢復(fù)功能又需要一定的時(shí)間。因此維持鈣離子濃度在正常水平非常有必要，一般建議其濃度維持在1.00 mmol/L以上[8]，低于此濃度水平遵醫(yī)囑行靜脈補(bǔ)鈣，采用10%葡萄糖酸鈣30 ml+等滲鹽水20 ml微泵注入。本組69例患者鈣離子濃度<1.00 mmol/L,予以10%葡萄糖酸鈣靜脈補(bǔ)充后鈣離子濃度維持在1.00 mmol/L以上。

2.5疼痛護(hù)理疼痛作為患者不舒適的主觀感受，直接影響疾病的預(yù)后。終末期腎病透析患者術(shù)前大多存在骨痛現(xiàn)象，因長期的鈣磷代謝異常，骨骼中沉積的鈣游離進(jìn)血液導(dǎo)致骨質(zhì)疏松和骨骼疼痛；而術(shù)后手術(shù)切口及移植側(cè)手臂的疼痛在術(shù)后第1個(gè)24 h表現(xiàn)尤為明顯。醫(yī)護(hù)人員告訴患者確實(shí)相信其疼痛的存在，因個(gè)體疼痛閾值的不同每例患者對疼痛的耐受能力亦不同，告知患者自主評估疼痛程度的方法，對于疼痛數(shù)字評分(NRS)>4分的患者及時(shí)給予止痛治療。本組12例患者術(shù)后VAS評分>4分，醫(yī)囑予鹽酸曲馬多肌內(nèi)注射，其中2例患者肌內(nèi)注射鹽酸曲馬多后疼痛未緩解，再予嗎啡肌內(nèi)注射后疼痛緩解。

2.6心理疏導(dǎo)與注重隱私保護(hù)患者入住ICU后由于家屬不能陪護(hù)身邊時(shí)常會感覺孤獨(dú)與寂寞，加之長期疾病和手術(shù)的影響，患者在心理上更具依賴性。護(hù)士給予適度的鼓勵(lì)和支持，使其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，同時(shí)告知患者空間和時(shí)間，詳細(xì)向患者解釋家屬不能陪護(hù)的最主要原因是控制感染，取得患者的理解和信任。在患者有生活上的需要時(shí)及時(shí)給予幫助，并與家屬做好電話聯(lián)系。少數(shù)患者因?yàn)殚L期鈣的異常分布導(dǎo)致面部或形體的畸形，護(hù)理中不應(yīng)在患者面前表現(xiàn)出驚訝等負(fù)性情感，注意適當(dāng)?shù)碾[私保護(hù)。患者術(shù)后麻醉清醒時(shí)，ICU護(hù)理人員及時(shí)告知患者所處的空間與時(shí)間。本組81例患者未有明顯的恐懼與孤獨(dú)的表現(xiàn)；1例患者因面部畸形，不愿與醫(yī)護(hù)人員交流，護(hù)士主動(dòng)詢問其生理及生活需求，保護(hù)其隱私，詳細(xì)交接注意事項(xiàng)，患者出科時(shí)對護(hù)理人員的工作給予充分肯定。

3小結(jié)

終末期腎病透析患者行PTX加前臂移植術(shù)后第1個(gè)24 h的危重期護(hù)理至關(guān)重要。護(hù)理上密切觀察病情變化，做好循環(huán)系統(tǒng)的監(jiān)測與護(hù)理，在病情允許情況下盡早拔除氣管插管，加強(qiáng)手術(shù)切口及手術(shù)并發(fā)癥的觀察，監(jiān)測鈣離子濃度，做好移植部位護(hù)理、疼痛護(hù)理及心理護(hù)理，使患者平穩(wěn)度過術(shù)后危重期。

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中圖分類號：R473.6

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B

文章編號：1671-9875(2015)09-0849-03

收稿日期：2015-05-22

作者簡介：翁峰霞(1983-)，女，碩士，主管護(hù)師.