全胸腔鏡下肺癌根治術(shù)后11例乳糜胸的觀察及護理

邵榮雅，黃小玲，黃麗華

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，浙江杭州310003)

摘要：總結(jié)11例肺癌患者手術(shù)后出現(xiàn)乳糜胸的護理。全胸腔鏡下肺癌根治術(shù)后7 d內(nèi)，密切觀察病情，及時發(fā)現(xiàn)并確認乳糜胸；一旦發(fā)生乳糜胸后立即給予禁食，全腸道外營養(yǎng)支持及注射生長抑素，保持胸腔引流管通暢，加強呼吸道管理。11例患者經(jīng)治療及護理后，1例患者保守治療效果不滿意行胸導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)，10例保守治療有效，均痊愈出院。

關(guān)鍵詞：肺癌；根治術(shù)；乳糜胸；觀察；護理doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2015.09.015

電視胸腔鏡下(video-assisted thoracic surgery，VATS)肺癌根治術(shù)后乳糜胸盡管比較少見，但被認為是胸外科手術(shù)的一個潛在并發(fā)癥，發(fā)生率及發(fā)生程度常與淋巴結(jié)清掃數(shù)量及范圍呈正相關(guān)，其發(fā)生率約為0.1%～1.5%，通常是由于術(shù)中損傷胸導(dǎo)管所致[1]。由于乳糜液中含有大量的蛋白、脂肪、淋巴細胞及抗體等物質(zhì)，嚴重的乳糜胸可以導(dǎo)致患者代謝及免疫狀態(tài)紊亂，延長住院日，增加患者經(jīng)濟負擔(dān)，且有再次手術(shù)的可能，甚至造成死亡。2013年11月至2014年10月本院行全胸腔鏡下肺癌根治術(shù)582例，術(shù)后出現(xiàn)乳糜胸患者11例，現(xiàn)將乳糜胸的觀察與護理報告如下。

1臨床資料

本組11例，男7例，女4例；年齡25～68歲；術(shù)后病理報告腺癌6例、鱗狀細胞癌4例、轉(zhuǎn)移癌1例。乳糜胸發(fā)生于術(shù)后第3～4天，胸腔引流管引流非血性液體>500 ml/d，呈淡黃色或乳白色，持續(xù)時間約1～3周，其中1例患者引流液>1 000 ml/d持續(xù)1周，行胸導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)。采取控制飲食或禁食，禁食期間給予完全胃腸道外靜脈營養(yǎng)(total parenteral nurition，TPN)，部分患者皮下注射或微量泵24 h持續(xù)靜脈注射生長抑素。保持胸腔引流管通暢，鼓勵患者行有效深呼吸和有效咳嗽，加強胸部物理治療。11例患者痊愈出院，平均住院時間15～30 d，1例患者在禁食后出現(xiàn)低血鉀，均無肺不張、肺部感染等相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。出院后1月復(fù)查胸片或胸腔超聲影像均提示肺復(fù)張良好，無肺部感染，有少量胸腔積液情況。

2護理

2.1乳糜胸的觀察乳糜胸常發(fā)生于術(shù)后2～5 d,少數(shù)病例可在術(shù)后1周以上才出現(xiàn)癥狀，患者常出現(xiàn)胸悶、氣急、心悸等心肺受壓癥狀，如乳糜液漏出速度較快又不能有效引流，易在較短時間內(nèi)患側(cè)胸部具有不適及沉重感，嚴重者可發(fā)生呼吸困難及休克征象[1]。隨著手術(shù)后飲食的恢復(fù)，引流液逐漸增多，每日可>500 ml，胸腔引流管水柱波動范圍大。在顏色方面，一般乳糜胸引流液應(yīng)為乳白色，由于肺癌術(shù)后胸腔滲血或術(shù)中積血，胸管引流液可由暗紅色到淡紅色，逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)槿榘咨Ｐg(shù)后7 d內(nèi)密切觀察患者有無胸悶、氣促等癥狀及胸腔引流液的量、顏色、性狀等，當(dāng)胸腔引流液持續(xù)增多(24 h≥500 ml)或減少后又增多呈淡紅色或黃色與活動性出血不符時，及時與醫(yī)生取得聯(lián)系?？蓱?yīng)用口服蘇丹橄欖油50 ml引流液呈紅染來診斷為是否為乳糜胸[2]。本組11例患者于術(shù)后3～4 d出現(xiàn)胸悶、氣促、呼吸困難、心悸、脈搏細弱等癥狀，觀察胸腔引流液增多，呈淡紅色或淡黃色，與活動性胸腔出血不符，護士及時向醫(yī)生匯報，經(jīng)檢查確診為乳糜胸。

2.2乳糜胸的處理

2.2.1飲食控制Cho等[3]研究發(fā)現(xiàn)，飲食控制是目前治療乳糜胸最有效的保守治療方法之一，飲食治療的成功率是50.7%。禁食作為乳糜胸患者飲食控制的重要方法，可直接阻斷腸道吸收乳糜顆粒的來源，間接減少腸道對乳糜顆粒的吸收，從而達到減少乳糜液生成量，促進破裂口愈合的目的。楊迅等[4]人的報告中所有病例診斷明確后均行禁食，禁食時間2～10 d，當(dāng)引流量<50 ml/d后開始行試驗性進食，未發(fā)現(xiàn)乳糜液引流后改為正常飲食，在嘗試進食后無明顯乳糜引出且復(fù)查胸片未見明顯積液時予以拔除胸管。也有報道指出當(dāng)引流的乳糜液<400 ml/d時應(yīng)采用中鏈甘油三酯(medium-chain triglyceride diet，MCT)飲食，即低脂飲食，并增加蛋白質(zhì)攝入，這樣一方面利于患者營養(yǎng)補充，另一方面MCT較長鏈甘油三酯易溶于水和液體，運輸時不需要經(jīng)過腸道淋巴管而直接經(jīng)門靜脈運入肝臟，使胸導(dǎo)管處于靜息狀態(tài)，有利于破漏處愈合[3]。Bryant等[5]回顧分析的41例肺癌術(shù)后乳糜胸患者中均被給予MCT飲食和皮下注射生長抑素，如果胸腔引流量每天持續(xù)<450 ml，認為可以拔管，繼續(xù)服用MCT，2周后復(fù)查均痊愈。本組11例患者均采取禁食，配合TPN，同時靜脈輸注血漿、全血、白蛋白等；9例患者分別在禁食5～7 d后引流液呈減少趨勢，波動在150～300 ml/d，當(dāng)胸腔引流液<400 ml時采用低脂肪飲食，適當(dāng)增加蛋白質(zhì)攝入，1周后引流液<100 ml/d改為普食并拔除引流管；1例患者禁食4 d后引流量波動在500～800 ml/d，即給予皮下注射生長抑素1次/8 h，5 d后引流液呈減少趨勢，開始予以無脂飲食，2周左右引流量<100 ml/d，且復(fù)查胸片無異常后改為普食并拔除胸腔引流管；1例患者平均引流量>1 000 ml/d，采取上述方法持續(xù)2周無明顯好轉(zhuǎn)趨勢，即在全麻下行胸導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)，為了便于術(shù)中尋覓胸導(dǎo)管瘺口,在術(shù)前4 h給予高脂飲食(牛奶500 ml和100～200 g動物油),手術(shù)2 d后患者胸腔引流液<50 ml，呈淡黃色，胸片提示胸腔無積氣、積液拔除引流管，痊愈出院。

2.2.2TPN護理禁食和引流是減少乳糜液產(chǎn)生和減輕患者癥狀的有效措施，也是治療乳糜胸的常規(guī)手段，但是引流液中含有大量營養(yǎng)物質(zhì)且術(shù)后的應(yīng)激狀態(tài)使患者處于高代謝狀態(tài)，給予患者充足的營養(yǎng)支持非常重要。為保證患者足夠的營養(yǎng)與能量，給予TPN或靜脈輸注血漿、全血、白蛋白等，同時TPN還可以減少胃腸道消化液的分泌，減少乳糜液的產(chǎn)生，促進患者早日康復(fù)[6]。由于輸入的液體滲透壓較高，對血管刺激性大，故選用中心靜脈輸液以防止液體外滲引起局部組織壞死,防止靜脈炎的發(fā)生。靜脈高營養(yǎng)液配置時嚴格無菌操作，放置時間不宜過長,要求在16～20 h內(nèi)輸完。本組11例患者在禁食期間均采用TPN治療，部分患者配合靜脈輸注白蛋白10～20 g/d以增強免疫力，1例因營養(yǎng)狀況較差給予血漿200 ml/d靜脈輸注，連續(xù)2 d；1例患者在禁食后出現(xiàn)低血鉀，給予靜脈補鉀后得到糾正；11例患者TPN中心靜脈置管期間無血流相關(guān)性感染發(fā)生。

2.2.3生長抑素治療護理使用生長抑素治療乳糜胸是保守治療中相對新的理念，對中等引流量乳糜胸比較有效，如引流量持續(xù)超過1 000 ml/d，仍需手術(shù)治療[7]。生長抑素通過對消化、吸收過程的抑制，使乳糜和淋巴液吸收減少，從而使流經(jīng)胸導(dǎo)管的乳糜液明顯減少，并降低胸導(dǎo)管內(nèi)壓力，為胸導(dǎo)管損傷的閉合提供了條件[7]。馬群風(fēng)等[8]在生長抑素治療肺癌術(shù)后乳糜胸報道中取得了較為滿意的治療效果，避免了再次手術(shù)的可能。在使用生長抑素時注意其半衰期，掌握用藥時間的合理性(持續(xù)微量泵靜脈注射或1次/8 h皮下注射)，同時需要單獨的靜脈通路給藥，以防發(fā)生靜脈配伍禁忌。密切觀察生長抑素的不良反應(yīng)，注意有無頭暈、惡心、眩暈、腹痛、腹瀉等不適癥狀，由于生長抑素可抑制高血糖素和胰島素分泌的作用，密切觀察血糖變化，特別對糖尿病的患者每3～4 h監(jiān)測1次血糖，保持血糖在正常參考值范圍。本組7例患者給予生長抑素6 mg加入等滲鹽水48 ml，以2 ml/h的速度24 h微量泵持續(xù)靜脈注射，在使用生長抑素期間均無不良反應(yīng)發(fā)生。

2.2.4保持胸腔引流管通暢一方面因患者大量乳糜液丟失, 機體丟失大量脂肪、電解質(zhì)和淋巴細胞,導(dǎo)致身體免疫力低下，易感染；另一方面乳糜液中含有大量的血漿、脂肪、淋巴細胞等是細菌良好的培養(yǎng)基，所以保持胸腔引流管的通暢，防止逆行性感染顯得尤為重要[9]。在麻醉復(fù)蘇后，協(xié)助患者采取半坐臥位，手術(shù)后次日鼓勵患者下床活動，使胸腔積液利于引流，促進肺復(fù)張；定期以離心方向擠捏胸腔引流管，防止血凝塊堵塞引流管；每天更換胸腔閉式引流瓶防止逆行感染，定期觀察胸腔引流管水柱波動范圍、引流量及性狀。本組11例通過觀察護理均無引流不暢情況發(fā)生。

2.2.5呼吸道管理本組11例乳糜胸患者手術(shù)后均給予持續(xù)鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量2～3 L/min，術(shù)后鼓勵患者每2～4 h行有效深呼吸和有效咳嗽，霧化吸入2次/d，配合胸部物理療法、頸前部按壓等綜合措施，同時加強疼痛管理，使胸腔內(nèi)積氣、積液盡早排出，促進肺復(fù)張。本組患者均未發(fā)生肺部感染、肺不張等并發(fā)癥。

3小結(jié)

肺癌根治術(shù)后并發(fā)乳糜胸是外科少見但嚴重的并發(fā)癥。護理上密切觀察胸腔引流液的量、性狀及顏色，早期發(fā)現(xiàn)并確診乳糜胸。一旦發(fā)生乳糜胸及時給予飲食控制及飲食治療，同時重視營養(yǎng)支持、生長抑素的使用、胸腔閉式引流護理、用藥護理以及呼吸道的管理，促進患者康復(fù)。

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中圖分類號：R473.6

文獻標(biāo)識碼：B

文章編號：1671-9875(2015)09-0845-03

通信作者：黃麗華，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院

收稿日期：2015-04-15

作者簡介：邵榮雅(1964-)，女，本科，副主任護師，科護士長.