商施錁，周小莉，張 瑩，邵 勤

（1.重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院中西醫(yī)結合科 400016；2.重慶市中醫(yī)院風濕病科 400021）

膝骨性關節(jié)炎（knee－osteoarthritis，KOA）是中老年人的常見病和多發(fā)病，是引起膝關節(jié)疼痛甚至病殘的常見原因，嚴重影響患者的生活質量和自理能力［1］。早期KOA缺乏特異性的臨床癥狀和體征，而影像學改變延后于KOA癥狀出現(xiàn)，故目前骨關節(jié)炎的早期診斷頗為困難。近年來研究發(fā)現(xiàn)一些特異的、敏感的生物標記物如血清中軟骨寡聚基質蛋白（cartilage oligomeric matrix protein，COMP）和蛋白聚糖可能成為早期診斷KOA病變的血清學“金指標”［2－3］。本研究擬檢測KOA患者血清中COMP和蛋白聚糖水平，分析它們與患者年齡、體質量指數(shù)（BMI）、病程、WOMAC評分及X線K－L分級的相關性，探討COMP和蛋白聚糖在KOA診斷中的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 100例KOA患者（KOA組）均為重慶市中醫(yī)院2012年4月至2013年12月住院或門診診治患者，其中男36例，女64例，年齡55～75歲，平均（62.07±5.20）歲，病程最短3個月，最長12年，平均（3.1±1.5）年。對照組為該院門診體檢的健康志愿者30例，其中男10例，女20例。所有入選患者及健康志愿者均通過該院倫理委員會批準并簽署知情同意書。兩組性別、年齡、BMI比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。納入標準：（1）年齡55～75歲；（2）符合2010年中華醫(yī)學會風濕病學分會頒發(fā)的《骨關節(jié)炎診斷及治療指南》［4］中KOA的分類標準；（3）近4周未使用糖皮質激素及近2周內未用其他藥物及方法治療者；（4）簽署知情同意書。排除標準：（1）不符合KOA分類標準者；（2）并發(fā)癥影響到關節(jié)者，如類風濕關節(jié)炎、銀屑病、代謝性骨病、急性創(chuàng)傷等；（3）過敏體質及多種藥物過敏者；（4）合并心血管、腦血管、肝、腎、造血系統(tǒng)、內分泌系統(tǒng)等嚴重原發(fā)性疾病及精神病患者。

表1 兩組基線資料比較

1.2 方法

1.2.1 WOMAC評分 WOMAC評分［5］記錄治療前后關節(jié)痛，包括自我評價靜息痛、下蹲痛、活動痛和被動活動痛，按10 cm標尺積分，無痛為0分，最痛為10分，總指數(shù)積分用24個組成項目的積分總數(shù)來表示，WOMAC指數(shù)越高表示KOA越嚴重。根據(jù)總積分，按下列標準評估KOA的輕重程度：＜80分，輕度；80～120分，中度；＞120分，重度。

1.2.2 放射學指標K－L分級［6］根據(jù)膝關節(jié)X線片中關節(jié)間隙、骨贅、骨硬化損害等分為5個級別：0級正常；1級可出現(xiàn)唇樣骨贅；2級明顯骨贅，可出現(xiàn)關節(jié)間隙變窄；3級中度多發(fā)骨贅，關節(jié)間隙明顯變窄，有些骨質硬化，可有骨質磨損；4級巨大骨贅，關節(jié)間隙顯著變窄，骨質嚴重硬化，明顯骨質磨損。其中，0級正常，4級關節(jié)破壞最嚴重。

1.2.3 COMP和蛋白聚糖檢測 所有入選患者及健康志愿者在清晨空腹靜息狀態(tài)下采集靜脈血液標本5mL。所有標本在1h內離心后取上清液－80℃冰箱保存，統(tǒng)一檢測。采用ELISA方法，檢測試劑采用美國R＆D公司人COMP和蛋白聚糖試劑盒，所有操作參照試劑使用說明書，BIO－TEK公司ELx800酶標儀檢測標本的指標濃度，根據(jù)標準品濃度與相對應光密度（OD值）確定的標準曲線計算。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以±s表示，成組設計的多樣本均數(shù)比較采用單因素方差分析，組內兩兩比較采用SNK－t檢驗，相關性研究采用直線回歸分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組血清COMP和蛋白聚糖比較 KOA組患者血清中COMP和蛋白聚糖較對照組明顯升高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組血清中COMP和蛋白聚糖比較（±s，μg/mL）

表2 兩組血清中COMP和蛋白聚糖比較（±s，μg/mL）

a：P＜0.05，與健康對照組比較。

組別 n COMP 30 4.22±0.65 3.65±0.45 KOA組 100 6.92±0.54a 6.02±0.68蛋白聚糖對照組a

2.2 不同X線 K－L分級 KOA患者 WOMAC評分、血清COMP和蛋白聚糖比較 隨著X線分級增加，WOMAC評分、血清COMP和蛋白聚糖水平逐漸升高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。但是，在重度（3、4級）X線改變患者中，WOMAC評分、血清COMP和蛋白聚糖升高不明顯，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 不同X線K－L分級KOA患者血清COMP和蛋白聚糖比較（±s）

表3 不同X線K－L分級KOA患者血清COMP和蛋白聚糖比較（±s）

a：P＜0.05，b：P＜0.01，與0級比較；c：P＜0.05，d：P＜0.01，與1級比較。

X線分級 n WOMAC評分（分）COMP（μg/mL）蛋白聚糖（μg/mL）0級9 70.77±8.05 6.27±0.50 5.15±0.83 1級 21 76.14±8.50a 6.57±0.47 5.63±0.49a 2級 32 81.96±5.00bc 7.11±0.46bd 6.19±0.56bc 3級 28 83.03±7.09bd 7.15±0.51bd 6.23±0.57bd 4級 10 84.10±7.97bd 7.07±0.63bc 6.35±0.40bd

2.3 COMP和蛋白聚糖與患者有關因素相關性分析 KOA患者血清中COMP和蛋白聚糖水平與患者年齡、BMI、WOMAC評分、K－L分級呈正相關（P＜0.05），但均與患者病程無直線相關性（P＞0.05），見表4。

表4 COMP和蛋白聚糖與患者有關因素的相關性

3 討 論

KOA作為臨床上常見的、多發(fā)的關節(jié)退行性疾病，傳統(tǒng)上多采用X線片來診斷，但敏感度較差，當患者關節(jié)出現(xiàn)X線改變時，關節(jié)的正常功能已經(jīng)發(fā)生嚴重的、不可逆的影響［7］。核磁共振掃描在三維成像、軟組織顯影等方面具有優(yōu)勢，但是費用昂貴，早期病變也很難發(fā)現(xiàn)［8］。而對KOA病情進展評估，傳統(tǒng)的方法是通過測定炎癥因子如C反應蛋白、紅細胞沉降率來監(jiān)測疾病活動度，但這些炎癥因子卻不能反映出關節(jié)軟骨的破壞程度［9］。因此，能否發(fā)現(xiàn)有效的、廉價的檢測手段來診斷早期KOA和監(jiān)測病變的進展是目前急需解決的課題之一。

近年來，反應關節(jié)組織早期破壞的軟骨降解大分子物質及它們的片段受到廣泛關注，如基質金屬蛋白酶（MMPs）、COMP及蛋白聚糖等，他們表達上調與重新分布是KOA病程中關節(jié)軟骨退行性變早期階段的特征性改變［2－3，10］。目前認為KOA發(fā)生主要是細胞外基質的動態(tài)平衡破壞所致，即降解超過合成，而軟骨細胞外基質主要成分是膠原和蛋白聚糖。COMP主要由軟骨細胞和滑膜細胞分泌，參與調節(jié)纖維結構和維持膠原蛋白網(wǎng)的完整性；蛋白聚糖是一種復雜的蛋白多糖大分子，具有抵抗壓力和分散負荷的能力。在KOA病變過程中，軟骨合成代償性增加或退變軟骨降解增加均可以導致COMP和蛋白聚糖表達增加和重新分布［11－12］。本研究發(fā)現(xiàn)，KOA患者血清中COMP和蛋白聚糖明顯高于對照組。

血清中COMP和蛋白聚糖水平受運動、藥物、創(chuàng)傷、年齡、BMI等因素影響［13］。本研究對象均在靜息狀態(tài)下采集標本，避免了運動干擾。納入病例近4周未使用糖皮質激素及近2周內未用其他藥物及方法治療，并排除創(chuàng)傷病史，避免藥物、創(chuàng)傷等對檢測結果的影響。本研究結果顯示，KOA患者血清中蛋白聚糖和COMP升高水平與年齡、BMI成正相關，這與近年來多數(shù)研究發(fā)現(xiàn)年齡和肥胖是KOA患病的重要影響因素一致［14－15］。

本研究納入KOA患者COMP和蛋白聚糖升高水平與臨床WOMAC評分呈直線相關性，隨著X線K－L分級增加，血清COMP和蛋白聚糖水平逐漸升高。但是，在重度（3級、4級）X線改變患者，血清COMP和蛋白聚糖逐漸升高程度不明顯，這與既往文獻報道不一致［15－16］。可能與在KOA早中期，軟骨細胞合成代償性增加及軟骨降解、破壞逐漸增多，導致COMP和蛋白聚糖表達增加和重新分布；而在晚期，軟骨細胞失代償，病變以骨贅增生及軟骨下骨骨質破壞為主，骨血清COMP和蛋白聚糖逐漸升高程度反而下降，這提示動態(tài)觀察COMP和蛋白聚糖能夠作為KOA病情評估及病情進展的預測指標。

總之，KOA患者血清中COMP和蛋白聚糖水平明顯高于健康對照者，證實軟骨損傷的存在，它們升高的水平受年齡、BMI、臨床WOMAC評分、關節(jié)影像學改變影響，因此可作診斷早期KOA重要的輔助指標，并用于KOA病情評估及病情進展的預測。

本研究不足之處在于納入的樣本量及臨床資料有限，缺少長期隨訪研究，而人體代謝存在動態(tài)變化，相關因素如年齡、WOMAC評分、K－L分級變化相對穩(wěn)定。因此，大樣本量的前瞻性隨機對照試驗，多次動態(tài)測量COMP和蛋白聚糖水平，減少誤差及偏倚的影響是今后進一步研究的方向。

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