張兆國(guó)

心電圖對(duì)肥厚型心肌病的早期診斷價(jià)值

張兆國(guó)

肥厚型心肌病患者很少具有正常心電圖，國(guó)外學(xué)者報(bào)告僅8%～18%的病例心電圖正常，甚至可少至3%[1]。肥厚型心肌病的心電圖表現(xiàn)常與臨床病變的嚴(yán)重程度不平行，多數(shù)肥厚型心肌病患者就診時(shí)因發(fā)現(xiàn)心電圖有ST-T改變而臨床誤診為冠心病，因此，認(rèn)識(shí)和掌握肥厚型心肌病的心電圖特點(diǎn)，有助于早期識(shí)別肥厚型心肌病，避免誤診和漏診。

1 肥厚型心肌病概述

原發(fā)性心肌病是一組由于心臟部分腔室的結(jié)構(gòu)改變和心肌壁功能受損所導(dǎo)致的心臟功能進(jìn)行性障礙，發(fā)病原因不明，一般認(rèn)為與病毒感染、自身免疫、遺傳、藥物中毒和代謝異常等有關(guān)，不包括病因明確的或繼發(fā)于全身疾病的特異性心肌病。 原發(fā)性心肌病分為4型，即擴(kuò)張型、肥厚型、限制型、不定型，以擴(kuò)張型和肥厚型較為常見(jiàn)。多數(shù)原發(fā)性心肌病伴有心律失常、心衰、栓塞、感染性心內(nèi)膜炎及猝死等。

肥厚型心肌病可能與常染色體顯性遺傳有關(guān)，約1/3有明顯家庭史，心肌球蛋白重鏈及心肌鈣蛋白T基因突變是主要的致病因素。兒茶酚胺代謝異常、細(xì)胞內(nèi)鈣調(diào)節(jié)異常、高血壓、高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)等均可作為發(fā)病的促進(jìn)因素。心室肌肥厚是其特征性改變，尤其是室間隔不對(duì)稱性肥厚、心肌細(xì)胞異常肥大、排列方向紊亂以及收縮期二尖瓣向前移動(dòng)，肥厚的肌壁順應(yīng)性降低，致使心室充盈阻力增加，部分可引起心室流出道梗阻。超聲心動(dòng)圖是肥厚型心肌病最常用的診斷工具，心臟核磁檢查是確診心肌肥厚的金標(biāo)準(zhǔn)。

2 肥厚型心肌病心電圖異常及特點(diǎn)

肥厚型心肌病患者很少具有正常心電圖，大多數(shù)異常心電圖表現(xiàn)包括：ST段和T波異常、左室肥厚、異常Q波、心電軸左偏、異位搏動(dòng)和異位心律等。 肥厚型心肌病的心電圖表現(xiàn)常與臨床癥狀的嚴(yán)重程度不平行，但與心肌肥厚的程度密切相關(guān)。多數(shù)肥厚型心肌病患者就診時(shí)因發(fā)現(xiàn)心電圖有ST-T改變而臨床誤診為冠心病，按照急性冠脈綜合癥進(jìn)行治療，效果欠佳，掌握肥厚型心肌病心電圖異常特點(diǎn)有助于臨床鑒別診斷。

2.1 ST-T異常 肥厚型心肌病的心電圖ST段異常主要是胸導(dǎo)聯(lián)ST段下斜型或水平型壓低0.05～0.30 mV，占83.87%， ST段可壓低0.3～0.4 mV，多在胸前導(dǎo)聯(lián)明顯，臨床上常被診斷為冠心病，甚至心內(nèi)膜下心肌梗死，但臨床上并無(wú)冠心病致病危險(xiǎn)因素。其產(chǎn)生原因可能與異常肥厚心肌的復(fù)極方向改變?cè)斐苫蚓衷钚苑屎裥募〉男膬?nèi)膜下缺血有關(guān)。T波異常主要是胸導(dǎo)聯(lián)T波低平或?qū)ΨQ性倒置，以V3、V4、V5、V6導(dǎo)聯(lián)最明顯，占96.77%，倒置的深度呈現(xiàn)TV4≥TV5≥TV3的特點(diǎn)，心尖肥厚型的胸導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)巨大倒置T波而無(wú)動(dòng)態(tài)變化（圖1）。T波異常的原因多數(shù)認(rèn)為與心肌肥厚造成心肌細(xì)胞復(fù)極順序改變有關(guān)，在胸前導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)巨大倒置T波是心肌肥厚累及心尖部的特征性表現(xiàn)，T波倒置越深說(shuō)明前壁心尖肥厚越大，但T波改變不按照心肌供血范圍的節(jié)段性分布和出現(xiàn)對(duì)應(yīng)性改變，這個(gè)特點(diǎn)也有助于急性冠脈綜合征的鑒別診斷，在有缺血型ST段降低及/或“冠狀T波”的患者，除考慮冠狀動(dòng)脈病外，鑒別診斷應(yīng)包括肥厚型心肌病，尤其在年齡較輕的病例，心電圖表現(xiàn)常與臨床病變的嚴(yán)重程度不一致者。

2.2 R波異常 肥厚型心肌病患者的心電圖常出現(xiàn)左室高電壓，以胸前導(dǎo)聯(lián)R波升高為主，胸前導(dǎo)聯(lián)呈現(xiàn)RV4≥RV5≥RV3的規(guī)律變化；占90.32%，巨大R波出現(xiàn)的區(qū)域與巨大倒置T波的出現(xiàn)區(qū)域基本上一致，但增高的R波時(shí)限正常，多數(shù)小于0.12 ms。

圖1 肥厚型心肌病12導(dǎo)聯(lián)心電圖

2.3 Q波異常 肥厚型心肌病患者的心電圖出現(xiàn)異常Q波也比較常見(jiàn)，20%～50%的患者會(huì)出現(xiàn)下壁導(dǎo)聯(lián)（Ⅱ，Ⅲ，AVF）和胸前導(dǎo)聯(lián)（V2～V6），多數(shù)Q波深而窄，時(shí)限＜0.04 ms，而振幅在0.1～0.5 mV，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVL、aVF、V5、V6出現(xiàn)病理性Q波，其特點(diǎn)是深而窄、Q波和T波向量方向不一致，Q波出現(xiàn)可能與間隔肥厚及左右心室電位不平衡有關(guān)。肥厚型心肌病心電圖的異常Q波往往深而不寬，且同一導(dǎo)聯(lián)的T波常是直立的，呈現(xiàn)所謂的“Q波和T波向量方向不一致”，這個(gè)心電圖特點(diǎn)有助于肥厚型心肌病與心肌梗死的鑒別診斷。

2.4 其他 肥厚型心肌病患者心電圖可以出現(xiàn)電軸異常，常常是電軸左偏，與心臟逆鐘向轉(zhuǎn)位有關(guān)；出現(xiàn)P波異常常與左房增大有關(guān)，常常認(rèn)為與肥厚心肌導(dǎo)致左室舒張末壓升高和心房肥大有關(guān)；出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯者較少。

3 肥厚型心肌病與心律失常

肥厚型心肌病可以發(fā)生各種類型的心律失常，室性心律失常最常見(jiàn)，如頻繁室性期前收縮，非持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速等，出現(xiàn)非持續(xù)性室速，可作為猝死高危的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素[2]，應(yīng)建議安裝ICD；室上性心律失常以房性早搏和心房顫動(dòng)最常見(jiàn)。房室阻滯比較少見(jiàn)，但臨床上會(huì)出現(xiàn)暈厥。

3.1 室性心律失常 動(dòng)態(tài)心電圖研究發(fā)現(xiàn)19%～48%的肥厚型心肌病患者有無(wú)癥狀的短陣慢頻率室速，典型發(fā)作多見(jiàn)于睡眠時(shí)，室性心動(dòng)過(guò)速與室間隔厚度及受累心肌范圍有關(guān)。多數(shù)無(wú)癥狀患者的非持續(xù)性室速預(yù)后良好，伴意識(shí)障礙的非持續(xù)性室速患者預(yù)后較差。研究認(rèn)為持續(xù)性室速與猝死有密切相關(guān)，2003年 ACC/ESC關(guān)于肥厚型心肌病的專家共識(shí)里把非持續(xù)性室速列為猝死的主要危險(xiǎn)因素之一（圖2）。

3.2 室上性心律失常 動(dòng)態(tài)心電圖研究發(fā)現(xiàn)30%～50%的肥厚型心肌病患者有室上性心律失常，心房顫動(dòng)是最常見(jiàn)的持續(xù)性心律失常[3]。大部分短陣性房性心律失常并無(wú)癥狀，但陣發(fā)性心房顫動(dòng)可因心室率增快和心房收縮功能丟失而降低舒張期充盈壓、減少心輸出量，一部分病人可能因此導(dǎo)致臨床狀況急劇惡化，甚至出現(xiàn)暈厥或心力衰竭；持續(xù)性室上性心律失?？蓪?dǎo)致體循環(huán)栓塞和每搏輸出量下降，出現(xiàn)暈厥。研究發(fā)現(xiàn)室上性心律失常的發(fā)生與左心房直徑有關(guān)，而與左心室流出道壓差的嚴(yán)重度無(wú)關(guān)。心房顫動(dòng)與左心室肥厚程度有關(guān)，最常見(jiàn)于左室流出道梗阻患者。心房顫動(dòng)也常見(jiàn)于左心房擴(kuò)大的病人，特別是左房直徑＞45 mm。永久性房顫提示預(yù)后不佳。

4 典型病例分析

患者男，57歲，臨床診斷肥厚型心肌病10年，室間隔厚度15～24 mm，以心尖部肥厚為主。長(zhǎng)期服用倍他樂(lè)克200 mg/日治療，多次動(dòng)態(tài)心電圖檢查發(fā)現(xiàn)每日有3～5陣非持續(xù)性室速及數(shù)百個(gè)室性早搏。2012年6月在工作時(shí)發(fā)生暈厥一次，后植入ICD，并加用胺碘酮200 mg/日長(zhǎng)期口服，未再發(fā)生暈厥。圖2為患者的常規(guī)心電圖，胸前導(dǎo)聯(lián)冠狀T波倒置的深度呈現(xiàn)TV4≥TV5≥TV3的特點(diǎn)，R波振幅呈現(xiàn)RV3≥RV4≥RV5的規(guī)律變化，QRS時(shí)限0.08 ms，圖3為患者動(dòng)態(tài)心電圖片段，白天出現(xiàn)陣發(fā)性非持續(xù)性室速1陣，頻率約為110次/min，可見(jiàn)室性期前收縮，提示有猝死高危風(fēng)險(xiǎn)。

圖2 肥厚型心肌病患者常規(guī)心電圖，胸前導(dǎo)聯(lián)T波倒置的深度呈現(xiàn)TV4≥TV5≥TV3的特點(diǎn)

圖3 肥厚型心肌病患者動(dòng)態(tài)心電圖，出現(xiàn)非持續(xù)性室速1陣，頻率約為110 次/分，可見(jiàn)室性早搏

5 啟示

臨床上對(duì)無(wú)高血壓病史，有胸悶、心悸等癥狀，心電圖顯示以胸導(dǎo)聯(lián)R波振幅增高，尤其以V3～V5導(dǎo)聯(lián)R波增高為主，同時(shí)伴有ST段下移，T波對(duì)稱性倒置且短期內(nèi)沒(méi)有明顯變化者，應(yīng)高度考慮診斷肥厚型心肌病。由于該病心電圖改變?cè)缬谛呐K超聲的變化，且早期診斷的敏感性高于心臟超聲，可為肥厚型心肌病早期診斷提供重要線索，可以作為肥厚型心肌病篩查的重要工具。

[1]Ryan MP Cleland J.G.F French J.A.et al. The standard electrocardiogram as a screening test for hypertrophic? cardiomyopathy. Am J Cardiol 1995 76:689-694.

[2]陳愛(ài)華,童步高,卜麗萍,等. 90例肥厚型心肌病的臨床與預(yù)后探討. 臨床心血管病雜志,2000,16:223-224.

[3]馬文英,沈潞華,田文清,等. 心尖肥厚型心肌病的臨床診斷探討.中華內(nèi)科雜志,2000, 39:597-598.

R542.1

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2095-4220（2015）02-0120-02

2015-01-22）

（本文編輯：王曉明）

100097 北京,北京四季青醫(yī)院