趙玉忠，袁慎霞

（山東省茌平縣人民醫(yī)院①放射科，②兒科，山東 茌平 252100）

隨著廣譜抗生素、免疫抑制劑、抗腫瘤藥物的廣泛應用，以及器官移植的廣泛開展，肺真菌病亦成為繼耐藥細菌感染之后世界范圍的臨床診治難題。肺真菌病常因其癥狀、體征缺乏特異性，影像學表現(xiàn)亦復雜多樣，不易與普通炎癥、結核、腫瘤相鑒別，而導致誤診、誤治［1］。本文分析肺真菌病的CT特點，以期提高對該病的認識。

1 資料與方法

例1：男，50歲，間斷咯血4個月，加重 30 d，無胸悶、氣短，無胸痛，無發(fā)熱。查體：體溫37.0℃，呼吸21次/min，血壓130/90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。 精神可，呼吸平穩(wěn)。 雙肺聽診右肺呼吸音較左肺低，未聞及干濕啰音。心率74次/min，律規(guī)整，心音稍低鈍。2013-08-31胸部CT檢查：右上肺支氣管擴張，囊腔內(nèi)球狀高密度灶、上壁及左右壁游離，增強掃描病灶未見明顯強化（圖1），考慮曲霉菌球性肺炎；2013-10-20外院胸部CT：符合曲霉菌球性肺炎，建議治療后復查。由內(nèi)科抗真菌感染治療1個月余后，轉(zhuǎn)外科治療，在氣管插管全麻下行右肺上葉切除術，術后應用止痛、止血、祛痰等藥物治療。病理診斷：符合曲霉菌病，檢出肺門淋巴結14枚均呈碳末沉著及反應性增生。

例2：男，46歲，胃底部惡性腫瘤放療后4個月余，咳嗽、咳痰1個月余。1個月前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咳痰，痰中帶粉紅色絮狀物，無發(fā)熱、寒戰(zhàn)，無潮熱、盜汗。體溫36.5℃，心率76次/min，呼吸20次/min，血壓120/80 mmHg。僅行CT胸部平掃，CT檢查示雙肺腫塊和空洞，符合霉菌感染。予以痰培養(yǎng)：曲霉菌陽性，半乳甘露聚糖（GM）實驗陽性。生化全項：白蛋白（ALB）27.60 g/L、谷丙轉(zhuǎn)氨酶 37 IU/L、谷草轉(zhuǎn)氨酶 32 IU/L、總膽紅素 34.81μmol/L、間接膽紅素 9.81μmol/L、直接膽紅素25.0μmol/L、CH 4.34 mmol/L。

2 討論

隨著治療藥物、生命支持手段及介入醫(yī)學等學科的發(fā)展，肺部感染的致病原與耐藥性也在不斷變化。近年來肺真菌在世界范圍都有增加的趨勢，認為與廣譜抗生素、抗腫瘤藥物、腎上腺皮質(zhì)激素及免疫抑制劑等藥物使用的增多，血液、器官移植的廣泛開展及AIDS患者的增加等有關。

肺真菌感染，占深部真菌感染的首位［2］。真菌病常為機會性感染，發(fā)病與宿主的易感因素有關，生活習性，居住、工作環(huán)境也能產(chǎn)生一定的影響。其中，基礎性疾病的因素中，以慢性阻塞性肺疾病、肺結核、糖尿病多見。肺真菌病可由多種真菌致病，我國真菌病的致病菌相對比較穩(wěn)定，有文獻［3］報道肺曲菌病占37.9%，肺念珠菌病占34.2%，肺隱球菌病占15.6%，肺孢子菌病4.8%，肺毛菌病2.0%。而屈晶晶［2］等報道，我國內(nèi)地真菌感染的病原體以曲霉菌和隱球菌為主。本組2例均為曲霉菌感染，與文獻報道一致。真菌侵入肺組織后可引起一系列病理變化，主要為非特異性炎癥反應，也可出現(xiàn)過敏反應，稱為變應性支氣管肺霉菌病。這是由定植于氣管的曲霉絲作為抗原誘發(fā)炎性反應，導致氣道損傷，以往認為非常少見，但近年國內(nèi)報道多篇病例分析［4］。嚴重病理變化：凝固性壞死、細胞浸潤、膿腫形成。急性期：肺組織病理變化主要為炎性滲出、組織壞死和膿腫形成；慢性期：可形成肉芽腫，最后形成纖維化、鈣化而愈合。有時病變累及胸膜而引起膿胸或胸腔積液。

肺真菌病的臨床表現(xiàn)多為咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、發(fā)熱、呼吸困難等癥狀。與細菌性肺炎相比，肺真菌病患者咯血及胸腔積液的發(fā)生率相對較高。資料報道咯血常見于曲霉菌病，胸痛常見于隱球菌病，臨床有一定的鑒別意義［2］。本組例1也主要表現(xiàn)為咯血。咯血的主要原因在于曲霉菌在病灶內(nèi)不斷繁殖，導致炎性病變加重，也可能系曲菌絲通常容易侵犯血管壁，進而形成局部肺栓塞，導致咯血［5］。

肺真菌病影像學的表現(xiàn)關鍵在于患者的免疫狀況與霉菌的相互作用。影像表現(xiàn)具有多樣性，復雜多變。目前，國外多數(shù)學者就典型的影像學改變已經(jīng)達成共識，并將其分為腫塊結節(jié)型、肺炎型、曲霉球型、胸膜炎型、粟粒型［6］。本組例1為曲霉球型，肺曲霉菌球在肺部真菌病中常見，也是唯一有特征性表現(xiàn)的一種；由曲霉菌絲和纖維黏液混合而呈團塊，寄生在肺結核空洞、囊狀支氣管擴張、肺大泡、肺膿腫或肺囊腫內(nèi)，形成特征性曲霉菌球。影像學表現(xiàn)為在薄壁空洞或空腔內(nèi)的孤立球形灶，密度多均勻，邊緣光滑、銳利，大小不一，從數(shù)毫米到數(shù)厘米不等。曲霉菌球在空洞內(nèi)位置可隨體位的改變而變動，呈游離狀態(tài)（圖1），一般緊靠在空腔的低垂部位。菌球與空洞壁之間常有一新月形的氣體密度空隙，稱為“空氣半月征”，又稱“新月征”。其機制是病灶實變區(qū)與支氣管相通后，少量壞死物質(zhì)經(jīng)支氣管排出，并且有氣體進入形成。曲霉菌球呈軟組織密度，增強掃描不強化。本組例2為腫塊結節(jié)型，結節(jié)腫塊為肉芽腫性病變，小結節(jié)病灶可相互融合成密度均勻或不均勻的較大腫塊，其中不規(guī)則低密度區(qū)代表伴有液化壞死，腫塊內(nèi)壞死物排出后可形成空洞（圖2），空洞可為多發(fā)、內(nèi)壁光整，壁厚薄不一，可合并淋巴結腫大。腫塊邊緣可有淺分葉，周圍可見“暈征”?！皶炚鳌奔础皶炤喺鳌保冈诮Y節(jié)或腫塊周圍可見環(huán)繞的磨玻璃樣密度區(qū)域，其密度介于結節(jié)（腫塊）與正常組織間，形似暈輪，為周圍出血所致［7］。病變部位多見于上葉尖后段、下葉背段。袁建南等［8］報道，侵襲性肺曲霉菌病程中，“暈征”是其早期征象，持續(xù)時間短，“新月形空氣征”是其晚期征象；提示對高度懷疑為侵襲性肺曲霉菌的患者，胸部CT掃描應及早進行，理想的掃描時間應在侵襲性肺曲霉菌病發(fā)病后5 d以內(nèi)，否則延遲至1周后，“暈征”的出現(xiàn)率極低，很難進行早期診斷。肺炎癥型：支氣管壁明顯增厚呈“軌道征”，沿支氣管分布可見大小不等的小片狀影，邊緣模糊。本組例2兼有此表現(xiàn)。同一患者可見病變與胸膜粘連。不同菌種所致肺感染的CT表現(xiàn)各有一定的特點［9］：白色念珠菌感染主要表現(xiàn)為雙肺中下野小斑片狀影，濃淡不均，邊緣模糊；隱球菌感染主要表現(xiàn)為結節(jié)和腫塊為主，可多發(fā)或孤立，其中10%～15%可發(fā)生空洞，肺門淋巴結腫大和胸水少見為其特點。

肺部真菌感染需與肺癌、肺結核、肺炎等疾病相鑒別：①肺部真菌感染后致炎性肉芽腫形成，是肺炎性假瘤的常見原因之一［10］，也是肺實質(zhì)內(nèi)良性結節(jié)易誤診為周圍型肺癌的較常見疾病。單發(fā)性結節(jié)或腫塊型肺真菌病很難與肺癌相鑒別，但肺癌具有更多癌性病變征象［11］，如病灶邊緣分葉、毛刺及胸膜凹陷征，病灶內(nèi)可見小結節(jié)堆積、空泡和細支氣管征。CT增強掃描多數(shù)強化，隨訪中病灶可進行性增大，縱隔淋巴結腫大常見。多發(fā)腫塊及結節(jié)型肺真菌病需與肺結核相鑒別，后者可見衛(wèi)星灶及多發(fā)鈣化等［12］。②空洞或空腔形成的肺曲菌病需與結核性空洞和癌性空洞進行鑒別，典型的“洞中球征”，肺曲菌球的可能性大；結核性空洞多為近支氣管側形成空腔；癌性空洞的洞內(nèi)雖可見結節(jié)影，但空洞壁厚薄不均［13-14］。③肺炎型真菌病需與細菌性肺炎及間質(zhì)性肺炎鑒別，細菌性肺炎的臨床癥狀較為明顯，間質(zhì)性肺炎多表現(xiàn)為兩肺彌漫分布的網(wǎng)狀影或小片狀影［15］。

總之，對有特征性表現(xiàn)者的肺真菌病應及時作出診斷，但多數(shù)情況下，其影像學表現(xiàn)并不具有更多的特異性，此時應參考基礎病變及個體的易感因素。

圖1 例1 圖1a CT示囊腔內(nèi)球狀高密度灶，上壁及左右壁游離 圖1b 曲霉球在空洞內(nèi)位置可隨體位的改變而變動，呈游離狀態(tài) 圖2 例2 圖2a 腫塊和空洞，雙肺彌漫大小不等的空洞，洞壁光滑，厚薄不一 圖2b 支氣管肺炎表現(xiàn)，圖像上呈沿支氣管分布的大小不等的小片狀影，支氣管壁明顯增厚呈“軌道征”

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