趙江等

摘要：目的 回顧并分析國內(nèi)有關(guān)姑息照護文獻(xiàn)的相關(guān)情況。方法 在CBM中分別以"姑息護理/姑息照顧/姑息照護"為關(guān)鍵詞，對2005～2014年的文獻(xiàn)進(jìn)行檢索，并使用萬方、維普和中國期刊全文數(shù)字庫（CNKI）補充查找。最后對結(jié)果進(jìn)行分析。結(jié)果 在CBM中檢索到相關(guān)記錄152條，在萬方、維普、和CNKI中分別檢索到8條、153條和140條相關(guān)記錄，共檢索到文獻(xiàn)453篇。將所有文獻(xiàn)查閱統(tǒng)計后，除去重復(fù)的或一稿多投的251篇，無法查到原文的文獻(xiàn)23篇，最終符合條件的相關(guān)文獻(xiàn)共有179篇。結(jié)論 姑息照護正成為護理發(fā)展的新趨勢，但是，在其發(fā)展過程中也存在諸多問題，比如研究方法的不完善，適用對象的范圍狹窄，研究人群局限等等，這些都值得我們?nèi)ヌ接懞蜕钏肌?/p>

關(guān)鍵詞：姑息護理；姑息照顧；姑息照護；文獻(xiàn)分析

姑息照護（palliative care），又稱為姑息照顧和姑息護理，是臨床護理中的一種特殊護理方式，主要是對無法治愈的患者通過早期識別、積極評估、控制疼痛和治療其他痛苦癥狀，解決心理、社會和精神方面的問題，為其提供積極整體的護理，最大可能地提高患者及親人的生活質(zhì)量，使患者有意義、有尊嚴(yán)的度過余生，并能夠平靜地接受死亡[1，2]。隨著慢性疾病、癌癥患者的數(shù)量不斷增加，以及人口老齡化現(xiàn)狀的加劇[3-5]，姑息護理的研究面更廣，深度也更深。護理文獻(xiàn)是體現(xiàn)護理學(xué)科發(fā)展重要標(biāo)志之一。本文對近十年國內(nèi)關(guān)于姑息照護的文獻(xiàn)進(jìn)行了統(tǒng)計分析。

1資料與方法

1.1一般資料 利用中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（CBM）進(jìn)行初次檢索，在萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫和中國期刊全文數(shù)據(jù)庫（CNKI）進(jìn)行深入檢索，檢索時間為2005～2014年，在題名或主題詞字段狀態(tài)下，分別以"姑息護理/姑息照顧/姑息照護"為檢索式進(jìn)行檢索。網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)庫中無法查到全文的采用人工檢索方式補充。在CBM中檢索到相關(guān)記錄152條，在萬方、維普、和CNKI分別檢索到8條、153條和140條相關(guān)記錄，共檢索到文獻(xiàn)453篇，將所有文獻(xiàn)查閱統(tǒng)計后，除去其中重復(fù)的或一稿多投的以及無法查到原文的文獻(xiàn)，最終符合條件的相關(guān)文獻(xiàn)共有179篇。

1.2方法

1.2.1按研究方法分類 將納入的文獻(xiàn)按護理經(jīng)驗總結(jié)、實驗性研究、調(diào)查性研究、質(zhì)性研究、文獻(xiàn)綜述分類，查找原文，建立原始資料庫。其中護理經(jīng)驗總結(jié)是對姑息對象護理工作進(jìn)行回顧性的經(jīng)驗總結(jié)及分析；實驗性研究是以隨機對照試驗的方法探討不同姑息照護方法的效果或者對生命質(zhì)量等的影響；調(diào)查性研究是采用問卷調(diào)查等形式研究影響和促進(jìn)姑息照護發(fā)展的因素；質(zhì)性研究是研究者通過個人深度訪談來充分地收集資料進(jìn)行整體性的研究，文獻(xiàn)綜述是對姑息照護相關(guān)文獻(xiàn)的綜合評述。

1.2.2按姑息照護的應(yīng)用領(lǐng)域分類 去除綜述，余下的文獻(xiàn)按姑息照護的應(yīng)用領(lǐng)域分類，按非惡性疾病、惡性疾病、意外傷害死亡3種分類。非惡性疾病如糖尿病、慢性呼吸系統(tǒng)疾病、心腦血管病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病等；惡性疾病如晚期腫瘤、癌癥、艾滋病、慢性遷移性疾病等；意外傷害死亡是指因意外事故造成傷害嚴(yán)重至死亡的。

1.2.3按姑息照護的進(jìn)行場所分類 通過逐一閱讀檢索到的姑息照護文獻(xiàn)。在所有文獻(xiàn)中篩選出涉及治療與護理場所的文獻(xiàn)，按照醫(yī)院和社區(qū)家庭分為兩類。

1.3統(tǒng)計方法 運用SPSS軟件進(jìn)行描述性統(tǒng)計分析、構(gòu)成比分析。

2結(jié)果

2.1文獻(xiàn)數(shù)量 將每年文章數(shù)量與年度關(guān)系進(jìn)行線性回歸分析，決定系數(shù)為0.72，P=0.001，文獻(xiàn)發(fā)表數(shù)量與年度間存在線性關(guān)系，每年的文獻(xiàn)數(shù)量呈上升趨勢，其中2008年達(dá)到高峰（31篇）。

2.2文獻(xiàn)分類

2.2.1目前，關(guān)于姑息照護的文獻(xiàn)中，絕大多數(shù)都是護理經(jīng)驗總結(jié)，占文章總數(shù)的39.66%，涉及糖尿病、晚期癌癥等臨床多種常見疾病的姑息護理體會。但實驗驗性文章較少，僅占文獻(xiàn)總數(shù)的9.50%，見表1。

2.2.2近10年的文獻(xiàn)顯示，姑息照護的適用對象多關(guān)注惡性疾病患者，對非惡性疾病患者關(guān)注不多，見表2。

2.2.3通過閱讀所有文獻(xiàn)，把其中涉及治療護理場所的文獻(xiàn)單獨列出，按照醫(yī)院和社區(qū)進(jìn)行分類，見表3。

3討論

3.1姑息照護文獻(xiàn)數(shù)量總體呈上升趨勢 據(jù)統(tǒng)計，我國每年約有200萬的癌癥患者[5]，而且隨著人口老齡化的來臨，各種慢性疾病的肆虐，需要和應(yīng)該得到姑息照護的人數(shù)日益增多。在姑息照護的臨床實踐中，也涌現(xiàn)出各種各樣的問題，激發(fā)醫(yī)學(xué)界的探索和研究。姑息照護的發(fā)展和完善關(guān)系著護理的效果以及患者生命質(zhì)量的提高。歷年的文獻(xiàn)數(shù)量隨年代呈上升趨勢說明姑息照護已逐漸引起了護理工作者的重視。

3.2姑息照護的研究方法亟待提高 通過對國內(nèi)10年姑息照護文獻(xiàn)的分析，發(fā)現(xiàn)絕大部分文獻(xiàn)都是對姑息照護工作進(jìn)行回顧性的經(jīng)驗總結(jié)；實驗性文獻(xiàn)很少。2005年之前實驗性研究文獻(xiàn)為空白，2005年以后才陸續(xù)有實驗性研究文獻(xiàn)，這說明姑息照護的實驗性研究已經(jīng)引起了護理工作者的關(guān)注。護理科研的水平在進(jìn)步。但是，在科研設(shè)計中，也出現(xiàn)了很多問題，具體包括以下幾個方面：①樣本量缺乏代表性：樣本量較小，納入與排除標(biāo)準(zhǔn)不夠明確，樣本缺乏代表性，但近年來研究也表現(xiàn)為擴大化趨勢；②研究對象單一：研究對象主要為惡性腫瘤（多涉及化療患者）、癌因性疼痛、艾滋病等惡性疾病患者，忽略對突發(fā)事故及其他慢性疾病的研究；③研究工具欠敏感：研究工具往往采用SCL-90、FACT-G等普適量表，未根據(jù)特定的研究對象采取最敏感最具代表性的工具，且缺乏臨床實證性數(shù)據(jù)。特別是對于部分類實驗性研究，僅僅設(shè)置前后對照，使得研究結(jié)果欠卻說服力；④干預(yù)措施欠缺系統(tǒng)性和科學(xué)性：干預(yù)措施往往是根據(jù)經(jīng)驗總結(jié)所設(shè)置，而非在理論指導(dǎo)下所進(jìn)行，缺乏對姑息照護相關(guān)理論的構(gòu)建和應(yīng)用，可操作性不強，不夠具體化和系統(tǒng)性；⑤干預(yù)效果覆蓋面較?。簩τ诟深A(yù)效果，常關(guān)注短期干預(yù)效果，未調(diào)查其對長期預(yù)后及生命質(zhì)量的影響，無法估計干預(yù)措施的長期效果?？傮w來說，目前我國在此方面研究水平欠佳，與國外同類研究具有一定的差距，研究方法亟待提高。

3.3姑息照護的應(yīng)用領(lǐng)域范圍需要擴大 從表2中可以看出，目前，姑息照護的適用對象主要是惡性疾病患者，關(guān)于意外傷害死亡患者的姑息照護研究僅有一篇。在人們的傳統(tǒng)觀念里，姑息護理旨在提高終末期患者及其家屬生活質(zhì)量，主要適用于惡性腫瘤患者。但隨著慢性疾病的發(fā)病率和病死率日益增長，非惡性病姑息護理服務(wù)需求迫切[6-9]。非惡性疾疾病的姑息護理是一個比較嶄新的課題，英國和澳大利亞等國家對該問題已有較多的研究[10，11]，但國內(nèi)相關(guān)文獻(xiàn)相對較少。而且由于我國的醫(yī)療條件和醫(yī)療資源等限制，以及居民經(jīng)濟水平的不允許，傳統(tǒng)觀念的影響，很多人都難以接受姑息照護[12-17]。我國要逐步探索出適合自己的姑息發(fā)展模式。

3.4影響姑息照護發(fā)展的因素 盡管近年來護理人員認(rèn)識到了姑息照護的重要性，姑息照護取得了很大的發(fā)展，然而臨床護士采用的干預(yù)措施有限[18]，多采用心理護理，傾聽、尊重安慰鼓勵患者和其家屬；密切配合醫(yī)生有效鎮(zhèn)痛、控制癥狀等。但這些措施實施方法泛泛而談，由于多種因素影響，常常達(dá)不到預(yù)期效果。

3.4.1缺乏規(guī)范化的、可操作性的心理干預(yù)研究和疼痛評估方法 缺乏一種規(guī)范化的、可操作性的心理干預(yù)模式和疼痛評估方法，這是阻礙我國姑息照護深入發(fā)展的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。理想的心理干預(yù)模式應(yīng)包括采用科學(xué)的適用于臨床護理領(lǐng)域的心理狀態(tài)評估工具、可操作性強的心理干預(yù)措施和可靠的心理護理效果評價指標(biāo)。疼痛評估方法應(yīng)能及時、準(zhǔn)確的甄別出需要進(jìn)行重點干預(yù)的對象，明確患者疼痛的程度和影響因素，從而確保干預(yù)措施具有針對性，按需求制定。從國內(nèi)近十年的文獻(xiàn)分析看，這方面的研究還是個空白。17篇實驗性文獻(xiàn)一般局限在研究姑息照護對生存質(zhì)量的影響，且對生存質(zhì)量的評價沒有固定統(tǒng)一的評估標(biāo)準(zhǔn)，科研質(zhì)量不高。3篇質(zhì)性研究的研究內(nèi)容是醫(yī)護人員的態(tài)度或指示在姑息照護服務(wù)中的影響[19，20]。這啟示護理工作者要開始關(guān)注心理干預(yù)研究和疼痛評估方法，制定一套標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范化的姑息照護生存質(zhì)量評估方法。

3.4.2相關(guān)知識能力的缺乏 通過查閱檢索到的文獻(xiàn)，其中29篇調(diào)查性研究文獻(xiàn)[21-24]多是探討相關(guān)姑息照護人員對姑息照護這一護理模式的認(rèn)知情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)護士對這方面的知識存在不同程度的缺乏和誤解，這是由于我國在姑息照護的課程開設(shè)或者宣傳教育上的不足導(dǎo)致的，據(jù)相關(guān)文章顯示[25，26]，很多國外發(fā)達(dá)國家都有一完善的姑息護理教育和培訓(xùn)體系，我國這方面研究開展相對滯后。通過在pubmed中同主題檢索，共檢索到關(guān)于姑息照護的文獻(xiàn)42649篇。比我國的文獻(xiàn)數(shù)量多得多。由于受自身知識結(jié)構(gòu)和客觀條件的制約，國內(nèi)護士的科研能力大多較低。臨床護士缺乏科研設(shè)計的一些基本知識，對科研設(shè)計過程中的一些基本要點不能很好理解、掌握和運用。所以。在姑息照護的研究上落后于國外發(fā)達(dá)國家。

4結(jié)論

隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，醫(yī)療水平的不斷提高，原本無法挽救的生命都可通過醫(yī)療技術(shù)給予維持，人們的自主意識在逐漸增強、生命價值觀在不斷完善，姑息照護也得到了持續(xù)發(fā)展。然而其中仍然存在許多問題。我國的護理工作者應(yīng)加強自身學(xué)習(xí)，不斷提高自身知識結(jié)構(gòu)水平和科研能力，逐步探索出一套適合我國國情的科學(xué)的、可操作性的姑息模式。

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