覃智標 雷 華 黃瑞旭 畢革文 趙書曉

(廣西中醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院泌尿外科，南寧市 530023)

乳糜尿主要由絲蟲感染引起，因含有大量脂肪和蛋白質的淋巴液流入尿路而使得尿液外觀呈乳白色，脂肪和蛋白長期隨尿液丟失將導致嚴重營養(yǎng)不良，影響患者健康。使用硝酸銀沖洗腎盂等保守治療方式的整體治療效果欠佳［1］。腎蒂淋巴管結扎術是目前治療乳糜尿最有效的方式，已成為泌尿外科醫(yī)生的共識。我院從2009年1月至2014年6月共行10例經后腹膜腹腔鏡下腎蒂淋巴管結扎術，效果良好，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 10例患者中男7例，女3例，年齡32～67歲，平均46歲，病程10個月至16年，平均病程7年。所有患者均表現(xiàn)為反復排乳白色渾濁尿液，起病后均有不同程度的體重下降、消瘦、乏力，其中2例有乳糜血尿，1例曾因乳糜塊阻塞致急性尿潴留在門診導尿處理，2例出現(xiàn)腰痛腰脹等不適癥狀，1例曾在外院行硝酸銀腎盂灌洗治療，留尿標本行乳糜試驗結果均為陽性。囑患者脂肪餐后行膀胱鏡檢術，明確乳糜尿來自左側3例，右側6例，其中1例連續(xù)觀察30 min未見輸尿管口噴乳糜尿，分別在雙側輸尿管口置入輸尿管支架管至腎盂后可見右側輸尿管支架管引出乳白色液，證實乳糜尿來自右側，雙側1例。

1．2 手術方法 麻醉方式均采取全麻，健側臥位，行雙側手術者先完成一側后再擺對側臥位重新消毒鋪巾。采用經后腹膜入路，于腋中線髂脊上2橫指作一約2 cm長的橫切口。切開皮膚、皮下組織后用血管鉗交叉鈍性分離至腰背筋膜，切開腰背筋膜，手指伸入腹膜后間隙行鈍性分離，并將腹膜往腹側中線方向推移。手指退出后，置入用手套自制的帶導管的氣囊，視個體情況不同往氣囊充氣體600～1 000 mL，維持5 min。拔出氣囊，再伸入手指引導，在腋前線與髂前上棘內側一橫指交界處，腋后線肋緣下分別置入10 mm和5 mm的trocar。退出手指，在腋中線切口處放置直徑10 mm的trocar，置入Olympus 0°腹腔鏡。連接進氣管，CO2充氣，至壓力為1．33～1．60 kPa。用超聲刀分離Gerota筋膜及腰大肌周圍的腹膜外脂肪，充分顯露腎臟?？v行切開Gerota筋膜，上至膈肌腳，下達腎下極，按腎臟背側、腎上下極、腎腹側、腎門的先后順序將腎周脂肪囊充分剝離，如遇較粗淋巴管需用hemo-lock結扎后離斷，若見較細小的條索狀可疑淋巴管時也應仔細電凝、離斷，將腎周可能包含淋巴管的脂肪及疏松結締組織與腎臟完全離斷。在腎門處分離輸尿管及腎動脈、靜脈，將腎盂及輸尿管上段周圍淋巴管離斷，打開動脈血管鞘，分離血管周圍淋巴管并離斷，使整條動脈完全裸露，以同樣方法處理腎靜脈，最后分離出動靜脈之間的淋巴管并離斷。此時，腎臟、腎動靜脈、輸尿管上段呈完全游離狀態(tài)，無腎周脂肪及纖維結締組織相連，手術結束時無需將腎實質與腰大肌縫合。

2 結果

10例患者均一期完成手術，無中轉開放手術者，術中出血250～100 mL，術中術后均無1例需要輸血，手術時間80～140 min，平均96 min。10例患者術后當日乳糜尿均立即消失。術后臥床2～3 d，腹膜后引流管留置2～3 d，術后住院4～7 d，平均5 d。出院后門診繼續(xù)隨訪6～20個月，平均12個月，無1例出現(xiàn)乳糜尿復發(fā)，無淋巴囊腫、腎下垂等并發(fā)癥。所有患者營養(yǎng)狀況均較術前改善，體重增加，復查血白蛋白濃度較前明顯提高，乳糜尿試驗陰性。

3 討論

在我國，乳糜尿大多由班氏絲蟲感染所致。然而，絕大多數(shù)就診的患者血清中已找不到微絲蚴。因此，目前臨床上認為乳糜尿為絲蟲病的晚期并發(fā)癥。有學者通過腎盂灌注造影研究證實，淋巴液流體動力學的改變是乳糜尿形成的最主要原因［3，4］，絲蟲感染人體后寄生于腹膜后淋巴系統(tǒng)，機械性及炎癥性損傷使得淋巴管及瓣膜破裂，淋巴管曲張，淋巴液返流進入腎淋巴管，經腎乳頭附近破裂口流出與尿液混合形成乳糜尿。

乳糜尿的治療可分為保守治療與手術治療兩種方法。對于癥狀輕微的患者，可以采取保守療法，通過合理控制飲食，限制脂肪、蛋白的攝入量以及適當休息、減輕體力勞動等可使乳糜尿得到緩解。對于重度乳糜尿患者，用硝酸銀、硬化劑等行腎盂灌注治療的保守方法整體效果欠佳，極易復發(fā)，目前臨床已不常用［2］。手術則成為重度乳糜尿經保守治療無效者的唯一治療方式。

用于治療乳糜尿的手術方式主要分為淋巴管靜脈吻合術及腎蒂淋巴管結扎術兩種，前者主要是將髂外淋巴結與腹壁下靜脈吻合或將腹股溝淋巴結與大隱靜脈吻合，但該術式整體效果不滿意，復發(fā)率較高［5］，現(xiàn)已很少應用。而腎蒂淋巴管結扎術已成為目前治療乳糜尿的標準術式，效果確切。在一宗對78例嚴重乳糜尿患者行腎蒂淋巴管結扎術后1～15年的隨訪研究中證實，其有效率達高98%［6］。但傳統(tǒng)的開放術式創(chuàng)傷較大，手術視野小，對腹膜后腔及腎臟干擾明顯，且部分淋巴管細小，肉眼難以辨認，常因漏扎而導致術后復發(fā)。隨著醫(yī)療設備的改進和微創(chuàng)理念的深入人心，手術方式也發(fā)生了變化。自Chiu于1995年率先完成第1例腹腔鏡腎蒂淋巴管結扎術后，越來越多的研究表明，腹腔鏡腎蒂淋巴管結扎術具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、術后恢復快、住院時間短、近期效果滿意等優(yōu)點［7，8］。李沙丹等［9］、朱慶國等［10］分別對開放性腎蒂淋巴管結扎術與腹腔鏡腎蒂淋巴管結扎術進行對比研究，結果發(fā)現(xiàn)，兩組在手術時間、術中出血量、術后恢復時間及住院時間等方面，腹腔鏡手術明顯優(yōu)于傳統(tǒng)開放手術。

我們認為，較之開放手術，腹腔鏡手術的另一明顯優(yōu)勢在于，由于腹腔鏡的放大作用，使得腎周細小的淋巴管顯示更加清楚，術者能更徹底地對其進行結扎、離斷，從而避免因漏扎而導致復發(fā);同時，腹腔鏡對腎動靜脈、輸尿管等腎門結構的顯示也較開放手術清晰，使術者能更好地游離上述解剖結構，避免誤傷，極大地減少了手術風險。本組10例患者無1例損傷腎動靜脈、生殖血管及輸尿管等結構，手術安全。我們從2009年起開始對乳糜尿患者行腹腔鏡腎蒂淋巴管結扎術，至2014年6月共行10例該手術，隨訪6～20個月，無1例患者復發(fā)，效果滿意，且所有患者在手術結束當日乳糜尿立即消失。因此我們認為，若手術結束當日乳糜尿仍未消失，則可能為術中結扎不徹底或為對側乳糜尿所致，應進一步檢查以決定下一步治療。有學者指出，在腎蒂淋巴管結扎后應常規(guī)將腎實質與腰大肌縫合固定，以免發(fā)生腎下垂［8，10］，本組手術中無1例將腎實質與腰大肌縫合固定者，簡化了手術步驟。我們認為，術后腎實質與腹膜后周圍組織形成的瘢痕粘連足以固定腎臟，10例患者術后隨訪6～20個月，無1例發(fā)生腎下垂。

可見，經后腹膜入路腹腔鏡腎蒂淋巴管結扎術治療乳糜尿的手術方式安全可靠，對患者創(chuàng)傷小，術中出血少，術后恢復快，近期效果確切，值得臨床應用和推廣，可作為嚴重乳糜尿患者的治療標準及首選術式。

［1］ 鄢宏，李美才．膝關節(jié)炎關節(jié)鏡消理術的療效評價［J］．中國微創(chuàng)外科雜志，2005，5(5):362 －363．

［2］ 許振強，莊志明，莊乾元，等．后腹腔鏡腎蒂淋巴管結扎術治療乳糜尿［J］．華中科技大學學報(醫(yī)學版)，2011，40(3):351－353．

［3］ 王 忠，賴玉連．泛影葡胺腎盂灌注研究乳糜尿的發(fā)病機理及治療［J］．熱帶醫(yī)學雜志，2006，6(2):183 －184．

［4］ 謝 桐，凌桂明．乳糜尿發(fā)病的主要原理是淋巴系流力學的改變［J］．中華泌尿外科雜志，1984，5(5):257－259．

［5］ 李啟忠，丁德剛，任鳳鳴，等．不同手術方法治療乳糜尿的遠期療效對比觀察(附66例報告)［J］．臨床泌尿外科雜志，1996，12(3):140 －141．

［6］ Puinekar SV，Kelkar AR，Prem AR，et al．Surgical disconnection of lymphorenal communication for chuyluria:a 15-year experience［J］．Br J Urol，1997，80(6):858 －863．

［7］ 陸 偉，班德文，刁長會，等．后腹腔鏡腎蒂淋巴管結扎術治療乳糜尿20例臨床分析［J］．臨床泌尿外科雜志，2013，28(5):354 －355．

［8］ 朱 巍，楊登倫，任春凱，等．后腹腔鏡腎蒂淋巴管結扎術治療乳糜尿(附 19例報告)［J］．臨床醫(yī)學，2011，31(5):14－15．

［9］ 李沙丹，李黔生，靳風爍，等．開放手術與經后腹腔鏡腎蒂淋巴管結扎術治療乳糜尿的療效比較［J］．中華泌尿外科雜志，2006，27(2):111 －113．

［10］朱慶國，張 旭，馬 鑫，等．后腹腔鏡與開放手術行腎蒂淋巴管結扎治療乳糜尿［J］．中華泌尿外科雜志，2005，26(3):180 －183．