劉 赫

(北京市順義區(qū)空港醫(yī)院外科，北京市 101318)

尿潴留是指膀胱內(nèi)大量尿液不能自主排除是泌尿外科最常見(jiàn)的急癥，一般采用超聲診斷及導(dǎo)尿治療。通過(guò)比較超聲測(cè)量尿潴留患者膀胱尿量的情況，初步評(píng)估超聲測(cè)量尿潴留患者膀胱尿量的準(zhǔn)確性及采用導(dǎo)尿的方法治療尿潴留的體會(huì)，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選取2010年7月至2014年10月就診于北京市順義區(qū)空港醫(yī)院外科門(mén)診及外科急診的尿潴留患者，均無(wú)外傷史，均需急診導(dǎo)尿治療。選取的40例患者中，男 39例，女 1例，年齡 62～87歲，平均74．05歲，大部分為單純前列腺增生患者，排除標(biāo)準(zhǔn):泌尿系結(jié)核腫瘤、膀胱憩室、輸尿管擴(kuò)張腎盂積水等疾病或?qū)蚴』颊摺?/p>

1．2 方法 尿潴留患者導(dǎo)尿前均先行泌尿系超聲檢查，超聲均采用日本阿洛卡α10多普勒彩色超聲，檢查時(shí)患者平臥位，行常規(guī)無(wú)創(chuàng)檢查，測(cè)量膀胱上下徑、左右徑及前后徑，并根據(jù)膀胱尿量計(jì)算公式:0．5×上下徑×左右徑×前后徑，計(jì)算尿潴留患者膀胱尿量情況。每位患者完成超聲檢查后均用F12-F16導(dǎo)尿包行常規(guī)導(dǎo)尿［1］，選擇合適尿管防止尿道水腫［2］。40例中除2例二次更換尿管型號(hào)后導(dǎo)尿成功，其他患者均一次導(dǎo)尿成功，患者一次導(dǎo)出尿液不超過(guò)300 mL并分次進(jìn)行。統(tǒng)計(jì)尿袋中導(dǎo)出的總尿量，比較每位患者采用兩種方法計(jì)算尿量的一致性。

1．3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 13．0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

40例尿潴留患者中超聲測(cè)量尿量平均為(307±33)mL，實(shí)際導(dǎo)尿尿量為(311±28)mL。每位患者完全導(dǎo)尿的時(shí)間從10 min到1 h不等，導(dǎo)尿均成功且治療后均無(wú)明顯不適。兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1．685，P＞0．05)。由于導(dǎo)尿量即為膀胱實(shí)際尿量，可認(rèn)為超聲測(cè)量尿潴留患者膀胱尿量與實(shí)際尿量相符。40位尿潴留患者均采用導(dǎo)尿的方法治療尿潴留這一急癥。由此可見(jiàn)，超聲可準(zhǔn)確測(cè)量膀胱尿量且無(wú)痛安全性高，可適用于膀胱尿潴留患者的診斷;留置導(dǎo)尿的方法可簡(jiǎn)單有效地治療尿潴留。

3 討論

3．1 病因 膀胱是儲(chǔ)存尿液的肌性囊狀器官，其大小、形狀、位置和壁的厚度隨尿液的充盈程度而異。一般正常成年人的膀胱容量為350～500 mL，超過(guò)500 mL時(shí)因膀胱張力過(guò)大而產(chǎn)生疼痛。膀胱最大容量為800 mL，新生兒膀胱容量約為成人的1/10，女性的容量小于男性，老年人因膀胱肌張力低而容量增大。盡管如此，尿潴留仍以老年人多見(jiàn)，當(dāng)排尿功能出現(xiàn)異常時(shí)，以致余尿過(guò)多，甚至完全無(wú)法排尿，則為尿潴留。尿潴留常見(jiàn)病因包括:①機(jī)械性梗阻病變是最多見(jiàn)的，其中包括良性前列腺增生和前列腺腫瘤及膀胱頸攣縮、膀胱頸腫瘤，還有先天性尿道畸形、尿道損傷、狹窄和尿道結(jié)石。此外，盆腔腫瘤、處女膜閉鎖的陰道積血、妊娠的子宮等均可引起，但在臨床上不多見(jiàn)。②動(dòng)力性梗阻病變:當(dāng)膀胱出口、尿道無(wú)器質(zhì)性梗阻病變，而尿潴留是由排尿動(dòng)力障礙引起。最常見(jiàn)的原因是中樞和周?chē)窠?jīng)系統(tǒng)病變，如腦出血后遺癥、脊髓或馬尾損傷、腫瘤、糖尿病等，造成神經(jīng)性膀胱功能障礙而引起尿潴留。直腸或婦科盆腔根治性手術(shù)損傷了副交感神經(jīng)分支;痔瘡或肛瘺手術(shù)以及腰椎麻醉術(shù)后可出現(xiàn)排尿困難，引起尿潴留。此外，各種松弛平滑肌的藥物，如阿托品、普魯苯辛等，偶爾也可引起尿潴留。就診的患者中，年齡62～87歲，平均74．05歲，除1位女性患者外，大部分患者經(jīng)診斷都為前列腺增生，這與國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道［4］情況基本一致，尿潴留患者中前列腺增生是最常見(jiàn)的原因。

3．2 超聲檢查 尿潴留的診斷可根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)及基本的叩診就可以明確，但對(duì)于肥胖患者，尿潴留的叩診往往不明確，臨床上容易導(dǎo)致誤診誤治。這需要借助超聲的輔助檢查幫助診斷。尿潴留患者中絕大多數(shù)常需要行導(dǎo)尿術(shù)予以解決［5］。臨床中往往也會(huì)遇到尿潴留患者導(dǎo)尿失敗的情況，需要改用其他導(dǎo)尿方法，比如救助輸尿管導(dǎo)管等。通過(guò)上述措施導(dǎo)尿失敗的患者不應(yīng)對(duì)其反復(fù)導(dǎo)尿而導(dǎo)致尿道損傷，應(yīng)盡早考慮行恥骨上膀胱穿刺造瘺術(shù)［6］。對(duì)肥胖患者恥骨上膀胱造瘺的難度比較大，膀胱叩診往往不明顯，可借助超聲的膀胱尿量測(cè)量結(jié)果，判斷膀胱上界位置，選擇造瘺穿刺點(diǎn)。膀胱超聲是非侵入的操作，具有安全、無(wú)創(chuàng)傷、無(wú)痛苦及不適的特點(diǎn)［7］，并保護(hù)了患者隱私［8］，增加了患者舒適度。超聲測(cè)量膀胱充盈時(shí)的尿量可以根據(jù)計(jì)算公式:0．5×上下徑×左右徑×前后徑，這是由尿潴留時(shí)膀胱的形態(tài)決定的:空虛的膀胱呈三棱椎體［9］，分尖、體、底和頸四部。膀胱尖超前上方，由此沿腹前壁至臍之間有一皺襞為臍正中韌帶，膀胱的后面朝向后下方呈三角形為膀胱底，膀胱尖與膀胱底之間為膀胱體。尿潴留時(shí)膀胱明顯充盈呈三棱錐形狀，越是充盈明顯其計(jì)算結(jié)果越準(zhǔn)確。

超聲在測(cè)量空腔臟器容量方面具有一定參考價(jià)值，而且檢查無(wú)創(chuàng)無(wú)痛，超聲已用來(lái)作為診斷泌尿系統(tǒng)疾病的篩選方法，廣泛用于診療、治療和隨訪(fǎng)［10］。本研究中40例患者均完成實(shí)驗(yàn)，其中超聲測(cè)量尿量平均為(307±33)mL，實(shí)際導(dǎo)尿尿量為(311±28)mL，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)計(jì)算可以認(rèn)為兩者無(wú)明顯差異。對(duì)于疑有腎結(jié)石腎積水腎膿腫的患者可做腎區(qū)超聲檢查，對(duì)腎上腺腫瘤、腎腫瘤、腎盂腫瘤、膀胱腫瘤、前列腺增生或腫瘤、睪丸腫瘤等疾患，超聲檢查可獲得正確信息。特殊探頭經(jīng)尿道膀胱超聲或經(jīng)直腸超聲有助于膀胱前列腺疾病的診斷和對(duì)腫瘤分期［11］。采用的彩色多普勒超聲也可確定動(dòng)靜脈走向，顯示血管內(nèi)血流情況，可為選擇腎實(shí)質(zhì)切開(kāi)部位提供依據(jù)，并可診斷睪丸扭轉(zhuǎn)、精索靜脈曲張。聯(lián)合應(yīng)用彩色多普勒超聲和實(shí)時(shí)超聲顯像能顯示陰莖動(dòng)脈及血流速度和海綿體動(dòng)脈內(nèi)徑海綿體形態(tài)。借助超聲目前泌尿外科已開(kāi)展了膀胱造瘺、腎囊腫穿刺、腎造瘺、體外碎石等多項(xiàng)診療。超聲檢查不影響腎功能，無(wú)需造影劑，還特別適合用于腎功能衰竭患者。

3．3 導(dǎo)尿治療 本研究中女性患者1例，為老年女性，考慮與長(zhǎng)期泌尿系感染腎盂腎炎有關(guān)。老年女性的尿道外口可出現(xiàn)生理性萎縮，盆底肌肉松弛及陰道前壁脫垂，使得短縮的尿道外口凹入陰道，長(zhǎng)期炎癥刺激及老年女性雌激素不足使得尿道口周?chē)z原纖維增生，導(dǎo)致尿道梗阻或尿道口狹窄，誘發(fā)尿潴留的出現(xiàn)。但由于女性患者尿道短而直，留置導(dǎo)尿容易，一般不會(huì)導(dǎo)致導(dǎo)尿失敗。其余男性患者中2例因?qū)驎r(shí)疼痛劇烈，第2次導(dǎo)尿后采用尿道浸潤(rùn)的方法，經(jīng)尿道外口注入利多卡因以麻醉尿道黏膜表面，注入后壓住尿道外口，然后按摩會(huì)陰部，使得尿管前端的后尿道或狹窄部位充分潤(rùn)滑，待5～10 min后再插尿管，可減少因疼痛反射引起的尿道括約肌痙攣，使尿道松弛，減輕導(dǎo)尿時(shí)的抵抗性。在實(shí)際操作過(guò)程中，盡管潤(rùn)滑了尿道，有時(shí)仍感到尿道阻力很大，甚至還未到尿道前列腺部，所以考慮除了前列腺增生導(dǎo)致的尿道阻力增加，還存在尿道水腫痙攣。導(dǎo)致尿道水腫痙攣的因素很多:①尿道黏膜神經(jīng)豐富，對(duì)刺激過(guò)于敏感而尿道痙攣;②前列腺增生及各種原因使尿道黏膜充血水腫而直接壓迫后尿道;③膀胱長(zhǎng)時(shí)間明顯充盈，使膀胱壁受到過(guò)度牽張而壓閉尿道后段;④大量尿潴留患者脹痛不適，精神緊張，交感神經(jīng)興奮，膀胱逼尿肌及尿道括約肌功能失調(diào)，括約肌功能增強(qiáng)?？紤]行2次導(dǎo)尿的患者與尿道黏膜水腫有關(guān)。對(duì)于尿道黏膜水腫的消除，石蠟油或利多卡因的尿道潤(rùn)滑很重要。

其他患者均采用傳統(tǒng)常規(guī)導(dǎo)尿方法，即使用導(dǎo)尿包單純石蠟油棉球潤(rùn)滑導(dǎo)尿管的方法。根據(jù)個(gè)體選擇合適的導(dǎo)尿管，導(dǎo)尿管的粗細(xì)選擇特別需要結(jié)合患者的胖瘦體型，一般采用16號(hào)導(dǎo)尿管開(kāi)始，但由于導(dǎo)尿管越細(xì)越軟的原因可逐漸增大尿管的型號(hào)，增加插入的成功率。對(duì)于前列腺增生患者最好采用三腔氣囊尿管。一方面增加導(dǎo)尿的成功率，另一方面對(duì)于尿道出血可行膀胱沖洗的緊急處理。操作時(shí)左手提起陰莖與腹部呈60度角，右手用鑷子夾起導(dǎo)尿管前端，緩慢而有力的往尿道內(nèi)推送，尿管出尿后繼續(xù)送入約6 cm［12］，避免尿管氣囊位于后尿道充盈后導(dǎo)致后尿道損傷［13］。導(dǎo)尿過(guò)程中注意技巧，切忌暴力，特別是老年患者往往合并有高血壓、心臟病等內(nèi)科疾患，過(guò)度刺激將會(huì)出現(xiàn)心腦血管等其他意外情況。因此，在操作中要輕柔提起拉直陰莖以展平尿道黏膜及消除恥骨前彎，使用導(dǎo)尿包內(nèi)鑷子夾住尿管緩慢而有力地向尿道內(nèi)推送，提起陰莖的左手協(xié)助固定已進(jìn)入尿道的尿管，這是一個(gè)連續(xù)的過(guò)程，有助于克服尿道阻力［14］，也是導(dǎo)尿成功的關(guān)鍵所在［15］。通過(guò)上述導(dǎo)尿操作而導(dǎo)尿成功。導(dǎo)尿后分次放開(kāi)尿管，患者一次導(dǎo)出尿液不超過(guò)300 mL并分次進(jìn)行，防止膀胱過(guò)度減壓后出現(xiàn)血尿，甚至低血壓昏迷。本組資料中有5例導(dǎo)尿后出現(xiàn)血尿，均為前列腺增生患者，保留導(dǎo)尿1周減輕膀胱內(nèi)壓力后回院復(fù)診，一般狀態(tài)良好無(wú)不適，并考慮進(jìn)一步行前列腺切除手術(shù)治療。

尿潴留多由前列腺增生引起，可通過(guò)超聲診斷并采用導(dǎo)尿的方法治療。超聲測(cè)量尿潴留患者膀胱尿量具有一定的準(zhǔn)確性且安全無(wú)痛，簡(jiǎn)便易行，只要操作得當(dāng)，是值得推薦的治療尿潴留的方法。

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