劉 佳，馮瑞娟

（中國人民解放軍306醫(yī)院 干部病房三病區(qū)，北京 100101）

【倫理與法】

1例高齡患者終末期生命支持引發(fā)的倫理思考

劉 佳，馮瑞娟

（中國人民解放軍306醫(yī)院 干部病房三病區(qū)，北京 100101）

總結(jié)1例95歲高齡患者實施長達9個月的終末期生命支持所引發(fā)的倫理思考?；颊咴诤粑ソ呒又厥ヅ袛嗄芰η安⑽聪虼砣吮硎具^自己是否愿意接受氣管插管等治療操作，現(xiàn)有的醫(yī)療法規(guī)只規(guī)定了在患者失去判斷能力時由代理人簽署知情同意書，并未規(guī)定在患者失去判斷能力之前由患者簽署知情同意書，所以患者代理人的決定就有可能是個人決定，不能代表患者的真實想法和利益；而提前獲取患者意愿存在諸多困難。只有在醫(yī)患雙方的理解和信任下，健全的法律支持下，醫(yī)生才能充分向患者和家屬闡明給予和放棄生命支持的時間節(jié)點和意義，家屬理解如何使老人完滿的走向生命的終點，二者達成一致，實施合理救治和舒適護理，使老人安詳?shù)囟冗^生命的最后時刻。

高齡，老年；倫理；生命支持，終末期

目前，我國實施生命終末期限制或撤離治療的患者比例仍低于國外水平，醫(yī)生為了避免醫(yī)療糾紛，常常選擇不主動參與限制或撤離生命支持的建議或行為[1]。生命終末期患者的家屬要求積極治療，維持患者生命，這是否是患者的真正意愿，以及生命終末期應(yīng)重“質(zhì)”還是重“量”，都是值得醫(yī)務(wù)人員思考的倫理問題。我院收治1例95歲高齡患者，應(yīng)家屬要求實施長達9個月的終末期生命支持，氣管插管呼吸機輔助呼吸期間患者因肺部感染肺大泡破裂導(dǎo)致雙肺液氣胸，先后5次留置胸腔閉式引流管，全身皮下氣腫,雖然延續(xù)了患者的生命,卻給患者帶來更多、更大的痛苦。這也引發(fā)了我科醫(yī)務(wù)人員的倫理思考，報道如下。

1 病例資料

2013年11月2日我科收治1例因 “急性胃腸炎”住院的95歲高齡患者，經(jīng)抗炎、止瀉治療，患者胃腸炎癥狀緩解，后因誤吸引起肺部感染致2型呼吸衰竭，2014年1月8日患者呼吸衰竭進行性加重，醫(yī)生告知患者代理人（其妻子和2名女兒）氣管插管呼吸機輔助呼吸的必要性和風(fēng)險性，以及患者為高齡老人、營養(yǎng)不良、基礎(chǔ)疾病多、預(yù)后差的情況，患者代理人拒絕該項治療，患者則進入淺昏迷狀態(tài)，其后代理人又因患者小女兒在回國的飛機上，而要求進行氣管插管呼吸機輔助呼吸，以延緩患者的死亡至女兒歸來。經(jīng)搶救患者各項生命體征平穩(wěn)，意識清醒，但僅可轉(zhuǎn)動眼球示意。經(jīng)過抗炎、化痰、營養(yǎng)支持、針對基礎(chǔ)疾病對癥治療，患者氣管插管呼吸機輔助呼吸9月余，期間經(jīng)治醫(yī)生多次告知代理人及親屬長期使用氣管插管的風(fēng)險及氣管切開的必要性和風(fēng)險，代理人及親屬拒絕進一步治療和拔管。氣管插管呼吸機輔助呼吸期間，患者因肺部感染肺大泡破裂導(dǎo)致雙肺液氣胸，先后5次留置胸腔閉式引流管。目前，患者診斷為呼吸衰竭，呼吸機輔助呼吸，雙側(cè)液氣胸，腎功能不全，心功能不全，營養(yǎng)不良。

2 倫理思考

2.1 實施終末期生命支持未必符合患者自身真實意愿，而提前獲取患者意愿存在諸多困難 在患者呼吸衰竭且病情加重時，其代理人（妻子）不同意氣管插管呼吸機輔助呼吸等有創(chuàng)治療，后因需要延緩患者死亡要求實施該項治療?；颊咴诤粑ソ呒又厥ヅ袛嗄芰η埃⑽聪虼砣吮硎具^自己是否愿意接受氣管插管等治療操作，現(xiàn)有的醫(yī)療法規(guī)只規(guī)定了在患者失去判斷能力時由代理人簽署知情同意書，并未規(guī)定在患者失去判斷能力之前由患者簽署知情同意書，所以患者代理人的決定就有可能是個人決定，不能代表患者的真實想法和利益。筆者認為，在老年患者病情遷延不愈時，醫(yī)生應(yīng)重視患者的治療選擇權(quán)，獲取患者的真實意愿，以做到患者的利益最大化。但是采取何種方式獲取患者的意愿成為棘手的問題：口頭詢問患者，不具有法律效應(yīng)，存在醫(yī)療糾紛的風(fēng)險；提醒家屬詢問患者的意愿，有可能會引起家庭矛盾，也會給臨床工作帶來隱患。在當(dāng)前的社會倫理背景下，如果在老年患者病情惡化前，要求其簽署臨終醫(yī)療志愿書并取得公證，患者和家屬在心理上難以接受。只有隨著社會發(fā)展，在全民貫徹法律和醫(yī)療知識情況下，醫(yī)生、患者、家屬三方充分理解和尊重的前提下，患者提前簽署臨終醫(yī)療志愿書才可能實現(xiàn)，患者的利益才能真正實現(xiàn)。

2.2 轉(zhuǎn)變患者家屬對“孝道”等傳統(tǒng)觀念的認識，完善法律法規(guī)，才能真正使老人獲得優(yōu)逝 該患者老伴及女兒一致同意延續(xù)患者生命至小女兒歸來，這是因為中國傳統(tǒng)文化中兒女要見臨終老人最后一面的觀念根深蒂固，臨床上也不乏用藥物和機器維持老人生命直至兒女相見的案例。用醫(yī)療手段延續(xù)老人的生命，滿足了家庭成員的心理需求，卻增加了老人軀體的痛苦。在以“孝道”為根結(jié)的中國傳統(tǒng)文化背景下，“善終”既是老年人在人生最后階段的道德選擇，更是孝子的道德義務(wù)，以及整個社會的道德責(zé)任[2]，僅僅要求生命長度而不要求質(zhì)量是子女對“孝道”的曲解。由于醫(yī)患之間缺乏理解與信任，醫(yī)務(wù)人員為了避免醫(yī)療糾紛，常常選擇不主動參與限制或撤離生命支持的建議或行為，只是充分告知診療操作的風(fēng)險和預(yù)后，對于沒有醫(yī)學(xué)專業(yè)知識的家屬，很難理解醫(yī)療過程帶給臨終患者的是痛苦還是福音。有研究表明，晚期癌癥患者家屬在患者臨終過程中承受著巨大的心理壓力，負性情緒明顯，醫(yī)護人員要積極提供良好的優(yōu)逝技術(shù)，鼓勵家庭核心成員互相支持，讓家屬理智面對死亡，接納優(yōu)逝[3]。只有在醫(yī)患雙方的理解和信任，健全的法律支持下，醫(yī)生才能充分向患者和家屬闡明給予和放棄生命支持的時間節(jié)點和意義，家屬理解如何使老人完滿的走向生命的終點，二者達成一致，實施合理救治和舒適護理，使老人安寧地度過生命的最后時刻。

[1]劉夢婕.ICU終末期患者放棄生命支持治療現(xiàn)狀及影響因素研究[D].上海：第二軍醫(yī)大學(xué),2012.

[2]劉喜珍.老年人的臨終需求機器臨終關(guān)懷的倫理原則[J].中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué),2007,20（4）：48-51.

[3]張麗萍,方雪梅,鄭曉珍.晚期癌癥患者家屬優(yōu)勢認知的質(zhì)性研究[J].護理學(xué)報,2013,20（4A）：73-76.

R473

B

10.16460/j.issn1008-9969.2015.01.075

2014-10-19

劉 佳（1985-），女，山西太原人，本科學(xué)歷，護師。

吳 倩]