李 佳，范育英，覃惠英，辛明珠

（中山大學(xué)腫瘤防治中心 導(dǎo)管門診，廣東 廣州510060）

※靜療護(hù)理

10例永存左上腔靜脈患者PⅠCC的護(hù)理

李 佳，范育英，覃惠英，辛明珠

（中山大學(xué)腫瘤防治中心 導(dǎo)管門診，廣東 廣州510060）

總結(jié) 10例永存左上腔靜脈患者PICC的護(hù)理實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，提出PICC末端位于永存左上腔靜脈的確診流程、處理方法及護(hù)理要點(diǎn)。確診流程包括置管后X光片的顯示、導(dǎo)管異位于其他血管的排除、導(dǎo)管正常功能的判斷及正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像影像回顧確診；主要通過(guò)判斷永存左上腔靜脈的走向及管腔大小確定處理方法；護(hù)理要點(diǎn)包括特殊病例資料的建立及隨訪，加強(qiáng)導(dǎo)管維護(hù)及異位觀察，重視健康教育。10例永存左上腔靜脈患者PICC輸液安全，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生,均順利完成化療安全拔管。

永存左上腔靜脈；PICC；護(hù)理

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（peripherally inserted central catheter，PICC）指由外周靜脈穿刺，導(dǎo)管末端位于上腔靜脈的導(dǎo)管[1]。永存左上腔靜脈（persistent left superior vena cava，PLSVA）是一種較常見的胸腔血管畸形，是由于胚胎發(fā)育早期出現(xiàn)的左上腔靜脈未正常退化而永存下來(lái)[2]，其在正常人群中的發(fā)生率為0.3%～0.5%，在合并先天性心臟病人群中的發(fā)生率為4%[3]。大部分患者表現(xiàn)為無(wú)癥狀及血流動(dòng)力學(xué)改變，難以在一般的體檢及治療檢查中查出，因而通常在中心靜脈置管的過(guò)程中，由于導(dǎo)管進(jìn)入左上腔靜脈而被發(fā)現(xiàn)，影響置管后導(dǎo)管末端正常位置的判斷及正常使用[4-5]。筆者總結(jié)我院10例永存左上腔靜脈患者PICC的臨床資料、護(hù)理及預(yù)后，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

2012年7月—2013年7月我院收治置入PICC患者3 023例，置管過(guò)程中發(fā)現(xiàn)10例永存左上腔靜脈患者，發(fā)生率為0.33%。其中男性6例，女性4例；年齡28～67歲；鼻咽癌患者4例，乳腺癌患者2例，結(jié)直腸癌患者2例，胃癌患者1例，淋巴瘤患者1例。均因化療需要置入PICC，置入導(dǎo)管為巴德公司生產(chǎn)的4 F三向瓣膜式導(dǎo)管，采用B超引導(dǎo)下結(jié)合塞丁格技術(shù)置管，其中5例患者選擇從左手貴要靜脈置入，置管均順利；5例患者選擇從右手貴要靜脈置入，4例置管順利，1例置管過(guò)程中送管不順利，改為左手置入后順利完成置管，所有患者導(dǎo)管均回血順暢。置管成功后，根據(jù)測(cè)量的長(zhǎng)度，導(dǎo)管修剪，9層紗布加壓穿刺口，并用透明敷貼固定，送X光室行X線胸片檢查，確定導(dǎo)管末端位置?；颊咧委煏r(shí)間為1～7個(gè)月，PICC時(shí)間為35～200 d。10例永存左上腔靜脈患者PICC輸液安全，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生，均順利完成化療，安全拔管。

2 PICC末端位于左上脈靜脈的確診流程及處理方法

2.1 導(dǎo)管異位于左側(cè)胸腔的判斷 置管后導(dǎo)管異位于左上腔靜脈常發(fā)生于左側(cè)置管時(shí)[6]，置管后X線檢查發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管末端位于左側(cè)胸腔時(shí)，置管者通?？煽紤]導(dǎo)管不慎通過(guò)其他途徑進(jìn)入左側(cè)胸腔血管，如左乳內(nèi)動(dòng)脈的分支等，并警惕進(jìn)入動(dòng)脈[2]。動(dòng)脈血呈鮮紅及噴射狀而出[7]，置管者通過(guò)經(jīng)驗(yàn)排除動(dòng)脈血，判斷導(dǎo)管回血及推注生理鹽水功能正常后，應(yīng)高度懷疑導(dǎo)管進(jìn)入永存左上腔靜脈，并做進(jìn)一步的檢查及判斷[8]。本研究中，9例患者置管順利；1例患者置管不順利，從右手置入，送管至鎖骨下靜脈時(shí)遇阻力，導(dǎo)管不能進(jìn)入，調(diào)整2次后仍送管失敗，改為左手置入后，送管順利，導(dǎo)管功能正常，修剪固定。置管后X光顯示，PICC末端均位于左側(cè)胸腔，平第5—第7胸椎之間的位置，懷疑導(dǎo)管進(jìn)入左上腔靜脈，右側(cè)置管不順的患者考慮原因可能為右側(cè)上腔靜脈缺失或者右側(cè)血管路徑有狹窄。

2.2 導(dǎo)管進(jìn)入左上腔靜脈的確診 王珉等[9]建議此時(shí)應(yīng)行進(jìn)一步的CT檢查確診，是一種最直接可行的方法。而對(duì)腫瘤患者來(lái)說(shuō)，大多數(shù)置管前已行正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像檢查 （確定腫瘤有無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，明確治療方案），因而可不再次做CT檢查，可通過(guò)影像回顧來(lái)診斷左上腔靜脈。本組10例患者均采用正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像檢查影像回顧的方法，快速準(zhǔn)確地診斷了患者左上腔靜脈的存在，縮短了診斷時(shí)間，降低了患者的費(fèi)用及心理負(fù)擔(dān)，更加簡(jiǎn)單方便。

2.3 導(dǎo)管異位于左上腔靜脈的處理 通過(guò)CT確診PICC末端進(jìn)入永存左上腔靜脈后，置管者不應(yīng)急于將導(dǎo)管拔出，應(yīng)進(jìn)一步確定左上腔靜脈的走向及管腔的大小。永存左上腔靜脈的走向是通過(guò)冠狀靜脈竇進(jìn)入左側(cè)心房或者右側(cè)心房，80%～90%進(jìn)入右心房，少于10%進(jìn)入左心房[10]；靜脈回流于右心房時(shí)，導(dǎo)管可考慮繼續(xù)使用，反之則應(yīng)立即拔除，本組10例患者的左上腔靜脈走向均為進(jìn)入右心房，因此暫不拔管，進(jìn)一步判斷管腔的大小。主要分為以下3種情況：（1）左上腔靜脈伴右上腔靜脈存在，左上腔靜脈管腔明顯大于右上腔靜脈或兩側(cè)管腔差異不大，可進(jìn)一步確定導(dǎo)管末端位置后正常使用[11]，本組有8例患者為這種情況，均保留導(dǎo)管正常使用。（2）左上腔靜脈伴右上腔靜脈存在，左上腔靜脈管腔明顯小于右上腔靜脈，由于大多數(shù)PICC患者需進(jìn)行化療藥及靜脈營(yíng)養(yǎng)等高刺激藥物的輸注,血管管腔過(guò)小時(shí)，可能引起對(duì)靜脈的損傷[12]，應(yīng)將導(dǎo)管拔出，并從另一側(cè)將PICC管插入右側(cè)上腔靜脈，保證安全輸液，本組有1例患者為此種情況，給予拔管，從另一側(cè)手臂重新置入1條PICC導(dǎo)管，置入過(guò)程順利，導(dǎo)管末端位于右上腔靜脈。（3）左上腔靜脈伴右側(cè)上腔靜脈缺失[13]，經(jīng)確定后，左上腔靜脈管腔大小適宜，可進(jìn)一步確定導(dǎo)管末端位置后正常使用，本組1例患者為此種情況，該患者為上述右側(cè)置管不順的患者，正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像檢查顯示右側(cè)鎖骨下靜脈狹窄，因此導(dǎo)管無(wú)法進(jìn)入左側(cè)上腔靜脈；而換為左手置管時(shí)，導(dǎo)管進(jìn)入左上腔靜脈的路徑更短，且無(wú)狹窄發(fā)生，因此順利送管，左上腔靜脈管腔適宜，給予保留導(dǎo)管處理。

3 護(hù)理

3.1 特殊病例資料的建立及隨訪 國(guó)外學(xué)者對(duì)PICC導(dǎo)管留置于左上腔靜脈的安全性進(jìn)行了探討[6，10]，大多認(rèn)為置管時(shí)無(wú)明顯并發(fā)癥情況下，導(dǎo)管繼續(xù)留置基本是安全的；國(guó)內(nèi)學(xué)者[14-15]在報(bào)道的多例永存左上腔靜脈置管患者實(shí)踐中，PICC導(dǎo)管也能正常使用，拔管時(shí)無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。然而也有國(guó)外Romero-Puche等[16]報(bào)道，導(dǎo)管留置于左上腔靜脈，導(dǎo)管相關(guān)性靜脈血栓形成，經(jīng)抗凝無(wú)效拔管，國(guó)內(nèi)外目前報(bào)道例數(shù)不多，PICC導(dǎo)管留置于左上腔靜脈的安全性仍需更加大量的病例報(bào)道進(jìn)一步驗(yàn)證，因此，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)留置于永存左上腔靜脈PICC導(dǎo)管的護(hù)理，建立特殊病例資料，定期隨訪。應(yīng)詳細(xì)記錄置管患者的一般資料，包括姓名、住院號(hào)等；導(dǎo)管置管相關(guān)資料，包括：置入時(shí)間、置入手臂、臂圍、深度，置管過(guò)程中的調(diào)整，胸部CT的結(jié)果，置管后X片的結(jié)果，同時(shí)保留患者的電話號(hào)碼，以便定期隨訪。導(dǎo)管門診?？谱o(hù)士制定隨訪計(jì)劃，選擇并發(fā)癥高發(fā)時(shí)間點(diǎn)，于置管后24 h，置管后1周，之后每個(gè)月1次直至拔管[17]，對(duì)10例患者進(jìn)行面談隨訪或電話隨訪（患者不在院時(shí)），隨訪的內(nèi)容包括患者有無(wú)相關(guān)并發(fā)癥，患者對(duì)導(dǎo)管日常護(hù)理掌握情況如何，并進(jìn)行相應(yīng)的健康指導(dǎo)，提醒患者及時(shí)回院就診。

3.2 加強(qiáng)導(dǎo)管維護(hù)及異位觀察 在患者維護(hù)本上用紅色三角形標(biāo)記其特殊情況，嚴(yán)格注意導(dǎo)管異位的征象，定期做胸片檢查（建議每次化療前做，確?；颊甙踩?，導(dǎo)管異位主要分為以下幾類情況：（1）導(dǎo)管移入體內(nèi)，若導(dǎo)管向下移進(jìn)入冠狀竇，由于輸液時(shí)高竇內(nèi)壓力改變，強(qiáng)化療藥物刺激血管壁，患者可能出現(xiàn)心悸、胸悶、甚至心絞痛等嚴(yán)重癥狀，為避免這種嚴(yán)重并發(fā)癥，在確定導(dǎo)管末端位置時(shí)，建議將導(dǎo)管末端置于右心房上端3～4 cm[2]。導(dǎo)管維護(hù)時(shí)一旦出現(xiàn)這種情況，應(yīng)將導(dǎo)管立即拔至原來(lái)的外露刻度。（2）導(dǎo)管移出體外，應(yīng)行胸片檢查，確認(rèn)導(dǎo)管是否脫出于上腔靜脈以外，未脫出上腔靜脈外的導(dǎo)管由于導(dǎo)管深度較淺，易出現(xiàn)返血、導(dǎo)管堵塞及異位等情況，應(yīng)密切觀察。（3）導(dǎo)管自行異位于頸內(nèi)靜脈，本組患者中1例在導(dǎo)管維護(hù)時(shí)，自訴沖生理鹽水時(shí)，頸部有冰涼的感覺，送至X光室，結(jié)果示導(dǎo)管異位于頸內(nèi)靜脈，在胸透室對(duì)患者導(dǎo)管進(jìn)行調(diào)整，囑患者做直立上跳動(dòng)作，每次100下，?？谱o(hù)士同時(shí)予生理鹽水進(jìn)行持續(xù)沖管，完成100次上跳動(dòng)作，進(jìn)行1次胸透檢查，至第3次調(diào)整，胸透檢查示導(dǎo)管復(fù)位于左上腔靜脈。（4）導(dǎo)管漂向右側(cè)鎖骨下或者右上腔靜脈，一般通過(guò)定期的胸片檢查發(fā)現(xiàn)，應(yīng)結(jié)合影像醫(yī)生的意見，對(duì)導(dǎo)管行進(jìn)一步處理。本組10例患者，除上述異位頸內(nèi)調(diào)整成功外，均無(wú)導(dǎo)管異位發(fā)生。

3.3 重視健康教育 置管完成后立即向患者及其家屬詳細(xì)講述其血管特點(diǎn)及導(dǎo)管留置的問(wèn)題，使其重視導(dǎo)管觀察及定時(shí)維護(hù)的重要性，除了常規(guī)的護(hù)理內(nèi)容，特別強(qiáng)調(diào)應(yīng)每日觀察臂圍、有無(wú)腫脹、發(fā)紅，穿刺口有無(wú)滲血滲液，導(dǎo)管外露有無(wú)改變；有無(wú)心悸、胸悶等不適；出現(xiàn)并發(fā)癥立即就近醫(yī)院或回我院就診。本組10例患者及家屬均理解并配合導(dǎo)管的觀察及維護(hù)，留置PICC導(dǎo)管期間，均能做到按時(shí)、及時(shí)觀察及回院復(fù)診，導(dǎo)管留置過(guò)程無(wú)靜脈血栓等并發(fā)癥發(fā)生。

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R472.9

B

10.16460/j.issn1008-9969.2015.01.052

2014-04-22

李 佳（1988-），女，江西樟樹人，碩士研究生，護(hù)師，導(dǎo)管專科護(hù)士。

方玉桂 謝文鴻]