陳曉珍，鄭秋霞，周勇清

（麗水市人民醫(yī)院，浙江 麗水 323000）

※外科護(hù)理

19例小左室伴肺動(dòng)脈高壓患者瓣膜置換術(shù)前后的護(hù)理

陳曉珍，鄭秋霞，周勇清

（麗水市人民醫(yī)院，浙江 麗水 323000）

總結(jié)19例二尖瓣狹窄小左室伴肺動(dòng)脈高壓患者瓣膜置換術(shù)的護(hù)理。護(hù)理重點(diǎn)是術(shù)前積極改善心功能；術(shù)后做好心功能的維護(hù)；嚴(yán)格控制液體入量；控制心律失常；預(yù)防低心排的發(fā)生，維持中心靜脈壓6～12 cmH2O，平均動(dòng)脈壓75 mmHg，肺毛細(xì)血管楔壓6～10 mmHg，尿量大于2 mL/（kg·h）；同時(shí)做好肺功能的維護(hù)，防止肺部并發(fā)癥的發(fā)生。本組2例因低心排出量綜合征導(dǎo)致多臟器功能衰竭死亡，17例術(shù)后恢復(fù)順利，康復(fù)出院。

小左室；肺動(dòng)脈高壓；瓣膜置換；護(hù)理

二尖瓣狹窄導(dǎo)致血液在舒張期從左心房注入左心室受限，左心室舒張期充盈量下降，前負(fù)荷減少，長(zhǎng)期慢性的左心室充盈不足，心排血量降低，從而使部分患者左心室舒張期內(nèi)徑≤40 mm，或左心室舒張末期容積指數(shù)≤60 mL/m2，臨床診斷為小左室[1]。小左室患者常合并左室肥厚或萎縮，嚴(yán)重影響心臟的收縮和舒張功能。二尖瓣狹窄致左房壓力增高，使肺靜脈和肺毛細(xì)血管壓力相繼增高，導(dǎo)致不同程度的肺動(dòng)脈高壓。而小左室伴肺動(dòng)脈高壓是二尖瓣嚴(yán)重狹窄的晚期表現(xiàn)，屬于重癥心臟瓣膜癥，臨床手術(shù)治療風(fēng)險(xiǎn)性較大[2]，該類患者行瓣膜置換術(shù)后，極易導(dǎo)致心功能不全，術(shù)后早期并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)47.6%[3]，死亡率也相應(yīng)增加。做好二尖瓣狹窄小左室伴肺動(dòng)脈高壓患者的圍手術(shù)期護(hù)理是提高手術(shù)成功的關(guān)鍵。2005年1月—2012年6月，我科收治19例二尖瓣狹窄小左室伴肺動(dòng)脈高壓的患者，并行瓣膜置換手術(shù)，現(xiàn)將護(hù)理經(jīng)驗(yàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組19例，男7例，女12例；年齡42～65歲；左心室舒張期內(nèi)徑33～40 mm，左心室舒張末期容積指數(shù)39.7～59.0 mL/m2，肺動(dòng)脈壓力43～60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），心功能Ⅲ～Ⅳ級(jí)。5例行二尖瓣置換術(shù)，14例行二尖瓣置換+三尖瓣成形術(shù)，主動(dòng)脈阻斷時(shí)間68～159 min，轉(zhuǎn)流時(shí)間130～210 min。19例均留置漂浮導(dǎo)管，17例術(shù)中留置心外膜臨時(shí)起搏導(dǎo)線，其中12例術(shù)后使用臨時(shí)起搏器。

1.2 結(jié)果 術(shù)后并發(fā)癥：惡性心律失常7例，低心排出量綜合征7例，急性肺水腫8例，焦慮癥1例。焦慮癥患者經(jīng)精神科繼續(xù)治療后好轉(zhuǎn)出院。2例因低心排出量綜合征導(dǎo)致多臟器功能衰竭死亡，17例術(shù)后恢復(fù)順利康復(fù)出院。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前心功能的維護(hù) 文獻(xiàn)報(bào)道：維持術(shù)前心功能Ⅱ～Ⅲ級(jí)者，經(jīng)術(shù)前準(zhǔn)備后，術(shù)后恢復(fù)會(huì)更順利[4]。本組10例術(shù)前心率100～140次/min，心功能Ⅳ級(jí)，讓其取半臥位或端坐位休息，保持病室環(huán)境的安靜，限制體力活動(dòng)，定期協(xié)助更換臥位，間斷吸氧。控制每日入量，患者飲水用固定的容器控制水量，控制輸液量和速度，食鹽量＜5 g/d，應(yīng)用利尿劑者可適當(dāng)放寬，并告訴患者及家屬此做法的重要性，以避免誘發(fā)心功能衰竭的發(fā)生。按醫(yī)囑正確給予強(qiáng)心、利尿、補(bǔ)鉀等藥物，使心功能逐漸恢復(fù)至Ⅲ級(jí)。其中1例藥物治療難以糾正，危及生命，急診行瓣膜置換術(shù)。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 術(shù)后心功能的維護(hù) 二尖瓣狹窄造成左室廢用性萎縮，手術(shù)解除瓣膜狹窄后容易導(dǎo)致左室過度充盈而造成低心排出量綜合征，小左室術(shù)后低心排出量綜合征是嚴(yán)重的并發(fā)癥，可增加術(shù)后的死亡率[5]，因此，加強(qiáng)術(shù)后心功能維護(hù)是手術(shù)成功的關(guān)鍵。

2.2.1.1 控制液體入量的護(hù)理 為防止小左室術(shù)后左室過度充盈所致的急性左心衰，合理控制輸液速度和量是護(hù)理重點(diǎn)。本組患者輸液速度控制在1.0～1.5 mL/（kg·h），最大不超過 2 mL/（kg·h）。采用輸液泵補(bǔ)液，根據(jù)醫(yī)囑合理安排輸液順序。術(shù)后第1天，晶體入量宜控制在500 mL以內(nèi)；容量不足者，補(bǔ)充膠體以維持正常的膠體滲透壓，補(bǔ)液以量出為入。根據(jù)中心靜脈壓、血壓、肺毛細(xì)血管楔壓的情況，調(diào)整液體量及輸液速度[6]。維持中心靜脈壓在6～12 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）,平均動(dòng)脈壓在 75 mmHg，肺毛細(xì)血管楔壓6～10 mmHg。術(shù)后1～2 d保持負(fù)平衡，以間接降低肺動(dòng)脈壓力，減輕左心室前負(fù)荷。

2.2.1.2 心律失常的預(yù)防及護(hù)理 心律失常是常見的并發(fā)癥，術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)護(hù)心律，床邊備除顫儀；注意體溫變化，適時(shí)給予保暖或物理降溫。監(jiān)測(cè)電解質(zhì)、血?dú)夥治觯?次/4 h，積極糾正酸堿失衡，維持血鉀在4.5～5.0 mmol/L。本組17例術(shù)中放置心外膜臨時(shí)起搏導(dǎo)線，12例術(shù)后自主心率波動(dòng)在50～68次/min，予使用臨時(shí)起搏器,設(shè)置起搏心率為 90～100 次/min，靈敏度 1.8～2.0 mv，輸出電壓 5.0～6.0 V。維持心率 90～110 次/min[7],過快或過慢都會(huì)導(dǎo)致每搏量的減少，易引起低心排出量綜合征。在使用心臟起搏器過程中,密切觀察起搏心律與自主心律的變化，以及起搏器是否正常運(yùn)轉(zhuǎn)。

本組7例病例在術(shù)后10 min至24 h內(nèi)，出現(xiàn)陣發(fā)性室性心動(dòng)過速、室性早搏二聯(lián)律、多源室性早搏，遵醫(yī)囑予可達(dá)龍、利多卡因應(yīng)用，積極糾正代謝性酸中毒，補(bǔ)充電解質(zhì)后心律失常消失。用藥過程中，觀察有無傳導(dǎo)阻滯、低血壓、嗜睡、感覺異常、譫妄、昏迷等不良反應(yīng)。本組未發(fā)生上述不良反應(yīng)。

2.2.1.3 增加心肌收縮的護(hù)理 本組術(shù)前病史較長(zhǎng)，心肌病變嚴(yán)重，加之體外循環(huán)缺血再灌注損傷，術(shù)后心功能低，因此19例術(shù)后均應(yīng)用血管活性藥物，其目標(biāo)是：維持中心靜脈壓10 cmH2O，平均動(dòng)脈壓75 mmHg左右，心率90次/min左右，尿量＞2 mL/（kg·h）。本組19例術(shù)后均應(yīng)用血管活性藥物，如多巴胺、多巴酚丁胺、硝酸甘油或硝普鈉。使用時(shí)，注意單靜脈通道輸入，輸入劑量要穩(wěn)定，不宜速度忽快忽慢。如需調(diào)節(jié)用藥劑量，要在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心率、心律、血壓、中心靜脈壓、尿量的情況下，遵循小劑量、逐步調(diào)整的原則[8]。觀察是否達(dá)到目標(biāo)值，以判定藥效。

本組7例術(shù)后出現(xiàn)低心排出量綜合征，表現(xiàn)為心率 110～148 次/min， 血壓 73～89/45～68 mmHg，脈壓＜30 mmHg，中心靜脈壓 16～28 cmH2O，尿量 0.5～1.0 mL/（kg·h），心排血指數(shù)＜2 L/（min·m2），搏血指數(shù)＜25 mL/（m2·次）。其中5例經(jīng)積極補(bǔ)充血容量、糾正酸堿失衡，抗心律失常，聯(lián)合應(yīng)用多種正性肌力藥物多巴胺、腎上腺素、去甲腎上腺素、米力農(nóng)支持心功能，適當(dāng)延長(zhǎng)正性肌力藥物支持時(shí)間后，循環(huán)趨于穩(wěn)定；另2例因藥物治療無效，建議主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏泵治療，但家屬拒絕使用，最后出現(xiàn)多臟器功能衰竭死亡。

2.2.2 呼吸功能維護(hù) 二尖瓣病變?cè)斐煞斡傺头伍g質(zhì)水腫,導(dǎo)致肺功能不全,容易引起呼吸功能衰竭，呼吸機(jī)輔助時(shí)間應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)。本組患者均帶氣管插管送入監(jiān)護(hù)室，使用呼吸機(jī)輔助呼吸，以保證術(shù)后有效通氣和血液充分氧和。使用呼吸機(jī)期間予鎮(zhèn)靜劑應(yīng)用，維持Richmond躁動(dòng)鎮(zhèn)靜量表-3～-1分，以減少氧耗，減輕心臟負(fù)擔(dān)。

本組19例均合并不同程度的肺動(dòng)脈高壓，每4～6 h監(jiān)測(cè)血?dú)夥治觯鶕?jù)結(jié)果及時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。本組患者呼吸機(jī)各項(xiàng)參數(shù)設(shè)置如下：氧濃度50%～80%，潮氣量 8～10 mL/kg，呼吸頻率 12～16 次/min，呼氣末正壓 5～7 cmH2O，吸呼比 1∶（1.5～2.0）。通過以上呼吸模式,維持氧合指數(shù)＞300 mmHg，動(dòng)脈血二氧化碳分壓30～35 mmHg,以擴(kuò)張肺動(dòng)脈。盡量減少吸痰次數(shù),吸痰前后予100%純氧吸入，吸痰前、中后給予膨肺，以改善低氧，促進(jìn)肺復(fù)張。膨肺時(shí)注意手法，膨肺的頻率、潮氣量根據(jù)患者的生理值決定，避免引起氣壓傷，并注意心率、血壓、肺動(dòng)脈壓力、血氧飽和度等指標(biāo)。

本組8例患者出現(xiàn)急性肺水腫，表現(xiàn)為肺部濕啰音明顯，血氧飽和度88%～95%，經(jīng)氣管插管內(nèi)吸出粉色痰液。遵醫(yī)囑每6～8 h皮下注射或靜脈注射嗎啡5～10 mg，小量多次應(yīng)用利尿藥，并增加呼氣末正壓5～9 cmH2O，期間應(yīng)勤聽呼吸音，保持呼吸道通暢，觀察血氧飽和度、血壓、尿量變化，并注意血?dú)夥治?、電解質(zhì)的變化。于12～48 h后病情好轉(zhuǎn)。本組19例帶管時(shí)間平均為2.5 d，無再次行氣管插管。

2.2.3 漂浮導(dǎo)管護(hù)理 本組19例術(shù)后常規(guī)經(jīng)血流導(dǎo)向氣囊導(dǎo)管（Swan-Ganz導(dǎo)管）監(jiān)測(cè)體、肺循環(huán)壓力等各項(xiàng)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)。入監(jiān)護(hù)室后，記錄導(dǎo)管插入長(zhǎng)度并根據(jù)波形判斷其位置。每次測(cè)壓前，調(diào)試零點(diǎn)，換能器置于心臟同一水平。測(cè)量肺毛細(xì)血管楔壓時(shí)，應(yīng)將氣囊緩慢充氣0.8～1.0 mL，同時(shí)觀察肺動(dòng)脈壓力波形變?yōu)榉蚊?xì)血管楔壓并穩(wěn)定后記錄數(shù)值，一般充氣不超過1.5 mL，以防氣囊破裂。注意監(jiān)護(hù)儀上肺動(dòng)脈壓力的波形，如因貼壁、堵塞等造成波形不準(zhǔn)時(shí)，應(yīng)以1∶0.5肝素生理鹽水2～4 mL回抽后，沖洗管道，重新調(diào)零后測(cè)量壓力。漂浮導(dǎo)管和其他輸液通路要分別妥善固定和安放，防止在給患者翻身或拍背、吸痰或患者躁狂時(shí)移位或滑脫。一般術(shù)后當(dāng)日每隔4～6 h計(jì)算體、肺循環(huán)阻力，心排出量、心排血指數(shù)等指標(biāo)，了解患者的循環(huán)狀態(tài)，以指導(dǎo)用藥。

2.3 出院宣教 保持心情舒暢，避免到人多的場(chǎng)所，預(yù)防感冒；注意調(diào)節(jié)飲食，防止體質(zhì)量增長(zhǎng)過快，定期復(fù)查凝血功能，維持凝血酶原時(shí)間在正常值的1.0～1.5倍、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)比值1.5～2.0；根據(jù)術(shù)后心功能恢復(fù)情況適當(dāng)參加輕體力勞動(dòng)；每年全面復(fù)查一遍；心功能不全加重時(shí)，應(yīng)立即到醫(yī)院就診。

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R543.2

B

10.16460/j.issn1008-9969.2015.01.039

2014-06-01

陳曉珍（1982-），女，浙江麗水人，本科學(xué)歷，護(hù)師。

陳伶俐]