韓 冰 ，高小雁 ，劉曉雪 ，閆 碩

（北京積水潭醫(yī)院 a.脊柱外科；b.護(hù)理部，北京 100035）

應(yīng)用PDCA模式指導(dǎo)腰椎手術(shù)患者術(shù)后佩戴腰圍的實(shí)踐

韓 冰a，高小雁b，劉曉雪a，閆 碩a

（北京積水潭醫(yī)院 a.脊柱外科；b.護(hù)理部，北京 100035）

目的探討應(yīng)用PDCA指導(dǎo)方法對于腰椎術(shù)后患者佩戴腰圍護(hù)理指導(dǎo)的效果。方法對2013年9—12月我科收入的初次行腰椎手術(shù)患者31例，由責(zé)任護(hù)士按照PDCA指導(dǎo)方法對患者及其家屬進(jìn)行腰圍佩戴的指導(dǎo)：術(shù)前1 d計(jì)劃階段（P），對患者和家屬的現(xiàn)有能力進(jìn)行全面了解評估，了解其對此項(xiàng)操作的認(rèn)識及需求；實(shí)施階段（D），應(yīng)用《骨科用具護(hù)理指南》中的“腰圍使用流程（腰椎術(shù)后）”對患者及家屬進(jìn)行逐步培訓(xùn)，并在表格內(nèi)標(biāo)記掌握效果；檢查階段（C）：指導(dǎo)完畢后，術(shù)前、術(shù)后分別應(yīng)用“腰圍佩戴標(biāo)準(zhǔn)以及效果評價(jià)（腰椎術(shù)后）”進(jìn)行2次腰圍的松緊度、腰圍的位置和體位要求3個方面的評價(jià)；改進(jìn)階段（A）：對于在評價(jià)過程中存在不合格的患者，加強(qiáng)不合格項(xiàng)目的指導(dǎo)培訓(xùn)，進(jìn)入下一個PDCA指導(dǎo)循環(huán)，直至完全掌握為止。結(jié)果與以往傳統(tǒng)指導(dǎo)方法相比較，經(jīng)過PDCA指導(dǎo)方法的患者及家屬，在腰圍佩戴技能掌握方面有較大的提高；在出院時的滿意度調(diào)查中，有效溝通及健康教育有效性方面均有不同程度的提高。結(jié)論在腰椎手術(shù)患者術(shù)后健康教育中，應(yīng)用PDCA模式進(jìn)行指導(dǎo)能顯著增強(qiáng)患者佩戴腰圍的準(zhǔn)確性和有效性。

PDCA；健康宣教；腰椎術(shù)后；護(hù)理

近年來，PDCA(Plan-Do-Check-Action，PDCA)循環(huán)管理已貫穿于醫(yī)院管理的各個流程，在護(hù)理的質(zhì)量控制、安全管理、帶教培訓(xùn)方面都有深入的探討，并取得了良好的效果[1-2]。PDCA體系運(yùn)轉(zhuǎn)的基本方式是以計(jì)劃（plan）、執(zhí)行（do）、檢查（check）、處理（action）的科學(xué)工作程序進(jìn)行管理循環(huán)，該循環(huán)實(shí)際上是一個小螺旋，每次循環(huán)都將起點(diǎn)提高到一個新的水平[3]。術(shù)后在一定時期內(nèi)佩戴腰圍，是腰椎手術(shù)患者術(shù)后常用的護(hù)理措施之一，腰圍對于術(shù)后患者可以起到局部固定、支持、保護(hù)、減輕承重等作用，從而達(dá)到限制活動、減輕疼痛、減少承重，以利于骨的愈合的目的，為患者術(shù)后早期下床活動創(chuàng)造條件。以往，護(hù)士對于腰圍佩戴的指導(dǎo)沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)和評價(jià)指標(biāo)，患者經(jīng)過護(hù)士指導(dǎo)后掌握腰圍佩戴的水平也參差不齊，需要反復(fù)講解和糾正方法。2013年9—12月，我科將PDCA循環(huán)引入到對腰椎手術(shù)患者術(shù)后的健康宣教中，結(jié)合臨床護(hù)理工作和患者的特點(diǎn)，形成一套固定的PDCA指導(dǎo)模式，幫助腰椎術(shù)后患者正確、快速掌握腰圍佩戴的技巧，取得了良好效果，報(bào)道如下。

1 對象

本組患者共31例，其中男17例，女14例，年齡26～66歲。第1診斷為腰椎管狹窄11例，腰椎間盤突出13例，腰椎滑脫7例。患者無其他心腦血管等嚴(yán)重內(nèi)科疾病，能夠順利與護(hù)士進(jìn)行溝通，并有1名較為固定的家屬陪伴。31例患者均行全麻手術(shù)，其中行腰椎內(nèi)固定手術(shù)25例，腰椎板開窗減壓、腰椎間盤切除術(shù)6例，手術(shù)范圍均≤3個節(jié)段。所有患者術(shù)后均需佩戴腰圍，術(shù)后第1天可下地活動，無脊髓損傷。對31例患者應(yīng)用PDCA模式指導(dǎo)腰椎術(shù)后佩戴腰圍。

2 實(shí)施方法

2.1 護(hù)理人員培訓(xùn) 對護(hù)理組內(nèi)責(zé)任護(hù)士按照 《骨科用具護(hù)理指南》中的“腰圍使用流程（腰椎術(shù)后）”[4]進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，對于操作流程及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行解析，消除理解偏差，統(tǒng)一操作步驟及動作。培訓(xùn)后，由1名護(hù)理組長對全部責(zé)任護(hù)士進(jìn)行此項(xiàng)操作的考核，責(zé)任護(hù)士考核合格后，方可對患者及家屬進(jìn)行指導(dǎo)。

2.2 腰椎術(shù)后患者腰圍佩戴PDCA指導(dǎo)

2.2.1 計(jì)劃階段（P） 術(shù)前1 d，由責(zé)任護(hù)士與患者及1名固定陪同的家屬先進(jìn)行溝通，了解患者及家屬所掌握的關(guān)于手術(shù)和術(shù)后的注意事項(xiàng)，明確其對于腰圍使用知識的掌握現(xiàn)狀，了解患者對于腰圍佩戴存在的顧慮和問題。責(zé)任護(hù)士針對患者的具體情況，制定指導(dǎo)計(jì)劃，著重糾正患者對于腰圍佩戴的誤區(qū)，在“腰圍使用流程 （腰椎術(shù)后）”表格內(nèi)標(biāo)明患者已掌握的步驟，列出患者提出的問題，例如：腰圍要什么時候帶？可不可以坐起來再佩戴腰圍？術(shù)后帶有引流管時能不能戴腰圍，怎么戴？腰圍是不是戴的越緊越好，等等。

2.2.2 實(shí)施階段（D） 按照《骨科用具護(hù)理指南》中的“腰圍使用流程（腰椎術(shù)后）”對患者及家屬進(jìn)行指導(dǎo)。當(dāng)護(hù)士指導(dǎo)完畢后，需由家屬主導(dǎo)、護(hù)士配合，協(xié)助患者完成軸向翻身1次，同時，責(zé)任護(hù)士糾正家屬和患者的錯誤動作。在“腰圍使用流程（腰椎術(shù)后）”表格后增加“掌握情況”1項(xiàng)，患者和家屬每掌握一個步驟，責(zé)任護(hù)士在相應(yīng)步驟的“掌握情況”欄內(nèi)進(jìn)行打勾標(biāo)記，直至全部步驟均打勾完畢。指導(dǎo)分為護(hù)士講解演示和患者家屬實(shí)際操作2個階段。指導(dǎo)完畢后，詢問患者和家屬是否還有問題并進(jìn)行解答。

2.2.3 檢查階段（C） 指導(dǎo)后和術(shù)后第1天首次下地時，責(zé)任護(hù)士協(xié)助家屬幫助患者佩戴腰圍，并用“腰圍佩戴標(biāo)準(zhǔn)以及效果評價(jià)（腰椎術(shù)后）”進(jìn)行腰圍的松緊度、腰圍的位置和體位要求3個方面的評價(jià)。護(hù)士在檢查腰圍佩戴效果的同時要告知患者和家屬哪一步操作存在問題，并幫助逐一分析解釋出現(xiàn)此問題的原因，以及出現(xiàn)這樣的錯誤會給患者帶來怎樣的不適和不良后果，直至患者和家屬理解為止。

2.2.4 改進(jìn)階段（A） 對于在2次操作評價(jià)中出現(xiàn)不合格的患者及家屬，責(zé)任護(hù)士對其所出現(xiàn)的不合格項(xiàng)加強(qiáng)培訓(xùn)，分析原因，提出改進(jìn)措施，進(jìn)入新的PDCA循環(huán)指導(dǎo)，然后再進(jìn)行評價(jià)，直至掌握為止。

3 效果評價(jià)

3.1 評價(jià)指標(biāo) 腰圍佩戴合格率及患者出院時滿意度。腰圍佩戴合格率指標(biāo)：評價(jià)患者術(shù)后第2次坐起下地時，由患者和家屬獨(dú)立完成的佩戴腰圍操作。由2名經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的護(hù)士，按照《骨科用具護(hù)理指南》中“腰圍佩戴標(biāo)準(zhǔn)以及效果評價(jià)（腰椎術(shù)后）”[4]對腰圍的松緊度、腰圍的位置和體位要求3個方面進(jìn)行評價(jià)。評價(jià)內(nèi)容包括佩戴好的腰圍松緊是否可伸入一指；腰圍正中線是否正對患者脊柱，上緣至肋緣下，下緣至臀裂；佩戴、摘除腰圍時是否保持臥位，由平臥位軸向側(cè)翻至90°進(jìn)行佩戴、摘除，脊柱無側(cè)屈、旋轉(zhuǎn)。其中任何一項(xiàng)不合格即為培訓(xùn)不合格。出院滿意度指標(biāo)：與2013年5—8月相同醫(yī)生及護(hù)理組的同類患者出院滿意度進(jìn)行比較。

3.2 實(shí)施效果 全部患者均于術(shù)后第1天佩戴腰圍按時下地。經(jīng)過術(shù)前、術(shù)后責(zé)任護(hù)士應(yīng)用PDCA指導(dǎo)方法對患者家屬進(jìn)行腰圍佩戴指導(dǎo)后，在患者術(shù)后第2次坐起下地時，由患者和家屬獨(dú)立完成佩戴腰圍的操作，按照“腰圍佩戴標(biāo)準(zhǔn)以及效果評價(jià)（腰椎術(shù)后）”對患者及家屬的操作進(jìn)行評價(jià)，腰圍佩戴的總合格率達(dá)97%（30/31），其中腰圍的松緊度及佩戴體位合格率達(dá)100%（31/31）。與以往同類患者相比，總體合格率上升38.7%?；颊呒凹覍僭诔鲈簳r能夠熟練掌握腰圍佩戴技巧，并在出院后1周的電話回訪中，能夠正確回答關(guān)于佩戴腰圍操作的要點(diǎn)問題，對腰圍佩戴操作技巧方面沒有疑問?；颊叱鲈簳r的滿意度調(diào)查中，“護(hù)士是否能與您進(jìn)行有效的溝通，解決您的問題？ ”的評分為（4.90±0.30）分（滿分為5分），較開展PDCA指導(dǎo)前相同患者的評分上升12%；“護(hù)士對您的健康教育對您來說很有用？”的評分為（4.71±0.53）分（滿分為 5 分），較之前上升 10%；總體滿意度評分上升11%。

4 討論

4.1 加強(qiáng)對患者佩戴腰圍健康指導(dǎo)的臨床意義腰圍佩戴是腰椎術(shù)后患者必要的保護(hù)措施之一，方法錯誤、位置錯誤等都可能降低腰圍對患者的保護(hù)效果，從而給患者造成意外的傷害。腰圍的佩戴時間因手術(shù)方式和患者體質(zhì)等原因，約0.5～3個月。一般患者術(shù)后住院時間僅為3～7 d，患者術(shù)后使用腰圍的大部分時間需要患者和家屬共同完成。因此，讓患者和家屬在術(shù)后迅速正確掌握并使用腰圍，是護(hù)士健康宣教的重點(diǎn)。

4.2 應(yīng)用PDCA模式指導(dǎo)患者具有強(qiáng)化和互動效應(yīng) 本研究中應(yīng)用PDCA模式指導(dǎo)的方法比傳統(tǒng)宣教法更注重了宣教前的計(jì)劃（P）和宣教后的改進(jìn)（A）階段。護(hù)士對患者和家屬在佩戴腰圍方面已有的水平、存在問題進(jìn)行了解后，給予針對性指導(dǎo)和解決問題，起到了對癥下藥的作用。而宣教后的評價(jià)階段，則起到了考核作用，及時評價(jià)患者及其家屬對此項(xiàng)操作掌握情況，并針對不足再強(qiáng)化指導(dǎo)，同時也對患者和家屬起到了提醒和引起重視的作用。在實(shí)施PDCA法之后,患者及家屬表示,通過護(hù)士指導(dǎo)后的評價(jià)，明白了問題所在，在接下來的指導(dǎo)中，會更加細(xì)心、認(rèn)真地傾聽并練習(xí)，與護(hù)士進(jìn)行更多的互動，故取得了較好的健康教育效果。傳統(tǒng)的宣教法注重護(hù)士給患者講解了多少，內(nèi)容是否全面，卻忽視了患者在傾聽、理解、掌握信息方面存在的差異，患者在宣教過程中，始終聽從護(hù)士講解，處于被動角色，對于操作存在的問題沒有明確的指向性,故其對技能的掌握效果不盡相同。

4.3 患者能較好掌握腰圍佩戴的松緊度，對護(hù)士工作滿意度高 實(shí)施PDCA模式指導(dǎo)前，多數(shù)患者和家屬在腰圍佩戴的松緊度方面掌握較差，而在腰圍的位置、佩戴腰圍時的體位相對掌握較好。究其原因，腰圍的位置和佩戴腰圍時的體位2個指標(biāo)比較明確，有明確的參照標(biāo)準(zhǔn)和比對位置，只要告知患者和家屬牢記即可。但腰圍的松緊度不僅需要家屬主觀判斷，還需要患者主觀判斷，因此容易產(chǎn)生偏差。以往患者經(jīng)常出現(xiàn)佩戴腰圍坐起后，由于腰圍過緊造成呼吸困難，需打開腰圍重新佩戴，或佩戴腰圍過松，外層搭扣位置錯誤等的問題。也有患者由于腰圍佩戴過緊，在摘除腰圍時出現(xiàn)引流管壓迫皮膚造成的嚴(yán)重壓紅。經(jīng)過PDCA指導(dǎo)方法培訓(xùn)后，患者和家屬在腰圍的松緊度方面掌握良好，通過多輪的PDCA循環(huán)講解及親自參與佩戴操作，患者和家屬能夠很好地配合，并在腰圍松緊度上達(dá)成一致，經(jīng)過強(qiáng)化記憶，對腰圍松緊度產(chǎn)生固化印象，從而能夠順利完成操作。這也提示護(hù)士，在對腰椎術(shù)后患者進(jìn)行佩戴腰圍指導(dǎo)時要及時發(fā)現(xiàn)問題，分析原因，制定目標(biāo)、整改措施并組織實(shí)施，使問題得以改進(jìn)[5]。

采用PDCA指導(dǎo)模式，從制定計(jì)劃階段，護(hù)士就鼓勵患者和家屬清楚地表達(dá)自己的需求；在指導(dǎo)過程中，重視患者和家屬的疑問，并幫助解決問題，加強(qiáng)了護(hù)患雙方的互動，從而提高了患者對護(hù)士工作的滿意度。

[1]李繼平,王艷梅,賀 偉.護(hù)理管理學(xué)[M].2版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2007：185-187.

[2]朱敖榮,戴志澄,毛 磊.管理學(xué)基礎(chǔ)[M].長春：吉林人民出版社,1994：479-481.

[3]高 玲,鄧 靜,李 艷,等.PDCA循環(huán)用于低年資護(hù)士管理提高手術(shù)室工作質(zhì)量[J].護(hù)理學(xué)報(bào),2011,18(10A)：35-37.

[4]高小雁.骨科用具護(hù)理指南[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2013：35-41.

[5]夏柳琴,柴慧紅,朱明麗.PDCA循環(huán)在ICU突發(fā)事件演練中的應(yīng)用[J].護(hù)理學(xué)報(bào),2011,18(5B)：22-24.

R681.5；R47

B

10.16460/j.issn1008-9969.2015.01.072

2014-05-22

韓 冰（1980-），女，北京人，本科學(xué)歷，學(xué)士，主管護(hù)師。

陳伶俐]