丁 茹，賀治青，楊 靖，梁 春

（第二軍醫(yī)大學附屬長征醫(yī)院，上海 200003）

論本科生心內(nèi)科教學中批判性思維的培養(yǎng)

丁 茹，賀治青，楊 靖，梁 春

（第二軍醫(yī)大學附屬長征醫(yī)院，上海 200003）

在心內(nèi)科教學中，培養(yǎng)醫(yī)學生的批判性思維具有可行性、必要性，對LBL教學模式及CPBL教學模式進行科學合理的設計并優(yōu)化是培養(yǎng)醫(yī)學生批判性思維的良好方式。

批判性思維；本科生；心內(nèi)科

我國目前對批判性思維的研究和教育才剛剛起步，在醫(yī)學教學中加強醫(yī)學生批判性思維養(yǎng)成具有重要的現(xiàn)實意義。而心血管疾病是本科生內(nèi)科學中的重點篇章，內(nèi)容豐富、難點多，如何對心內(nèi)科教學進行合理改進，既能在教學中加強對學生批判性思維的培養(yǎng)，又能在批判性思維的培養(yǎng)過程中加強學生對課程內(nèi)容的掌握，值得心內(nèi)科教師思考與探索。

1 批判性思維概述

批判性思維是對事物進行理性判斷和合理決策的一種強有力的思維方式，由認知技能和情感意向兩方面構成。前者是以事實為基礎進行合乎邏輯的質(zhì)疑辨析、邏輯推理、解釋說明、歸納演繹、評估反思的思維能力；后者是一種包含7個特質(zhì)的精神品質(zhì)：求真，即真誠和客觀的求知態(tài)度；開放，即寬容和接納不同觀點的心態(tài)；分析，即收集論據(jù)、合理論證、鑒定問題、預計后果的能力；系統(tǒng)，即有目標、有計劃、有組織地處理問題的技巧；自信，即對自身理性分析處理問題的信心；求知欲和認知成熟度，即追尋真理的欲望和理解、判斷的智慧[1]。因此，批判性思維既審視他人既成的思維和觀點，又辯證性地對待自己主觀感知與態(tài)度，是審慎、客觀、公允和建設性的思維方式。培養(yǎng)批判性思維被普遍確立為教育特別是高等教育的目標之一[2]，而國際醫(yī)學教育專門委員會更是將批判性思維能力確立為醫(yī)學生所應具備的7項核心能力之一，主要內(nèi)容包括能夠進行科學思維、敢于質(zhì)疑、有旺盛的求知欲、能夠科學地評判資料和信息等[3]。

2 當前心內(nèi)科教學模式不利于培養(yǎng)醫(yī)學生的批判性思維

目前，我國醫(yī)學本科生的心內(nèi)科教學仍主要沿襲傳統(tǒng)的以授課為基礎的教學模式（Lecture Based Learning，LBL）。LBL教學以學科為基礎、以教師為中心、以課堂講授為主要形式，強調(diào)學科知識的系統(tǒng)完整、條理清晰，既便于教師講授又便于學生學習。然而傳統(tǒng)的LBL教學注重知識傳授，忽視能力培養(yǎng)；注重各知識的系統(tǒng)完整，忽視相關學科的融會貫通；注重教師講授，忽視學生的感受及雙向交流。在傳統(tǒng)的LBL教學模式下，學生處于被動地位，未能真正成為學習的主體,他們以掌握知識為目的，以通過考試為標準，而忽視了知識的應用和理論聯(lián)系實際。因此，在傳統(tǒng)的LBL教學模式下，醫(yī)學生的主動性、積極性和創(chuàng)造性未能很好地發(fā)揮，不利于學生創(chuàng)新精神和批判性思維的培養(yǎng)。

近年來，雖然一些新的教學方法在醫(yī)學教育實踐中取得了一定成效，但通常是在傳統(tǒng)模式基礎上的嘗試，且大多處于摸索和實驗階段。PBL教學法（Problem Based Learning）被認為是能夠激發(fā)學生思考、培養(yǎng)臨床思維的一種教學方式，但如果在教學中過分注重以學生為主體，易導致其注意力分散和教學活動失控；對教學時間、場地、設施的特殊要求也限制了PBL教學法的推廣；相關教材的缺乏、教師經(jīng)驗和能力的不足等也影響了實際的教學效果。因此，新的教學模式要實現(xiàn)對學生批判性思維的培養(yǎng)仍然需要在實踐中進一步完善。

心血管疾病是內(nèi)科學中的重點篇章，內(nèi)容多、難點多、學時長，教材的更新滯后于學科的發(fā)展，要求醫(yī)學生具有較強的知識整合能力、較高的理論結合實際的能力、科學的臨床思維方式以及持續(xù)自學更新的意識，而這些能力的掌握正是批判性思維的核心內(nèi)容。因此，嘗試通過改進教學模式和方法，將批判性思維的培養(yǎng)滲透于各個教學環(huán)節(jié)之中。

3 在心內(nèi)科教學中培養(yǎng)醫(yī)學生批判性思維的方法探索

3.1 對LBL教學模式的改進

在現(xiàn)有階段，LBL教學模式仍是內(nèi)科學等臨床課程的主要授課形式，無法完全改變其主導地位。然而只要對LBL教學模式存在的弊端進行積極改進，融入批判性思維的理念，LBL教學對于知識的傳播、學習和掌握仍是大有益處的。

3.1.1 引入懸念的策略 格式塔心理學派認為，當人們在觀看到一個不規(guī)則、不完滿的形狀時，就會產(chǎn)生一種內(nèi)在的緊張力，這種力迫使大腦皮層緊張地活動，以填補“缺陷”。而懸念則會帶來一種認知上的不完滿感，激發(fā)學生的好奇心和求知欲，使其思維處于一種激動狀態(tài)，產(chǎn)生一種非弄清不可的探究心理。好奇心及求知欲也是批判性思維的重要精神品質(zhì)，如在“感染性心內(nèi)膜炎”章節(jié)的教學中引入了1例屢屢被當作“普通感冒”治療，卻逐漸產(chǎn)生了氣急、乏力的心衰癥狀和心臟雜音的案例，由此設置懸念：“隱藏在感冒背后的真相是什么？”學生為了揭開懸念而積極思考，使學習過程變得更為主動。

3.1.2 問題推進的策略 提出正確的問題并找出合理的答案是批判性思維的主要技能之一。將問題貫穿于教學過程的始終，讓學生在設問和答疑中積極思考。如在“感染性心內(nèi)膜炎”章節(jié)的教學中，由給出的屢被誤診的病例引出問題：為什么早期易被誤診？當找出答案“早期的臨床表現(xiàn)缺乏特異性”后，引出后續(xù)問題：早期的臨床表現(xiàn)是什么，如何從中找出疾病的蛛絲馬跡？從而引入臨床表現(xiàn)的特點。以問題推進學習過程，讓學生始終保持活躍的思維。

3.1.3 總結規(guī)律的策略 通過歸納演繹來總結規(guī)律并運用規(guī)律解決其他問題，這是批判性思維形成的重要過程。因此，在教學過程中啟發(fā)學生找出“所以然”的規(guī)律，從而“知其然”，這樣才能舉一反三，在以后的臨床實踐中活學活用。如在“感染性心內(nèi)膜炎”章節(jié)教學中，通過自然現(xiàn)象“刮風后，建筑迎風的一面被吹得很干凈，但背風的一面卻常常沉積許多紙屑和樹葉”引導學生思考并得出文丘里效應，再運用文丘里效應分析疾病，得出“受感染的心內(nèi)膜往往位于低壓腔面”的規(guī)律，掌握這一規(guī)律后，就可以自然而然地推理出不同瓣膜感染時主要受累的瓣膜面。學生從規(guī)律中尋找答案，同時在總結規(guī)律的過程中鍛煉思維能力。

3.2 與CPBL教學模式的結合

批判性思維是一種抽象的、概念性很強的復雜技能，只有讓學生主動參與、親自實踐，才能掌握它的特點和應用技巧，切身體會這種思維方式的魅力所在。CPBL（Clinical Problem-Based Learning）教學法即基于臨床問題的教學，著重于激勵學生主動發(fā)問、勤于思考、自覺實踐，是對PBL教學的進一步創(chuàng)新。CPBL教學使用的是臨床上的真實病例而非專門編寫的病例，針對的是學生在接觸臨床病例后提出的真實問題而非教師編寫的問題，學習過程更符合臨床的真實情景，其核心是將理論與臨床實踐有機結合，提高學生解決臨床實際問題的能力?？梢詫@種教學模式進行設計改進，使其更具可行性，同時融入批判性思維的理念，在具體實施時主要挑選心內(nèi)科的重點疾病，采用小班授課的形式。

3.2.1 提出問題 心內(nèi)科教師根據(jù)臨床經(jīng)驗選擇用于學習的臨床真實病例，由于學生剛開始接觸臨床疾病，盡量選擇臨床表現(xiàn)較為典型的、不是特別復雜的、易于被學生學習掌握的病例，同時注意患者的配合性、語言表達的清晰度。組織學生自己詢問病史、查體，從而獲得相關資料。在對病例有了一定了解的基礎上，先由學生思考，然后自行提出需要解答的一系列問題。同時，教師應予以相應的指導，將圍繞主題、符合邏輯的問題列表，還可以補充一些具有啟發(fā)性而學生未曾提出的問題。

3.2.2 自學求解 給學生預留充分的時間、提供便利的條件，組織學生就預設的問題自己去尋找答案?？梢越柚鷪D書館、互聯(lián)網(wǎng)搜索相關信息，查閱相關病案，咨詢不同專家學者等。學生通過各種方式為每個問題尋找合理的解釋，列出充分的理由，形成思路，并對案例進行分析、歸納，形成自己的見解，羅列出自己認為正確的診斷、鑒別診斷、診療計劃、療效及預后判斷等與此次學習內(nèi)容有關的觀點。

3.2.3 批判性討論 美國成人教育、批判性思維專家Brookfield教授指出：“批判性的討論是以一種開放的心態(tài)反復斟酌有價值的觀點，使這些觀點經(jīng)受懷疑、爭辯以及反駁等一系列過程?！盵4]因此，可以組織學生在一起進行公開交流、討論，也可以按照不同的觀點將學生分組進行辯論。讓每位學生都清晰、充分、有據(jù)地表達自己的觀點，讓自己的觀點接受他人的質(zhì)疑，同時認真傾聽、思考他人的觀點，并進行分析、辯駁。此時，教師應營造輕松、自由的氛圍，同時要注意適當引導。最后，讓學生在充分的辨析和自我反思中、在相互啟發(fā)和思想碰撞中對問題形成經(jīng)過修正的、經(jīng)得起檢驗的、更具批判性的見解。

3.2.4 批判性寫作 組織學生根據(jù)批判性原則進行分析性寫作，從主張、理由、推理3個方面評估論證的可靠性，檢查論證過程中可能出現(xiàn)的謬誤。主要內(nèi)容包括自己對疾病的認識是怎樣的、有哪些理論根據(jù)和事實根據(jù)、推理的過程是否正確、是否排除了其他競爭性假說等。

綜上所述，對醫(yī)學生進行批判性思維的培養(yǎng)是順應時代發(fā)展、符合歷史潮流的必然趨勢，在心內(nèi)科教學中進行批判性思維的培養(yǎng)具有可行性，優(yōu)化LBL及CPBL教學模式為批判性思維的培養(yǎng)提供了良好途徑。我們將在今后的具體實踐中不斷總結經(jīng)驗，為醫(yī)學生批判性思維的培養(yǎng)不懈努力。

[1]申志華，黃培春.我校學生批判性思維能力現(xiàn)狀調(diào)查與分析[J].衛(wèi)生職業(yè)教育，2011，29（23）：121-122.

[2]賈凌玉，張燕，徐劼，等.本科生口語課堂中批判性思維能力的培養(yǎng)[J].中國高等醫(yī)學教育，2013（10）：26-27.

[3]樊建玲，陳雄生，侯健，等.軍醫(yī)大學八年制醫(yī)學生臨床批判性思維能力調(diào)查分析[J].解放軍醫(yī)院管理雜志，2013（9）：887-889.

[4]閏勃，許華山，王嵐.討論式教學法與醫(yī)學生批判性思維的培養(yǎng)[J].中國科教創(chuàng)新導刊，2009（17）：37-38.

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1671-1246（2015）12-0057-03