陳穗俊，青永紅，王淑珍，許冰

（1.中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院，廣東廣州510120；2.中山大學(xué)，廣東廣州510089）

早期接觸臨床對醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)的促進(jìn)作用

陳穗俊1*，青永紅1，王淑珍2，許冰1

（1.中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院，廣東廣州510120；2.中山大學(xué)，廣東廣州510089）

目的探討早期接觸臨床預(yù)見習(xí)的優(yōu)勢及存在的不足，為今后進(jìn)一步完善預(yù)見習(xí)的具體實(shí)施方案提供依據(jù)。方法選取在中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院進(jìn)行預(yù)見習(xí)的2012—2014級臨床醫(yī)學(xué)生共86名進(jìn)行問卷調(diào)查，從預(yù)見習(xí)質(zhì)量評價(jià)（包括滿意度調(diào)查、達(dá)到的教學(xué)目標(biāo)、幫助提高的內(nèi)容）、個(gè)人知識能力發(fā)展情況等方面對預(yù)見習(xí)進(jìn)行評價(jià)，并提出意見或建議。結(jié)果大部分學(xué)生對預(yù)見習(xí)表示滿意，在感受醫(yī)生如何工作、增強(qiáng)醫(yī)學(xué)生的溝通技能、增強(qiáng)對臨床疾病的感性認(rèn)識、提高學(xué)習(xí)興趣、加深對醫(yī)學(xué)學(xué)科及所在?？铺攸c(diǎn)的了解等方面均有較大收獲。結(jié)論早期接觸臨床預(yù)見習(xí)能鍛煉醫(yī)學(xué)生與患者交流溝通的能力，提高學(xué)習(xí)興趣，為提高醫(yī)學(xué)生的綜合素質(zhì)、形成良好的臨床思維能力奠定基礎(chǔ)，對臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)建設(shè)起到積極的促進(jìn)作用。

預(yù)見習(xí)；醫(yī)學(xué)生；早期接觸臨床

我校自1998年起，在國內(nèi)率先采用了基礎(chǔ)理論課程結(jié)合早期接觸臨床的預(yù)見習(xí)教學(xué)方案，獲得了較為滿意的效果。預(yù)見習(xí)是指以學(xué)生自愿參與為原則，讓低年級醫(yī)學(xué)生在見習(xí)、實(shí)習(xí)之前利用假期到自行聯(lián)系的醫(yī)院進(jìn)行早期接觸臨床的活動。隨著預(yù)見習(xí)活動的開展，通過在醫(yī)學(xué)教育的早期階段讓學(xué)生感性、直觀地認(rèn)識并接觸臨床日常工作，有利于學(xué)生提早感受醫(yī)生職業(yè)的崇高性，了解醫(yī)院的運(yùn)作情況，促進(jìn)理論學(xué)習(xí)和臨床實(shí)踐的有機(jī)結(jié)合，還能夠鍛煉學(xué)生的溝通能力，加深學(xué)生對醫(yī)學(xué)事業(yè)的熱愛、對自身課程學(xué)習(xí)的關(guān)注，通過在實(shí)踐中學(xué)習(xí)、在實(shí)踐中感悟，為日后形成良好的臨床思維習(xí)慣奠定基礎(chǔ)。

本文通過對一年級至三年級部分參加預(yù)見習(xí)的醫(yī)學(xué)生進(jìn)行問卷調(diào)查，初步分析我校預(yù)見習(xí)的優(yōu)勢及存在的不足，為今后進(jìn)一步完善預(yù)見習(xí)的具體實(shí)施方案提供依據(jù)。

1　對象與方法

選取在中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院進(jìn)行預(yù)見習(xí)的2012—2014級臨床醫(yī)學(xué)（五年制、八年制）、護(hù)理、康復(fù)、醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)專業(yè)共86名學(xué)生進(jìn)行問卷調(diào)查。問卷包括基本情況、預(yù)見習(xí)質(zhì)量評價(jià)、個(gè)人知識能力發(fā)展情況及意見或建議四方面的內(nèi)容，答題形式包括選擇及問答兩種方式。發(fā)放問卷86份，收回有效問卷86份，有效問卷回收率100%。

2　結(jié)果

2.1基本情況

參加調(diào)查者男性42人，女性44人；其中一年級44人，二年級31人，三年級11人；臨床醫(yī)學(xué)五年制45人，臨床醫(yī)學(xué)八年制24人，護(hù)理專業(yè)5人，康復(fù)專業(yè)6人，醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)專業(yè)6人；45人參加了1次預(yù)見習(xí)，20人參加了兩次預(yù)見習(xí)，21人參加了3次預(yù)見習(xí)；56人在1家醫(yī)院進(jìn)行預(yù)見習(xí)，21人在兩家醫(yī)院進(jìn)行預(yù)見習(xí)，9人在3家醫(yī)院進(jìn)行預(yù)見習(xí)。

2.2預(yù)見習(xí)質(zhì)量評價(jià)

（1）對預(yù)見習(xí)滿意度的調(diào)查：非常滿意44人（占51.2%），滿意31人（占36.0%），一般11人（占12.8%），沒有不滿意的學(xué)生。

（2）認(rèn)為預(yù)見習(xí)達(dá)到的教學(xué)目標(biāo)有（多選）：①感受醫(yī)院：68人（占79.1%）；②感受醫(yī)生如何工作：84人（占97.7%）；③感受病痛、感受患者：56人（占65.1%）；④感受臨床診斷和用藥，加強(qiáng)對臨床基礎(chǔ)課的認(rèn)識：37人（占43.0%）；⑤其他：感受社會（1人），培養(yǎng)了一些基本常識，如無菌意識等（1人）。

（3）認(rèn)為預(yù)見習(xí)有助于（多選）：①增強(qiáng)醫(yī)學(xué)生的職業(yè)崇高感：56人（占65.1%）；②增強(qiáng)醫(yī)學(xué)生的溝通技能：75人（占87.2%）；③增強(qiáng)醫(yī)學(xué)生的臨床思維和社區(qū)保健意識：42人（占48.8%）；④增強(qiáng)醫(yī)學(xué)生對臨床疾病的感性認(rèn)識，促進(jìn)基礎(chǔ)與臨床知識相結(jié)合：69人（占80.2%）；⑤有助于提高學(xué)習(xí)興趣：71人（占82.6%）；⑥有助于了解醫(yī)生職業(yè)的艱辛與壓力，提早做好準(zhǔn)備：73人（占84.9%）；⑦其他：提前了解部分醫(yī)療技能（1人），對臨床?？朴辛诉M(jìn)一步的認(rèn)識（1人），有助于指引學(xué)習(xí)方向（1人）。

2.3個(gè)人知識能力發(fā)展情況

68人（占79.1%）能較好地適應(yīng)預(yù)見習(xí)這種需要學(xué)生主動學(xué)習(xí)的模式，不能適應(yīng)18人（占20.9%）；81人（占94.2%）對醫(yī)療環(huán)境有了較直觀的感性認(rèn)識，缺乏感性認(rèn)識的有5人（占5.8%）；61人（占70.9%）了解了醫(yī)院的基本醫(yī)療流程，25人（占29.1%）不了解；76人（占88.4%）對醫(yī)生的醫(yī)療工作內(nèi)容及流程有了更清晰的認(rèn)識，10人（占11.6%）不了解；72人（占83.7%）覺得通過預(yù)見習(xí)可感受到醫(yī)生這個(gè)職業(yè)是崇高的，14人（占16.3%）未感受到；79人（占91.9%）對醫(yī)學(xué)學(xué)科特點(diǎn)有了更深的認(rèn)識，7人（占8.1%）沒有；79人（占91.9%）對臨床知識和技能的學(xué)習(xí)有了更高的興趣，7人（占8.1%）沒有；75人（占87.2%）認(rèn)為通過旁觀、旁聽能學(xué)習(xí)到一些醫(yī)患溝通技巧，11人（占12.8%）認(rèn)為不能；54人（占62.8%）在預(yù)見習(xí)過程中能將當(dāng)天看到、聽到的臨床問題在課后進(jìn)行資料查閱和學(xué)習(xí)，32人（占37.2%）做不到；41人（占47.7%）能將基礎(chǔ)理論知識與看到、聽到的臨床知識結(jié)合起來，45人（占52.3%）做不到；70人（占81.4%）對所在?？朴辛顺醪降牧私猓?6人（占18.6%）不了解；預(yù)見習(xí)過程中，敢于提問的學(xué)生有48人（占55.8%），38人（占44.2%）不敢。

2.4意見或建議

學(xué)生就預(yù)見習(xí)的形式、流程及管理等方面也提出了一些意見：希望能適當(dāng)增加一些教學(xué)內(nèi)容，最好能以小課形式普及一些臨床常識，并給予較為系統(tǒng)的指導(dǎo)；希望能適當(dāng)給予一些力所能及的任務(wù)以提高積極性與參與性；進(jìn)一步完善帶教制度、規(guī)范帶教方式，具體落實(shí)教學(xué)計(jì)劃及安排；建議允許去手術(shù)室預(yù)見習(xí)；每次預(yù)見習(xí)可提供多個(gè)預(yù)見習(xí)科室輪轉(zhuǎn)，學(xué)生根據(jù)興趣選擇一個(gè)或數(shù)個(gè)科室進(jìn)行輪轉(zhuǎn)；希望能與教師多互動，并由固定的教師進(jìn)行帶教；增加與患者及其家屬的溝通機(jī)會。

3　討論

當(dāng)前，我國醫(yī)學(xué)教育仍然是“基礎(chǔ)課程—橋梁課程—臨床課程”這種三段式的模式，這種教育體系導(dǎo)致醫(yī)學(xué)生在三年級前以學(xué)習(xí)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程為主，課程內(nèi)容相對來說比較枯燥，學(xué)習(xí)手段多采用背誦記憶，與臨床之間缺乏聯(lián)系的橋梁，許多學(xué)生對職業(yè)無任何感性認(rèn)識，甚至認(rèn)為很多課程對今后從事的工作作用不大，因此學(xué)習(xí)目的不明確，學(xué)習(xí)熱情不高［1］。這與醫(yī)學(xué)教育培養(yǎng)學(xué)以致用的臨床實(shí)用型專業(yè)人才的目的是背道而馳的。隨著醫(yī)學(xué)模式向“生物-心理-社會”醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)換，醫(yī)學(xué)院?，F(xiàn)行的三段式教學(xué)模式已不能滿足培養(yǎng)多元化醫(yī)學(xué)人才的需求。

3.1早期接觸臨床的具體形式和意義

作為一種新型教學(xué)模式，早期接觸臨床成了基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育與臨床醫(yī)學(xué)的紐帶。預(yù)見習(xí)作為早期接觸臨床的形式之一，主要針對還處于醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課程學(xué)習(xí)階段的學(xué)生，根據(jù)自愿參與、自主選擇的原則，將學(xué)生分配到各級醫(yī)院各臨床科室和輔助科室，跟隨臨床帶教教師參與各種日常臨床醫(yī)療工作，觀摩每天的交接班、查房、處理出入院患者、接診患者以及簡單的診療操作和科室學(xué)術(shù)活動等，甚至可以深入患者當(dāng)中，了解患者及其家屬的訴求及感受，通過各種形式接觸臨床常規(guī)工作，熟悉臨床工作的方法、流程，觀察和學(xué)習(xí)與患者交流的技巧，進(jìn)而對醫(yī)學(xué)研究、醫(yī)療服務(wù)有一個(gè)初步的大體認(rèn)識，通過在實(shí)踐中學(xué)習(xí)、在實(shí)踐中感悟，為日后形成良好的臨床思維能力奠定基礎(chǔ)［2］。

這樣早期進(jìn)行的理論和實(shí)際相結(jié)合的規(guī)范化教育模式不僅可以促使學(xué)生帶著明確的目的去學(xué)習(xí)，而且還能增強(qiáng)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，在學(xué)習(xí)專業(yè)知識的同時(shí)切身體會到職業(yè)使命感和社會責(zé)任心，還能收獲作為一名真正醫(yī)者的成就感和滿足感，不僅鍛煉了與患者交流溝通的能力，對建立良好醫(yī)患關(guān)系的必要性也有了更加深刻的認(rèn)識。這些都是書本上所學(xué)不到的，同時(shí)又是早期醫(yī)學(xué)教育培養(yǎng)過程中不可或缺的重要經(jīng)驗(yàn)的累積［3］。本組學(xué)生問卷調(diào)查的結(jié)果充分反映了對預(yù)見習(xí)的正面評價(jià)，一半以上的學(xué)生認(rèn)為非常滿意（51.2%），尤其在感受醫(yī)生是如何工作、感受醫(yī)院及感受病痛、感受患者方面收獲良多。80%以上的學(xué)生認(rèn)為預(yù)見習(xí)有助于增強(qiáng)醫(yī)學(xué)生的溝通技能，有助于了解醫(yī)生職業(yè)的艱辛與壓力，提早做好準(zhǔn)備，還有助于提高學(xué)習(xí)興趣，增強(qiáng)對臨床疾病的感性認(rèn)識，促進(jìn)基礎(chǔ)與臨床知識相結(jié)合。

3.2早期接觸臨床有利于加深學(xué)生對醫(yī)患關(guān)系的認(rèn)識

醫(yī)務(wù)人員在疾病診療過程中與患者建立的一種特殊的人際關(guān)系稱之為醫(yī)患關(guān)系，良好的醫(yī)患關(guān)系建立在醫(yī)患雙方相互理解、相互信任的基礎(chǔ)上。目前，我國的醫(yī)療體制尚不完善，社會矛盾錯(cuò)綜復(fù)雜，由于教育層次的參差不齊，導(dǎo)致部分患者及其家屬對醫(yī)學(xué)知識和醫(yī)學(xué)技術(shù)的認(rèn)知不足，他們把對醫(yī)療體制的不滿、對醫(yī)療技術(shù)和疾病轉(zhuǎn)歸的不理解都發(fā)泄在醫(yī)護(hù)人員身上，導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系空前緊張，由此引發(fā)的醫(yī)療糾紛也屢見不鮮，并早已成為社會關(guān)注的焦點(diǎn)。引發(fā)醫(yī)患關(guān)系不協(xié)調(diào)的本質(zhì)是信任危機(jī)，信任危機(jī)的根源在于缺乏醫(yī)患溝通。提高醫(yī)務(wù)人員的溝通技巧以及建立良好的醫(yī)患關(guān)系實(shí)屬必要［4］。

我國長期奉行的傳統(tǒng)高等醫(yī)學(xué)教育體系只注重醫(yī)學(xué)生理論和技能的訓(xùn)練，而恰恰忽視了醫(yī)患溝通能力的培養(yǎng)，以致許多醫(yī)學(xué)生對醫(yī)患關(guān)系和醫(yī)患溝通的重要性缺乏認(rèn)識，更談不上具備良好的醫(yī)患溝通能力了［5］。很多醫(yī)學(xué)生結(jié)束基礎(chǔ)教育進(jìn)入臨床學(xué)習(xí)階段或真正進(jìn)入醫(yī)療崗位后，常常表現(xiàn)出缺乏與人交流的技巧，面對復(fù)雜的醫(yī)患關(guān)系無所適從，“生、冷、硬、推”等現(xiàn)象比比皆是，更增加了患者對醫(yī)生的不信任感，這樣一種惡性循環(huán)進(jìn)一步加大了醫(yī)患溝通的難度，甚至有些醫(yī)學(xué)生因?yàn)闇贤ú粔蚨鴮?dǎo)致非醫(yī)療差錯(cuò)性質(zhì)的醫(yī)患糾紛。通過預(yù)見習(xí)，可以使醫(yī)學(xué)生從低年級開始就明了醫(yī)患關(guān)系和醫(yī)患溝通對今后職業(yè)生涯的重要性，在反復(fù)觀察和學(xué)習(xí)帶教教師醫(yī)療活動的過程中，可以不斷積累自己與患者溝通交流的技巧和能力，提高未來見習(xí)、實(shí)習(xí)的質(zhì)量，還可以深入患者和其家屬中間，站在他們的角度設(shè)身處地地想一想如何改善醫(yī)患關(guān)系，為成為高素質(zhì)、應(yīng)用型醫(yī)學(xué)人才邁出更為堅(jiān)實(shí)的第一步。本組問卷調(diào)查的結(jié)果也顯示，87.2%的學(xué)生認(rèn)為通過旁觀、旁聽，能學(xué)習(xí)到一些醫(yī)患溝通的技巧。

3.3早期接觸臨床對學(xué)生的要求

由于參與早期接觸臨床的學(xué)生還處于醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課程學(xué)習(xí)階段，故對一些醫(yī)學(xué)常識及各種基本醫(yī)療規(guī)范如無菌原則等缺乏了解。為了避免干擾正常的醫(yī)療秩序，減少醫(yī)療差錯(cuò)的產(chǎn)生，在預(yù)見習(xí)過程中，重點(diǎn)鼓勵(lì)學(xué)生多聽、多看、多想、多問，少動手或不動手，以看為主，適當(dāng)參與，以循序漸進(jìn)的方式使學(xué)生對醫(yī)院、醫(yī)生和就醫(yī)過程有更加直觀的了解和感性的認(rèn)識。學(xué)習(xí)過程中，為了提高學(xué)習(xí)效率，學(xué)生應(yīng)當(dāng)帶著目的去學(xué)習(xí)、帶著興趣去學(xué)習(xí)、帶著使命去學(xué)習(xí)、帶著方法去學(xué)習(xí)，以培養(yǎng)初步的臨床思維、增長見識為目的，重點(diǎn)突出，為以后的學(xué)習(xí)指明方向。由于預(yù)見習(xí)可以反復(fù)多次進(jìn)行，爭取在不同的階段有不同的收獲。

本次問卷調(diào)查表明，79.1%的學(xué)生能較好地適應(yīng)預(yù)見習(xí)這種需要學(xué)生主動學(xué)習(xí)的模式，80%以上的學(xué)生對醫(yī)療環(huán)境及醫(yī)生的醫(yī)療工作內(nèi)容及流程有了較直觀的感性認(rèn)識，尤其對醫(yī)學(xué)學(xué)科特點(diǎn)及所在?？朴辛烁畹恼J(rèn)識，對臨床知識和技能的學(xué)習(xí)也有了更高的興趣。有些學(xué)生在學(xué)習(xí)過程中還掌握了一些學(xué)習(xí)的方法，62.8%的學(xué)生在預(yù)見習(xí)過程中能將當(dāng)天看到、聽到的臨床問題在課后進(jìn)行資料查閱和學(xué)習(xí)，47.7%的學(xué)生能將基礎(chǔ)理論知識與看到、聽到的臨床現(xiàn)象結(jié)合起來，而55.8%的學(xué)生在預(yù)見習(xí)過程中敢于向帶教教師提問。這些良好的學(xué)習(xí)習(xí)慣將令他們受益終身。

3.4在早期接觸臨床中發(fā)現(xiàn)的問題

在早期接觸臨床的過程中，通過問卷調(diào)查我們也發(fā)現(xiàn)了一些問題，例如學(xué)生提到希望能與教師多互動，增加與患者及其家屬的溝通機(jī)會；適當(dāng)增加輪轉(zhuǎn)科室的數(shù)量；通過系統(tǒng)講解或指導(dǎo)教授一些臨床常識；能適當(dāng)給予一些力所能及的任務(wù)以提高積極性與參與性等。我們相信，通過進(jìn)一步完善帶教制度、規(guī)范帶教方式，具體落實(shí)教學(xué)計(jì)劃及安排，整個(gè)預(yù)見習(xí)一定能夠規(guī)范、有序地順利完成。

綜上所述，早期接觸臨床預(yù)見習(xí)活動能增加醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)踐的機(jī)會，鍛煉他們與患者交流溝通的能力，提高學(xué)習(xí)興趣，為形成良好的臨床思維能力奠定基礎(chǔ)，在一定程度上可以緩解基礎(chǔ)與臨床嚴(yán)重脫節(jié)的矛盾，提高醫(yī)學(xué)生的綜合素質(zhì)，對臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)建設(shè)起到積極的促進(jìn)作用。

［1］戴冽，吳毅梅，鄭東輝，等.181名低年級醫(yī)學(xué)生預(yù)見習(xí)的現(xiàn)狀調(diào)查及教學(xué)方式初探［J］.中國高等醫(yī)學(xué)教育，2007（11）：48-49.

［2］王濱，趙紅曄，王月飛，等.從生理學(xué)角度讓醫(yī)學(xué)生早期接觸臨床知識的研究與實(shí)踐［J］.中國高等醫(yī)學(xué)教育，2011（11）：93-94.

［3］張鳳，喬宇琪，邵莉，等.醫(yī)學(xué)生早期接觸臨床的意義與方法［J］.中國高等醫(yī)學(xué)教育，2010（12）：71-72.

［4］姜綺霞，姚定康，梁春，等.早期接觸臨床培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通能力的探討［J］.西北醫(yī)學(xué)教育，2011，19（2）：255-256，259.

［5］杜舟，黃萍.關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通能力培養(yǎng)的探討［J］.中國高等醫(yī)學(xué)教育，2010（3）：58-59.

G526.5

B

1671-1246（2015）22-0100-03

2013年廣東省高等教育教學(xué)改革項(xiàng)目（重點(diǎn)項(xiàng)目）“臨床實(shí)踐教學(xué)中應(yīng)用模擬技能操作培訓(xùn)的探索研究——基于耳鼻喉科臨床教學(xué)實(shí)踐”（2013-10）