龍邦媛，李康，葉和梅

（重慶市中山醫(yī)院，重慶400013）

基于跨學(xué)科整合和PBL模式的醫(yī)學(xué)影像學(xué)實(shí)習(xí)生培養(yǎng)

龍邦媛，李康，葉和梅

（重慶市中山醫(yī)院，重慶400013）

醫(yī)學(xué)影像學(xué)具有涵蓋學(xué)科廣泛、內(nèi)容繁多、實(shí)習(xí)時(shí)間有限等特點(diǎn)。實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，跨學(xué)科整合有利于加深學(xué)生對醫(yī)學(xué)影像學(xué)知識的理解性記憶，而PBL（Problem-Based Learning）教學(xué)模式以問題為起點(diǎn)，引導(dǎo)學(xué)生自主學(xué)習(xí)，可以極大地提高學(xué)生的學(xué)習(xí)質(zhì)量。將二者結(jié)合運(yùn)用于醫(yī)學(xué)影像學(xué)實(shí)習(xí)生培養(yǎng)方面的一些具體做法，初步經(jīng)驗(yàn)說明這些做法是有效的。

跨學(xué)科整合；PBL模式；醫(yī)學(xué)影像學(xué)

為了培養(yǎng)高質(zhì)量的醫(yī)學(xué)人才，提高學(xué)生的職業(yè)素養(yǎng)、終身學(xué)習(xí)能力和科學(xué)研究能力，并且更好地滿足人民群眾日益增長的衛(wèi)生服務(wù)需求，當(dāng)前國內(nèi)已有多所醫(yī)學(xué)院校開始進(jìn)行跨學(xué)科整合以及以問題為導(dǎo)向的學(xué)習(xí)，即PBL（Problem-Based Learning）教學(xué)方法，代替?zhèn)鹘y(tǒng)的教學(xué)方式［1-8］。

PBL教學(xué)是一種以學(xué)生為中心、以小組為單位，圍繞臨床問題進(jìn)行討論的教學(xué)形式，其核心思想是將問題作為學(xué)習(xí)和整合新知識的起點(diǎn)。1969年，加拿大麥克馬斯特大學(xué)（McMaster University）最早采用這種教學(xué)模式［9］，實(shí)現(xiàn)它的前提是傳統(tǒng)的以學(xué)科為基礎(chǔ)的授課模式必須被以人體器官系統(tǒng)為基礎(chǔ)的整合模式取代。美國哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院于1985年開始實(shí)施“新途徑（New Pathway）課程計(jì)劃”，即對醫(yī)學(xué)課程進(jìn)行了較大幅度的改革，建立了全新整合課程模塊，以解決臨床問題為目的，將基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)知識學(xué)習(xí)有效地貫穿到PBL小組學(xué)習(xí)過程中。

作為重慶醫(yī)科大學(xué)教育改革的試點(diǎn)部門，從2010年起，重慶市中山醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像教研室在實(shí)習(xí)生培養(yǎng)方面進(jìn)行了大膽改革，并且取得了一些初步的成效。在本文中，我們對4年來教研室整合相關(guān)課程、教學(xué)隊(duì)伍建設(shè)及引入PBL教學(xué)方法的初步經(jīng)驗(yàn)和體會做了一個(gè)總結(jié)。

1　設(shè)計(jì)整合課程方案

1.1制訂教學(xué)目標(biāo)

我們改革的教學(xué)目標(biāo)是摒棄教師“手把手”傳道式的教學(xué)模式，讓教師成為學(xué)生學(xué)習(xí)的引導(dǎo)者和引路人。以問題促進(jìn)思考，以討論促進(jìn)合作，以競爭促進(jìn)學(xué)習(xí)，摒棄知識的灌輸，訓(xùn)練學(xué)生自主學(xué)習(xí)、主動學(xué)習(xí)、終身學(xué)習(xí)的能力。

1.2相關(guān)學(xué)科整合

醫(yī)學(xué)影像學(xué)實(shí)習(xí)的核心內(nèi)容是醫(yī)學(xué)影像學(xué)檢查技術(shù)和醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷，涵蓋放射科學(xué)、核磁共振學(xué)、超聲醫(yī)學(xué)和核醫(yī)學(xué)4個(gè)部分。我教研室以人體器官-系統(tǒng)為整合基礎(chǔ)形成神經(jīng)-內(nèi)分泌、消化、呼吸、心血管、運(yùn)動、泌尿-生殖6個(gè)系統(tǒng)。各系統(tǒng)教學(xué)整合人體解剖學(xué)、組織學(xué)與胚胎學(xué)、生理學(xué)、病理學(xué)、病理生理學(xué)、人體寄生蟲學(xué)、醫(yī)學(xué)免疫學(xué)、神經(jīng)生物學(xué)以及與之對應(yīng)的診斷學(xué)及內(nèi)外科學(xué)［7］的理論體系。實(shí)習(xí)方式不同于以往的放射—磁共振—超聲—核醫(yī)學(xué)先后實(shí)習(xí)的形式，而以六大系統(tǒng)為基準(zhǔn)，將學(xué)生分組，在各組中同時(shí)學(xué)習(xí)放射、磁共振、超聲、核醫(yī)學(xué)的相關(guān)內(nèi)容，一個(gè)系統(tǒng)學(xué)習(xí)結(jié)束后再按順序輪轉(zhuǎn)，直到6個(gè)系統(tǒng)全部實(shí)習(xí)結(jié)束。同時(shí)，近年來因溝通不良造成的醫(yī)患矛盾逐漸突出，因此我教研室在原有教學(xué)系統(tǒng)的基礎(chǔ)上，在入科培訓(xùn)、小講座、教師帶教、出科考試中又整合了生物信息學(xué)、職業(yè)道德、醫(yī)學(xué)倫理和醫(yī)患關(guān)系等學(xué)科。

2　科室結(jié)構(gòu)調(diào)整與教師隊(duì)伍組建

2.1科室結(jié)構(gòu)調(diào)整

放射科、CT室、磁共振室、超聲科、核醫(yī)學(xué)科合并為醫(yī)學(xué)影像學(xué)中心，以實(shí)現(xiàn)器官-系統(tǒng)為基礎(chǔ)的整合后的實(shí)習(xí)需要。

2.2教師隊(duì)伍組建

教師隊(duì)伍組建包括指導(dǎo)組和實(shí)踐組兩個(gè)部分。指導(dǎo)組由教研室高年資技師或主管技師、高年資主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師組成，分為以學(xué)科整合為基礎(chǔ)的6個(gè)小組，教學(xué)內(nèi)容包括：各系統(tǒng)疾病的檢查和診斷分析、各病例的臨床病理回訪和回顧性分析、新檢查方法和診斷技術(shù)的學(xué)科前沿性調(diào)查和展望。實(shí)踐組由值班技師和醫(yī)生組成，負(fù)責(zé)對輪值學(xué)生的指導(dǎo)工作。

3　具體教學(xué)方法

3.1指導(dǎo)組的教學(xué)職責(zé)和教學(xué)方法

3.1.1檢查方面以PBL模式為主導(dǎo)，從患者入院的癥狀以及已完成的臨床資料為切入點(diǎn)，以問題引導(dǎo)學(xué)生思考分析病例，包括考慮患者可能患的疾病以及需要進(jìn)行的相關(guān)影像學(xué)檢查、結(jié)合患者自身情況制訂個(gè)體化的檢查方案，以PBL的問答形式進(jìn)行，促進(jìn)學(xué)生間的良性學(xué)習(xí)競爭。

3.1.2診斷方面通過教師指導(dǎo)、小組討論、教師引導(dǎo)學(xué)生查閱資料的方式，利用整合學(xué)科相關(guān)知識分析病例。報(bào)告完成方面仍然采取競爭促進(jìn)學(xué)習(xí)的模式進(jìn)行，教師審核報(bào)告、提出改進(jìn)方案，并將當(dāng)天學(xué)生完成報(bào)告情況記錄在案。例如，以胸痛咯血為主訴的病例，需要考慮到肺癌、肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、肺部炎癥、心衰等疾病，結(jié)合已有臨床資料，應(yīng)該優(yōu)先考慮進(jìn)行胸片、胸部CT或心血管方面的檢查，是否需要做HRCT（CT高分辨率）、是否需要做小結(jié)節(jié)分析、是否需要做肺動脈或支氣管CTA（CT血管造影）、是否需要做PET-CT檢查，需要具體病例具體分析。對病變形態(tài)特征、生長方式、演進(jìn)過程的準(zhǔn)確分析需要運(yùn)用大量的整合學(xué)科知識，而準(zhǔn)確的定性、分期和治療效果評估還需要結(jié)合其他相關(guān)檢查進(jìn)行分析。PBL模式采用啟發(fā)、討論和講授相結(jié)合的教學(xué)方式，有效地避免了灌輸式教學(xué)，增強(qiáng)了實(shí)習(xí)醫(yī)生的參與性，提高了教學(xué)效果，同時(shí)提升了實(shí)習(xí)醫(yī)生解決臨床實(shí)際問題的能力。

3.1.3病例回訪和回顧性分析指導(dǎo)學(xué)生通過電話或查閱HIS系統(tǒng)資料回訪病例，并指導(dǎo)學(xué)生于每周回訪讀片時(shí)間進(jìn)行本周的疑難誤診病例討論，由主任醫(yī)師點(diǎn)評結(jié)果并記入教學(xué)評估和學(xué)生的實(shí)習(xí)成績。

3.1.4新檢查方法和診斷技術(shù)的學(xué)習(xí)引導(dǎo)學(xué)生查閱期刊，了解各系統(tǒng)影像診療方面的新進(jìn)展，并指導(dǎo)學(xué)生制作PPT進(jìn)行小講座，主任醫(yī)師點(diǎn)評結(jié)果并記入教學(xué)評估和學(xué)生實(shí)習(xí)成績。

3.2實(shí)踐組的教學(xué)職責(zé)和教學(xué)方法

實(shí)踐組的教學(xué)任務(wù)主要有兩個(gè)：其一是監(jiān)督。在值班時(shí)間，學(xué)生對患者進(jìn)行檢查和診斷，教師負(fù)責(zé)監(jiān)督學(xué)生的工作，及時(shí)補(bǔ)充或糾正學(xué)生因?yàn)榻?jīng)驗(yàn)不足而導(dǎo)致的失誤或遺漏。其二是引導(dǎo)和總結(jié)。學(xué)生完成工作后，實(shí)踐組教師以問題引導(dǎo)學(xué)生發(fā)現(xiàn)自己的失誤，并和學(xué)生一起參與工作總結(jié)，總結(jié)內(nèi)容除了檢查和診斷方面之外，還要包括接待患者以及處理突發(fā)事件的情況。

4　成效

4.1教師方面

跨學(xué)科整合和PBL教學(xué)二者結(jié)合的教育模式對教師的自身素質(zhì)和教學(xué)技巧都提出了很高的要求，督促教師主動進(jìn)行理論知識的復(fù)習(xí)和新知識的學(xué)習(xí)，同時(shí)提高了教師提出問題、解決問題以及靈活運(yùn)用知識的能力，提升了業(yè)務(wù)水平和教學(xué)能力。

4.2學(xué)生方面

以往的實(shí)習(xí)生能照本宣科地完成影像學(xué)的檢查項(xiàng)目，能看懂典型病例的圖片，會比較熟練地書寫報(bào)告，但是分析病變的能力卻非常有限，主動學(xué)習(xí)的內(nèi)容主要局限在影像學(xué)的課本上。當(dāng)科室進(jìn)行讀片、疑難病例討論或是小講座時(shí)，學(xué)生只能旁觀而無法參與。經(jīng)過基于跨學(xué)科整合和PBL模式的教學(xué)以后，學(xué)生普遍更喜歡提問題和自己查資料，能夠主動和教師一起討論和分析病例，學(xué)習(xí)的積極性和獨(dú)立性有了顯著提高，知識掌握得更有深度，分析能力更強(qiáng)，工作能力也更全面。從目前學(xué)生反饋來看，普遍認(rèn)為自己在實(shí)習(xí)期間成功實(shí)現(xiàn)了器官-系統(tǒng)的理論體系整合，理論結(jié)合實(shí)踐的能力較其他實(shí)習(xí)單位培養(yǎng)的實(shí)習(xí)生強(qiáng)，實(shí)習(xí)結(jié)束后不僅可以完成所有影像學(xué)檢查項(xiàng)目、常見疾病診斷，還學(xué)會了查閱文獻(xiàn)、制作小講座課件，掌握了一定的講課技巧及醫(yī)患溝通上的基本技巧。從就業(yè)單位反饋的信息來看，普遍認(rèn)為通過這種培訓(xùn)方式培養(yǎng)的實(shí)習(xí)生接近住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)第一階段完成后的水平，能更快地適應(yīng)工作環(huán)境、更好地完成工作。

5　存在的問題

一是時(shí)間問題。目前我國影像醫(yī)學(xué)本科普遍采取的學(xué)制是五年制，理論內(nèi)容多、要求高，因此整體實(shí)習(xí)時(shí)間非常有限，各整合系統(tǒng)中能分配的時(shí)間就更短，這必然會降低教學(xué)的質(zhì)量。為了進(jìn)一步提高實(shí)習(xí)的質(zhì)量，需要學(xué)校從課程制訂到課時(shí)分配方面進(jìn)行更大膽的改革，給予學(xué)生更多的實(shí)習(xí)機(jī)會。

二是因材施教問題。PBL教學(xué)和跨學(xué)科整合一方面對教師提出了很高的要求，另一方面對學(xué)生的基礎(chǔ)水平也提出了很高的要求。如果進(jìn)入實(shí)習(xí)的學(xué)生沒有扎實(shí)的基礎(chǔ)理論功底和較強(qiáng)的學(xué)習(xí)能力，PBL教學(xué)反而會令這部分學(xué)生不適應(yīng)。我們在教學(xué)工作中就遭遇了這樣的情況，同一批實(shí)習(xí)學(xué)生中有個(gè)別學(xué)生基礎(chǔ)特別差，跟不上教師的節(jié)奏，反而降低了學(xué)習(xí)的效率。也有一部分實(shí)習(xí)生，他們不是影像相關(guān)專業(yè)的學(xué)生，因此對影像實(shí)習(xí)的熱情不夠高，影像理論的掌握也不扎實(shí)，開展PBL教學(xué)有一定困難。這就意味著我們在制訂教學(xué)方案時(shí)，應(yīng)針對部分學(xué)生，采用PBL和傳統(tǒng)教育模式相結(jié)合的方式，或者是在設(shè)定問題時(shí)需要制訂不同難度的標(biāo)準(zhǔn)，因材施教，以提高實(shí)習(xí)教學(xué)效果。

6　結(jié)語

醫(yī)學(xué)影像學(xué)知識面廣，以器官-系統(tǒng)為基礎(chǔ)的整合方式有利于教師提高自身教學(xué)水平和教研室教學(xué)實(shí)力，同時(shí)也符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)的改革目標(biāo)，可以和校內(nèi)理論學(xué)習(xí)良好接軌。PBL教學(xué)模式使得實(shí)踐和研究在問題解決過程中融為一體，為理論學(xué)習(xí)和專業(yè)實(shí)踐之間的脫節(jié)找到了一種解決方案，有利于培養(yǎng)學(xué)生的獨(dú)立思考能力、動手能力、自主學(xué)習(xí)能力和綜合實(shí)力，是一種以提高學(xué)生能力為核心的素質(zhì)教育模式。實(shí)踐證明，將PBL教學(xué)模式引入醫(yī)學(xué)影像專業(yè)實(shí)習(xí)生教學(xué)中，能明顯優(yōu)化教學(xué)，理論聯(lián)系實(shí)際，并能充分利用影像中心有利的教學(xué)資源對實(shí)習(xí)生進(jìn)行系統(tǒng)培訓(xùn)，使實(shí)習(xí)生可以初步了解和掌握影像醫(yī)學(xué)的基本理論、基本知識、基本技能，顯著提高實(shí)習(xí)生的診斷分析和處理能力，有效提高醫(yī)學(xué)影像專業(yè)實(shí)習(xí)培訓(xùn)效果。

［1］俞詠梅，陳基明，翟建，等.PBL教學(xué)法在醫(yī)學(xué)影像專業(yè)臨床實(shí)習(xí)帶教中的應(yīng)用［J］.基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育，2011，13（5）：468-470.

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［3］項(xiàng)勁馳，黃偉，呂波，等.臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)實(shí)習(xí)生影像醫(yī)學(xué)短期培訓(xùn)的重要性及方法［J］.醫(yī)學(xué)教育探索，2009（10）：1291-1292.

［4］李萍，岳鳳蓮，張?jiān)谌?，?PBL教學(xué)法在醫(yī)學(xué)影像學(xué)實(shí)習(xí)中的應(yīng)用［J］.中國高等醫(yī)學(xué)教育，2009（7）：188-190.

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