鄧玉華，張明滿，郭泓伶

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院，重慶400014）

精準(zhǔn)醫(yī)療時(shí)代臨床小兒外科帶教的思考

鄧玉華，張明滿，郭泓伶

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院，重慶400014）

精準(zhǔn)醫(yī)療；小兒外科；帶教教師

隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，我國(guó)的出生缺陷率不但不降反而升高，另有各類報(bào)道認(rèn)為腫瘤、高血壓、糖尿病等多種疾病的發(fā)病率都有升高趨勢(shì)。為什么會(huì)出現(xiàn)這種現(xiàn)象？賀林院士指出其原因之一是現(xiàn)有的醫(yī)術(shù)水平無(wú)法看清疾病深層的問(wèn)題［1］。為了解決這一難題，啟動(dòng)人類基因組計(jì)劃所帶來(lái)的海量信息和數(shù)據(jù)在遺傳咨詢的紐帶作用下與臨床疾病特征有機(jī)地結(jié)合后，將促使人類有可能更好地和病魔作斗爭(zhēng)。

1　什么是精準(zhǔn)醫(yī)療

2015年1月20日，美國(guó)總統(tǒng)奧巴馬在國(guó)情咨文中提出“精準(zhǔn)醫(yī)療計(jì)劃”，預(yù)算2.15億美元，希望以此引領(lǐng)一個(gè)醫(yī)學(xué)時(shí)代。奧巴馬為他的“精準(zhǔn)醫(yī)療計(jì)劃”羅列了4個(gè)要素：精確、準(zhǔn)時(shí)、共享和個(gè)體化［2］?！斑@個(gè)項(xiàng)目需要更多具有創(chuàng)造力的生物學(xué)家、醫(yī)生、技術(shù)開發(fā)人員、數(shù)據(jù)科學(xué)家、患者以及其他人的參與?！泵绹?guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院主任弗朗西斯·柯林斯在解讀奧巴馬“精準(zhǔn)醫(yī)療計(jì)劃”時(shí)表示，他設(shè)想能夠收集到一個(gè)規(guī)模達(dá)到100萬(wàn)或更多志愿者參與此項(xiàng)研究的大數(shù)據(jù)庫(kù)［2-3］。“參與者將被要求收集如下生物標(biāo)本數(shù)據(jù)，如細(xì)胞數(shù)量、蛋白質(zhì)、代謝物、RNA和DNA以及包括全基因組測(cè)序、行為數(shù)據(jù)和他們的電子健康記錄。”精準(zhǔn)醫(yī)療將從根本上改變目前的就醫(yī)模式，你會(huì)被檢測(cè)出某些致病基因，從而知道未來(lái)可能會(huì)患哪些疾病，以便更好地進(jìn)行預(yù)防；一旦患有某種疾病，你將被及時(shí)診斷出準(zhǔn)確具體的疾病亞型，得到最合適的藥，并在最佳劑量、最小副作用、最精準(zhǔn)用藥時(shí)間的前提下用藥；用藥后，藥物分子是否對(duì)致病基因起到作用，也將得到更快、更精確的評(píng)估，以便醫(yī)生及時(shí)調(diào)整治療方案，不會(huì)貽誤你的病情。精準(zhǔn)醫(yī)療的最終目標(biāo)是以最小化的醫(yī)源性損害、最低化的醫(yī)療資源耗費(fèi)來(lái)獲得最大化的治病效益，前景不可限量。簡(jiǎn)而言之，精準(zhǔn)醫(yī)療=個(gè)性化醫(yī)療。精準(zhǔn)醫(yī)療的對(duì)比實(shí)例：安吉麗娜·朱莉和姚貝娜，兩位患有同樣腫瘤疾病的明星，由于采取的措施不同，她們的命運(yùn)各不相同。

2　臨床小兒外科面臨的機(jī)遇與挑戰(zhàn)

精準(zhǔn)醫(yī)療的理論其實(shí)并不新鮮。“對(duì)于‘已病'來(lái)說(shuō)，精準(zhǔn)醫(yī)療需要注重兩個(gè)部分，一個(gè)是精準(zhǔn)診斷，一個(gè)是精準(zhǔn)治療；對(duì)于‘欲病'來(lái)講，則需要更多地關(guān)注精準(zhǔn)檢測(cè)和精準(zhǔn)干預(yù)；而對(duì)于‘未病'，則需要重點(diǎn)做好精準(zhǔn)預(yù)測(cè)和精準(zhǔn)調(diào)理?！保?］古老的中醫(yī)就有辨證施藥，因人、因時(shí)、因地而異靈活開方的傳統(tǒng)。精準(zhǔn)醫(yī)療，顧名思義是針對(duì)每名患者的個(gè)體特點(diǎn)，“量體裁衣”給出治療方案。至于患者個(gè)體特點(diǎn)，既涵蓋對(duì)特定疾病的易感性、對(duì)所患疾病的生物學(xué)特性或預(yù)后效果，也包括特定療法的反應(yīng)性。先天畸形、腫瘤是臨床小兒外科最常見(jiàn)的兩類疾病，而精準(zhǔn)醫(yī)療恰恰是治療這兩類疾病的最佳模式。精準(zhǔn)醫(yī)療也不僅僅局限于基因測(cè)序等基礎(chǔ)檢查，而是檢查與治療相結(jié)合的綜合處理模式。例如：前不久，倫敦大學(xué)帝國(guó)學(xué)院Zoltan Takats教授探索了一場(chǎng)完美的精準(zhǔn)手術(shù)［5］。術(shù)中，醫(yī)生亮出最先進(jìn)武器——iKnife。什么是iKnife？原來(lái)，在傳統(tǒng)手術(shù)刀前安裝傳感器和質(zhì)譜分析儀連接，醫(yī)生刀起落下，iKnife第一時(shí)間就能告知病灶的邊界與性質(zhì)。這種將高科技與電外科融為一體的新武器，引領(lǐng)外科進(jìn)入了精準(zhǔn)時(shí)代。精準(zhǔn)醫(yī)療不僅給患者帶來(lái)更少的傷害，而且?guī)?lái)更好的療效，降低了患者治療的費(fèi)用。腦外科的癲癇治療也符合精準(zhǔn)醫(yī)療的范疇，以往對(duì)于癲癇的治療僅僅局限于藥物治療，如今通過(guò)神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)，能準(zhǔn)確定位異常放電的腦葉組織，對(duì)其進(jìn)行精確破壞，從而達(dá)到治療的目的。為了達(dá)到優(yōu)生優(yōu)育的目的，在母親孕期可以對(duì)胎兒的基因進(jìn)行檢測(cè)，獲得缺陷基因或變異基因，從而在胎兒期進(jìn)行提前干預(yù)，減少遺傳代謝疾病患兒或腫瘤患兒的出生率，為社會(huì)、家庭及個(gè)人帶來(lái)積極有利的影響。小兒外科疾病主要以先天畸形和腫瘤性疾病為主，因此，積極利用精準(zhǔn)醫(yī)療為小兒外科服務(wù)，可以達(dá)到滿意的療效及預(yù)后。

3　臨床小兒外科帶教觀念的改變

臨床小兒外科的帶教需要進(jìn)行不同于以往帶教模式的變革，需要我們不僅能發(fā)現(xiàn)和治療“未病”，而且能有效治療“已病”。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的改變?nèi)招略庐?，大量的知識(shí)除了在大課上進(jìn)行教授以外，臨床帶教則是一個(gè)非常貼近現(xiàn)實(shí)和直觀的方式。在帶教過(guò)程中，需要教授新醫(yī)學(xué)知識(shí)，作為目前醫(yī)學(xué)的標(biāo)志性技術(shù)，精準(zhǔn)醫(yī)療必須在臨床帶教過(guò)程中被提及。引導(dǎo)學(xué)生正確認(rèn)識(shí)和利用精準(zhǔn)醫(yī)療為患者服務(wù)，達(dá)到治愈疾病和教授學(xué)生的目的，同時(shí)激發(fā)學(xué)生的求知欲望。因此，帶教教師一定要積極學(xué)習(xí)精準(zhǔn)醫(yī)療的相關(guān)內(nèi)容，并對(duì)其理解和熟悉，才能在帶教過(guò)程中游刃有余，同時(shí)為學(xué)生搭建一座良好的學(xué)習(xí)橋梁，不斷培養(yǎng)學(xué)生的綜合能力。

4　精準(zhǔn)醫(yī)療時(shí)代如何更好地進(jìn)行小兒外科帶教

4.1突出專科特色，采用啟發(fā)式教學(xué)

小兒外科的腫瘤疾病和畸形相對(duì)比較直觀，但治療比較復(fù)雜，需要對(duì)其正確認(rèn)識(shí)。教師在大課已對(duì)其進(jìn)行過(guò)講授，但限于時(shí)間，對(duì)其的講解常常局限于如何診斷及治療，而對(duì)其的發(fā)病機(jī)制常常忽略或略講，因此，如何將復(fù)雜的問(wèn)題簡(jiǎn)單化，將直觀的問(wèn)題引向深入，讓學(xué)生掌握最基礎(chǔ)的知識(shí)，使他們自覺(jué)投入精準(zhǔn)醫(yī)療的學(xué)習(xí)，這是搞好教學(xué)的關(guān)鍵。帶教前，教師需要仔細(xì)查閱關(guān)于該疾病的最新的精準(zhǔn)醫(yī)療進(jìn)展，將疾病的最新研究情況告知學(xué)生，絕對(duì)不可在帶教中繼續(xù)枯燥乏味地講授知識(shí)，重復(fù)大課深?yuàn)W的內(nèi)容。同時(shí)，應(yīng)該讓學(xué)生接觸患者并詢問(wèn)病史，了解相關(guān)疾病的臨床表現(xiàn)，根據(jù)詢問(wèn)的病史進(jìn)行總結(jié)，復(fù)習(xí)大課學(xué)習(xí)的內(nèi)容。另外，結(jié)合精準(zhǔn)醫(yī)療最新知識(shí)進(jìn)行講解，讓學(xué)生獲得直觀認(rèn)識(shí)，并對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)進(jìn)行精準(zhǔn)醫(yī)療的推導(dǎo)及相關(guān)治療。比如以肝母細(xì)胞瘤為例，可以從精準(zhǔn)醫(yī)療角度找到突變基因，對(duì)其的治療，除精準(zhǔn)手術(shù)切除腫瘤外，還選用針對(duì)性極強(qiáng)的藥物進(jìn)行化學(xué)治療。

4.2實(shí)際操作，實(shí)例演示

臨床小兒外科是一個(gè)操作性比較強(qiáng)的?？?，參與手術(shù)是實(shí)習(xí)內(nèi)容的重要組成部分，也是醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)外科學(xué)知識(shí)最形象、最直接的手段。帶教教師應(yīng)鼓勵(lì)并創(chuàng)造機(jī)會(huì)讓學(xué)生參加手術(shù)和診療操作［6］。外科操作較多，目前運(yùn)用較多的是利用手術(shù)放大鏡進(jìn)行局部操作，減少正常組織的損傷及盡可能地切除病變組織，這也是精準(zhǔn)醫(yī)療的內(nèi)容之一。在進(jìn)行帶教前，介紹相關(guān)手術(shù)的適應(yīng)證、禁忌證、手術(shù)方式、局部解剖學(xué)知識(shí)及手術(shù)中的注意事項(xiàng)，督促學(xué)生對(duì)照課本查找有關(guān)的文獻(xiàn)和手術(shù)圖譜，使學(xué)生術(shù)前對(duì)手術(shù)患者有一個(gè)完整的概念和準(zhǔn)確的理解，同時(shí)要求學(xué)生查找相關(guān)設(shè)備的資料，最后通過(guò)對(duì)學(xué)生的抽查了解學(xué)生的掌握程度，根據(jù)學(xué)生的掌握情況進(jìn)行相關(guān)術(shù)式、設(shè)備介紹，通過(guò)播放手術(shù)錄像、幻燈片等，讓學(xué)生對(duì)其有初步認(rèn)識(shí)，必要時(shí)可參觀或參與實(shí)例手術(shù)演示。精準(zhǔn)醫(yī)療同時(shí)給臨床帶教教師提出了更高的要求，需要臨床帶教教師不斷提高臨床技能。因此，臨床帶教教師應(yīng)具備良好的自身素質(zhì)、精湛的醫(yī)療技術(shù)、豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，才能提高臨床的教學(xué)水平，進(jìn)一步帶動(dòng)學(xué)生的積極性及對(duì)精準(zhǔn)醫(yī)療的正確認(rèn)識(shí)［7］。

精準(zhǔn)醫(yī)療的提出對(duì)于醫(yī)學(xué)的發(fā)展有積極促進(jìn)作用，目前的臨床應(yīng)用也較廣泛，但仍屬于起步階段。臨床小兒外科的帶教也需要與時(shí)俱進(jìn)，符合醫(yī)學(xué)進(jìn)步要求，逐步提高診療水平，更好地服務(wù)帶教工作。

［1］吳紅月.反思“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)計(jì)劃”為中國(guó)帶來(lái)什么——專訪中科院院士、遺傳學(xué)家賀林教授［N］.科技日?qǐng)?bào)，2015-05-07.

［2］National Research Council.Toward precision medicine：building a knowledge network for biomedical research and a new taxonomy of disease［M］.Washington，DC：NationalAcademies Press，2011.

［3］Abrams J，Conley B，Mooney M，et al.National Cancer Institute's Precision MedicineInitiatives for the new National Clinical Trials Network［J］. Am Soc Clin OncolEduc Book，2014（1）：71-76.

［4］楊煥明.奧巴馬版“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)”的“精準(zhǔn)”解讀［EB/OL］.http：//www.cnhealthcare.com/article/20150331/content-472123.html，2015-03-31.

［5］羅朝淑，劉曉軍.發(fā)展精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)，我們面臨哪些難題［N］.科技日?qǐng)?bào)，2015-06-10.

［6］顧泳.精準(zhǔn)醫(yī)療：能否終結(jié)醫(yī)學(xué)“舊時(shí)代”［N］.解放日?qǐng)?bào)，2015-06-15.

［7］殷自振.普通外科實(shí)習(xí)帶教體會(huì)［J］.中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2011（20）：122-123

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