蔡納新

（首都醫(yī)科大學(xué)燕京醫(yī)學(xué)院，北京101300）

臨床路徑相關(guān)病案技術(shù)操作技能培訓(xùn)與探索

蔡納新

（首都醫(yī)科大學(xué)燕京醫(yī)學(xué)院，北京101300）

衛(wèi)生信息管理專(zhuān)業(yè)開(kāi)展第二課堂項(xiàng)目“臨床路徑相關(guān)病案技術(shù)操作技能培訓(xùn)”，讓學(xué)生熟悉現(xiàn)代病案管理的操作技能，進(jìn)一步了解新技術(shù)、新進(jìn)展，彌補(bǔ)教材滯后問(wèn)題；進(jìn)一步提升學(xué)生的專(zhuān)業(yè)技能及職業(yè)素質(zhì)，培養(yǎng)學(xué)生勤于鉆研、探索和開(kāi)拓創(chuàng)新的優(yōu)秀品質(zhì)。通過(guò)培訓(xùn)這一新穎、活潑的形式，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和學(xué)習(xí)積極性，激勵(lì)學(xué)生認(rèn)真學(xué)習(xí)理論知識(shí)、刻苦訓(xùn)練專(zhuān)業(yè)技能，培養(yǎng)學(xué)生自我獲取新知識(shí)的能力，具有一定的創(chuàng)新意識(shí)，促進(jìn)職業(yè)素質(zhì)的養(yǎng)成與職業(yè)能力的提高。

臨床路徑；病案技術(shù)；病案管理

燕京醫(yī)學(xué)院的衛(wèi)生信息管理專(zhuān)業(yè)以病案管理為主要培養(yǎng)方向，是極具特色的高職高專(zhuān)類(lèi)全國(guó)指導(dǎo)性專(zhuān)業(yè)。經(jīng)過(guò)多年的教學(xué)實(shí)踐，積極申報(bào)并組織編寫(xiě)了國(guó)家“十一五”規(guī)劃教材《病案信息學(xué)》，編寫(xiě)了校內(nèi)實(shí)驗(yàn)教材《病案信息管理操作實(shí)習(xí)講義》。隨著新技術(shù)、新進(jìn)展的廣泛應(yīng)用，我國(guó)衛(wèi)生事業(yè)迅猛發(fā)展。2009年7月《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)醫(yī)藥衛(wèi)生體制五項(xiàng)重點(diǎn)改革2009年工作安排的通知》（國(guó)辦函［2009］75號(hào)），在“推進(jìn)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)”工作部署中明確要求“推行常見(jiàn)病臨床路徑”，衛(wèi)生部醫(yī)政司組建了臨床路徑技術(shù)審核專(zhuān)家委員會(huì)，組織制訂了22個(gè)專(zhuān)業(yè)112個(gè)病種的臨床路徑，下發(fā)了《臨床路徑管理試點(diǎn)工作方案》并召開(kāi)了試點(diǎn)工作會(huì)議，確定了23個(gè)?。ㄊ校?10家醫(yī)院作為衛(wèi)生部臨床路徑管理試點(diǎn)單位。2009年12月臨床路徑管理試點(diǎn)工作在全國(guó)范圍內(nèi)展開(kāi)。衛(wèi)生部《2013年衛(wèi)生工作要點(diǎn)》再次強(qiáng)調(diào)加強(qiáng)臨床路徑管理，改進(jìn)醫(yī)院管理與服務(wù)。臨床路徑的開(kāi)展對(duì)衛(wèi)生信息管理專(zhuān)業(yè)的教學(xué)提出了更高的要求。在衛(wèi)生信息管理專(zhuān)業(yè)開(kāi)展第二課堂項(xiàng)目“臨床路徑相關(guān)病案技術(shù)操作技能培訓(xùn)”，讓學(xué)生熟悉現(xiàn)代病案管理的操作技能，進(jìn)一步了解新技術(shù)、新進(jìn)展，彌補(bǔ)教材滯后問(wèn)題；進(jìn)一步提升學(xué)生的專(zhuān)業(yè)技能及職業(yè)素質(zhì)，培養(yǎng)學(xué)生勤于鉆研、探索和開(kāi)拓創(chuàng)新的優(yōu)秀品質(zhì)。通過(guò)培訓(xùn)這一新穎、活潑的形式，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和積極性，鼓勵(lì)學(xué)生認(rèn)真學(xué)習(xí)理論知識(shí)、刻苦訓(xùn)練專(zhuān)業(yè)技能，培養(yǎng)學(xué)生自我獲取新知識(shí)的能力，促進(jìn)學(xué)生職業(yè)素質(zhì)的養(yǎng)成與職業(yè)能力的提高。

1　實(shí)施過(guò)程

1.1基礎(chǔ)知識(shí)、基本技能培訓(xùn)

本著與第二課堂教育相結(jié)合的原則，讓學(xué)生明確培訓(xùn)的目的和意義，對(duì)學(xué)生進(jìn)行基礎(chǔ)知識(shí)和基本技能培訓(xùn)。針對(duì)臨床路徑產(chǎn)生背景、重要意義、國(guó)內(nèi)外現(xiàn)狀、臨床路徑的特點(diǎn)、臨床路徑的主要形式、臨床路徑與病案書(shū)寫(xiě)、臨床路徑與病案書(shū)寫(xiě)質(zhì)量監(jiān)控等相關(guān)內(nèi)容開(kāi)展培訓(xùn)。同時(shí)查閱《病案管理學(xué)》、《中國(guó)病案》、《衛(wèi)生信息學(xué)》等文獻(xiàn)資料，了解病案管理工作的現(xiàn)狀、新進(jìn)展和存在的問(wèn)題。

1.2開(kāi)展社會(huì)實(shí)踐活動(dòng)

組織學(xué)生到北京協(xié)和醫(yī)院病案室及順義區(qū)醫(yī)院病案室參觀、見(jiàn)習(xí)，聽(tīng)取協(xié)和醫(yī)院病案室主任關(guān)于“中國(guó)病案管理現(xiàn)狀”的講座，并進(jìn)行答疑、交流，進(jìn)一步了解國(guó)內(nèi)臨床路徑管理目前的發(fā)展?fàn)顩r和所達(dá)到的水平；介紹順義區(qū)醫(yī)院病案管理工作進(jìn)展情況和臨床路徑的新進(jìn)展，做到工學(xué)結(jié)合，以保證培訓(xùn)內(nèi)容豐富，并具有一定的科學(xué)性、先進(jìn)性和實(shí)用性。

1.3設(shè)計(jì)本次培訓(xùn)的內(nèi)容

充分發(fā)揮第二課堂的自主性、靈活性和互動(dòng)性，各個(gè)參賽小組獨(dú)立設(shè)計(jì)本次培訓(xùn)的內(nèi)容、標(biāo)準(zhǔn)和要求，最后經(jīng)過(guò)集中研討、論證來(lái)確定最終內(nèi)容。

1.3.1開(kāi)展臨床路徑的相關(guān)政策學(xué)習(xí)學(xué)習(xí)北京市衛(wèi)生局轉(zhuǎn)發(fā)《衛(wèi)生部關(guān)于“十二五”期間推進(jìn)臨床路徑管理工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》的通知。為推動(dòng)公立醫(yī)院改革，衛(wèi)生部于2009年啟動(dòng)了臨床路徑管理試點(diǎn)工作。

1.3.2臨床路徑基本概念及管理（1）臨床路徑是由醫(yī)生、護(hù)士及相關(guān)人員組成一組成員，共同對(duì)某一特定的診斷或手術(shù)制訂出最恰當(dāng)?shù)挠许樞蛐院蜁r(shí)間性的照顧計(jì)劃，使患者從入院到出院按計(jì)劃進(jìn)行，從而避免康復(fù)的延遲和減少資源的浪費(fèi)，是一種以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和臨床診療指南為指導(dǎo)來(lái)促進(jìn)治療和疾病管理的方法［1］。

（2）臨床路徑的管理。路徑制訂完成后，組內(nèi)成員再根據(jù)臨床路徑的結(jié)果分析和評(píng)價(jià)每一例患者的差異，以避免下一例患者住院時(shí)發(fā)生同樣的錯(cuò)誤，以此方式來(lái)控制醫(yī)療成本并維持或提高醫(yī)療質(zhì)量。

（3）執(zhí)行流程。書(shū)寫(xiě)疾病的治療進(jìn)度表；完成各項(xiàng)檢查以及治療目標(biāo)和途徑；調(diào)整治療計(jì)劃和預(yù)后目標(biāo)；有效監(jiān)控組織與程序。

（4）臨床路徑執(zhí)行內(nèi)容?；颊卟v及病程記錄、以日為單位的各種醫(yī)療活動(dòng)多學(xué)科記錄、治療護(hù)理及相關(guān)醫(yī)療執(zhí)行成員執(zhí)行相關(guān)醫(yī)療活動(dòng)后簽字欄等。

1.3.3聽(tīng)北京醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院病案室主任夏志偉關(guān)于臨床路徑與病案書(shū)寫(xiě)、質(zhì)量監(jiān)控等相關(guān)內(nèi)容的講座（1）根據(jù)衛(wèi)生部最新頒布的《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》和臨床路徑的特點(diǎn)確定病案書(shū)寫(xiě)質(zhì)量監(jiān)控重點(diǎn)。（2）確定標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)臨床路徑的共同特點(diǎn)確定病案書(shū)寫(xiě)質(zhì)量監(jiān)控的一般標(biāo)準(zhǔn)；根據(jù)每一個(gè)單病種臨床路徑的特殊性確定病案書(shū)寫(xiě)質(zhì)量監(jiān)控的特殊標(biāo)準(zhǔn)。（3）“適用對(duì)象”和“入選標(biāo)準(zhǔn)”檢查項(xiàng)目主要是：入院記錄初步診斷、首次病程記錄初步診斷、出院記錄出院診斷、病歷首頁(yè)出院診斷［2］。（4）“診斷依據(jù)”檢查項(xiàng)目主要是：入院記錄、首次病程記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄。（5）“治療方案選擇”檢查項(xiàng)目主要是：首次病程記錄治療計(jì)劃、上級(jí)醫(yī)師查房記錄。（6）“治療方案與藥物選擇”檢查項(xiàng)目主要是：首次病程記錄治療計(jì)劃、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、醫(yī)囑。（7）“必須要做的輔助檢查和選擇的輔助檢查”檢查項(xiàng)目主要是：病程記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、醫(yī)囑。（8）“出院標(biāo)準(zhǔn)”檢查項(xiàng)目主要是：出院前病程記錄、出院前上級(jí)醫(yī)師查房記錄。（9）“變異及原因分析”檢查項(xiàng)目主要是：病程記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄。（10）“主要診療工作”檢查項(xiàng)目主要是：入院記錄、病程記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄。（11）“重點(diǎn)醫(yī)囑”檢查項(xiàng)目主要是：長(zhǎng)期醫(yī)囑、臨時(shí)醫(yī)囑、病程記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄［3］。

2　教學(xué)成效

本次培訓(xùn)共有20名學(xué)生報(bào)名參加，均按相關(guān)要求完成并上交“臨床路徑相關(guān)病案技術(shù)操作技能培訓(xùn)心得體會(huì)”1篇；完成常規(guī)的衛(wèi)生信息管理學(xué)課程關(guān)于臨床路徑相關(guān)病案技術(shù)操作技能的補(bǔ)充內(nèi)容。

通過(guò)第二課堂，學(xué)生對(duì)臨床路徑產(chǎn)生背景、重要意義、國(guó)內(nèi)外現(xiàn)狀、臨床路徑的特點(diǎn)、臨床路徑的主要形式、臨床路徑與病案書(shū)寫(xiě)、臨床路徑與病案書(shū)寫(xiě)質(zhì)量監(jiān)控等相關(guān)內(nèi)容有了進(jìn)一步的了解，同時(shí)開(kāi)闊了視野，豐富了知識(shí)，體會(huì)到臨床路徑已經(jīng)成為醫(yī)療改革的重點(diǎn)。實(shí)施臨床路徑管理將保證患者所接受的治療項(xiàng)目精細(xì)化、標(biāo)準(zhǔn)化、程序化，減少治療過(guò)程的隨意性；提高醫(yī)院資源的管理和利用，加強(qiáng)臨床治療的風(fēng)險(xiǎn)控制；縮短住院周期，科學(xué)、合理利用醫(yī)療資源。另外，學(xué)生通過(guò)實(shí)踐了解到了自己的薄弱環(huán)節(jié)，明確了病案信息管理學(xué)的重點(diǎn)和難點(diǎn)，為今后學(xué)習(xí)指明了方向；提高了綜合運(yùn)用病案信息管理知識(shí)的能力，熟練掌握了病案信息管理的理論知識(shí)和操作技能，培養(yǎng)了學(xué)生良好的記憶力、敏銳的觀察力、豐富的想像力、嫻熟的操作力和準(zhǔn)確的評(píng)價(jià)力，提高了綜合素質(zhì)［4］；加強(qiáng)合作，互幫互學(xué)，增強(qiáng)了團(tuán)隊(duì)協(xié)作意識(shí)。

［1］劉愛(ài)民，魯楊.病案信息學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2014.

［2］衛(wèi)生部醫(yī)政司.臨床路徑［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2012.

［3］劉愛(ài)民，劉春玲.臨床路徑病歷書(shū)寫(xiě)與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)［M］.北京：中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2013.

［4］張亮，王明旭，郭玉娟，等.管理學(xué)基礎(chǔ)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2011.

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1671-1246（2015）22-0052-02