李 妮綜述；曹勵(lì)民審校

（西安醫(yī)學(xué)院 醫(yī)學(xué)技術(shù)系，陜西 西安 710021）

【文獻(xiàn)研究】

ICU患者使用口腔護(hù)理液的研究現(xiàn)狀

李 妮綜述；曹勵(lì)民審校

（西安醫(yī)學(xué)院 醫(yī)學(xué)技術(shù)系，陜西 西安 710021）

ICU；口腔護(hù)理液；護(hù)理；感染

近年來(lái)，由于臨床上大量廣譜抗菌藥物、多種抗菌藥物在預(yù)防和治療方面的聯(lián)合使用，加上免疫抑制劑、細(xì)胞毒藥物的更新?lián)Q代等，細(xì)菌的耐藥性有增無(wú)減，新的耐藥菌株層出不窮，導(dǎo)致醫(yī)院感染的發(fā)生率居高不下。研究顯示：口咽部的某些致病菌與呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）關(guān)系密切[1]。良好的口腔護(hù)理可以降低口咽部致病菌的聚集，改善口腔環(huán)境[2]。選擇合適而且有效的口腔護(hù)理液，對(duì)于減少I(mǎi)CU患者口腔致病菌聚集、降低口腔感染率，同時(shí)防止肺部感染、控制醫(yī)院感染具有重要意義，并能夠減少抗菌藥物的用量，防止耐藥菌的增加[3]。如何提高ICU患者的口腔護(hù)理質(zhì)量是護(hù)理學(xué)界和口腔醫(yī)學(xué)界的前沿課題之一[4]。筆者將ICU患者使用口腔護(hù)理液的現(xiàn)狀綜述如下。

1 國(guó)內(nèi)研究現(xiàn)狀

1.1 口腔護(hù)理液種類(lèi)繁多 臨床上口腔護(hù)理液的種類(lèi)較多。采用多階段抽樣的方式，張綺等[5]對(duì)國(guó)內(nèi)184家三級(jí)甲等醫(yī)院ICU患者口腔護(hù)理情況的調(diào)查結(jié)果顯示，目前臨床使用的口腔護(hù)理液多達(dá)27種，表明口腔護(hù)理液在ICU患者當(dāng)中得到了廣泛應(yīng)用。其中，中藥自制類(lèi)護(hù)理液占臨床口腔護(hù)理液的一部分。例如：黃如玉等[6]用食用芝麻油進(jìn)行口腔護(hù)理；盧瑾等[7]自制中藥漱口液（含大青葉、金銀花、菊花、薄荷）；白楊等[8]研制的銀菊中藥液（含金銀花、野菊花、薄荷）等，在治療口臭、口腔炎癥及預(yù)防細(xì)菌生長(zhǎng)等口腔并發(fā)癥方面，效果明顯。

醫(yī)院ICU選用口腔護(hù)理液尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，選用生理鹽水的醫(yī)院占76.0%，選用其他類(lèi)型口腔護(hù)理液的醫(yī)院占1.3%～22.8%[5]。其中，有選用單一種類(lèi)的護(hù)理液，也有兩種或者以上聯(lián)合使用的，也有中西藥聯(lián)合使用的，導(dǎo)致臨床護(hù)理中使用的口腔護(hù)理液種類(lèi)繁多。大多數(shù)醫(yī)院主要根據(jù)感染病原菌的種類(lèi)或口腔酸堿度（pH值）來(lái)選擇護(hù)理液，但是這些選擇多源自經(jīng)驗(yàn)，使得口腔護(hù)理液的選擇、口腔護(hù)理方式差異較大，口腔護(hù)理水平、質(zhì)量不平衡。

1.2 研究集中在某種護(hù)理液的臨床效果 關(guān)于口腔護(hù)理液的研究，多采用比較的方法，以口臭、口腔潰瘍的發(fā)生率、真菌感染率、口腔pH值等為觀察指標(biāo)，觀察某種護(hù)理液的臨床效果。例如：王葉采用牙刷+沖洗法與棉球擦拭法[9]，曾雪采用氯己定含漱液[10]，翟榮霞采用牙膏刷牙結(jié)合活性銀離子抗菌液（口潔靈）沖洗法[11]，歐陽(yáng)其適采用1.25%碳酸氫鈉溶液[12]，呂綺媚采用復(fù)方雙氧水[13]，王國(guó)權(quán)采用益口含漱液等[14]，來(lái)比較患者口臭發(fā)生率、真菌感染率及口腔pH值的變化。結(jié)果表明，采用口腔護(hù)理液，比不用或僅用生理鹽水做口腔護(hù)理的效果明顯，特別是對(duì)于危重、昏迷、經(jīng)口氣管插管的患者，可有效減少口臭、口腔異味，降低細(xì)菌、真菌的感染率。

1.3 復(fù)合制劑的護(hù)理液研究較多 雖然，國(guó)內(nèi)三級(jí)甲等醫(yī)院針對(duì)危重疾病患者，選用口腔復(fù)方制劑護(hù)理液的醫(yī)院不到28%[5]，但是關(guān)于復(fù)合制劑的護(hù)理液研究報(bào)道卻較多。復(fù)方制劑多具有兩種或以上成分，具有較強(qiáng)的抵抗口腔微生物的作用。如口泰漱口液主要由氯己定和甲硝唑組成[15]，殺菌作用很強(qiáng)，氯己定能殺滅革蘭陽(yáng)性菌和陰性菌、真菌與綠膿桿菌,甲硝唑能殺滅厭氧細(xì)菌,且刺激和過(guò)敏作用較少，臨床觀察效果較好。復(fù)方制劑的幾種有效成分往往同時(shí)作用，具有抑菌、殺菌、改善口腔微環(huán)境等效果。

1.4 不同口腔護(hù)理液效果比較 究竟選用何種護(hù)理液能夠達(dá)到最好的殺細(xì)菌、抗真菌、預(yù)防口腔疾病、控制感染，也是研究者們一直思考的問(wèn)題。彭根英等[16]比較了生理鹽水、呋喃西林、聚維酮碘溶液和醋酸氯己定溶液的使用，對(duì)減少手術(shù)感染的作用；王國(guó)權(quán)[14]采用抑菌試驗(yàn)，觀察了聚維酮碘溶液、醋酸氯己定溶液、復(fù)方氯己定含漱液、西吡氯銨含漱液，對(duì)口腔感染常見(jiàn)的白色念珠菌、銅綠假單胞菌的抑制效果，以期為更有針對(duì)性地選擇漱口液提供依據(jù)。上述不同口腔護(hù)理液各有優(yōu)勢(shì)，但是因?yàn)榕R床使用的口腔護(hù)理液種類(lèi)繁多，比較效果的研究也只在某幾種護(hù)理液之間進(jìn)行，沒(méi)有涵蓋所有的護(hù)理液種類(lèi)。

1.5 聯(lián)合應(yīng)用口腔護(hù)理液的研究較少 綜上所述，不同口腔護(hù)理液各有優(yōu)勢(shì)，也有各自防止感染的盲區(qū)，目前，尚沒(méi)有一種單一的口腔護(hù)理液可以達(dá)到同時(shí)抗細(xì)菌、抗真菌、改善口腔微環(huán)境、預(yù)防口腔潰瘍和口腔感染的目的。將一種抗細(xì)菌口腔護(hù)理液，與一種抗真菌的護(hù)理液，再加上改善口腔pH值的護(hù)理液聯(lián)合使用，或者研制一種可以同時(shí)具有抗細(xì)菌、抗真菌、改善口腔微環(huán)境的口腔護(hù)理液，是否可以達(dá)到更好的護(hù)理效果？這方面的報(bào)道較少。陳根秀等[17]將制霉菌素片磨成粉末，溶于碳酸氫鈉溶液制成口腔護(hù)理液，認(rèn)為其可以預(yù)防真菌和改善口腔環(huán)境，對(duì)于預(yù)防慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者呼吸道真菌感染，具有積極作用，說(shuō)明聯(lián)合使用口腔護(hù)理液是可行的。

1.6 關(guān)于洗必泰的應(yīng)用狀況 洗必泰是一種比較安全的消毒劑，具有毒性、腐蝕性和刺激性都很低的特點(diǎn)，是外用的廣譜抑菌和殺菌藥品，對(duì)革蘭陰性和革蘭陽(yáng)性細(xì)菌均有很強(qiáng)的抑制、殺滅能力，可局部給藥，用于皮膚黏膜感染。洗必泰消毒漱口液為雙肌類(lèi)消毒劑，作用機(jī)制是其能夠與脂多糖中的磷酸鹽和蛋白質(zhì)中的竣基結(jié)合，從而干擾細(xì)胞膜的轉(zhuǎn)運(yùn)，最終導(dǎo)致細(xì)菌死亡。研究證明洗必泰可有效防止呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的[18]，但是，國(guó)內(nèi)將洗必泰作為常規(guī)護(hù)理液的醫(yī)院只有少數(shù)幾家（3.8%）[5]。

2 國(guó)外研究現(xiàn)狀

2.1 口腔護(hù)理液的作用明確 國(guó)外研究表明，給ICU患者使用正確的、有針對(duì)性的口腔護(hù)理液，對(duì)于預(yù)防口腔感染、降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎具有積極意義。采用前瞻性隊(duì)列研究，加拿大研究者對(duì)16個(gè)ICU進(jìn)行的調(diào)查結(jié)果證明，吸入口咽部定植的病原菌可以引發(fā)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎，其危險(xiǎn)性是潛在的，并且相對(duì)獨(dú)立[19]。因此，使用口腔護(hù)理液可以有效預(yù)防和抑制口咽部細(xì)菌、真菌的增殖，減少口腔感染的發(fā)生。各國(guó)都在對(duì)ICU患者使用口腔護(hù)理液，并取得了不錯(cuò)的效果。

2.2 口腔護(hù)理液的選擇尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn) 關(guān)于口腔護(hù)理液的選擇方面，各國(guó)多根據(jù)自己的經(jīng)驗(yàn)和習(xí)慣，并無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。歐洲ICU中，普遍使用口腔護(hù)理液[20]。美國(guó)絕大多數(shù)ICU選擇不同類(lèi)型的口腔護(hù)理液，但是也不拘泥于一種類(lèi)型，平均每個(gè)ICU使用1.4種不同類(lèi)型的護(hù)理液。氯己定和聚維酮碘也是多數(shù)ICU的選擇[21]。過(guò)氧化氫被許多國(guó)內(nèi)ICU用來(lái)進(jìn)行口腔護(hù)理，但是文獻(xiàn)研究[11]指出，使用過(guò)氧化氫進(jìn)行口腔護(hù)理后，患者會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重的口腔黏膜異常。因此，口腔護(hù)理液的不良反應(yīng)也值得重視。

2.3 洗必泰的效果尚待確定 有研究顯示，對(duì)留置呼吸機(jī)的患者使用洗必泰進(jìn)行口腔護(hù)理，可以有效預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生[22]。歐洲ICU中使用最多的口腔護(hù)理液就是洗必泰。美國(guó)、英國(guó)和中國(guó)香港等的ICU也選擇洗必泰，對(duì)患者進(jìn)行口腔護(hù)理。以0.12%洗必泰進(jìn)行口腔護(hù)理，能明顯降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率和上呼吸機(jī)的持續(xù)時(shí)間[20]。但是，關(guān)于洗必泰的使用研究中，其濃度有0.12%、有0.2%，也有2%的；使用頻率有2次/d、有3次/d，也有1次/6 h的；制劑形式有溶液、有凝膠，也有混合制劑的；給藥方式有刷牙、有沖洗，也有涂抹等的，這種多元化的形式很難給用藥效果一個(gè)統(tǒng)一的評(píng)價(jià)指標(biāo)，在一定程度上限制了研究結(jié)果的推廣，因此，洗必泰對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的作用效果仍然存在著爭(zhēng)議。

3 展望

口腔護(hù)理液對(duì)于ICU患者預(yù)防口腔感染的作用是肯定的，但是不管是在國(guó)內(nèi)還是國(guó)外，目前使用的護(hù)理液種類(lèi)都多而雜，未來(lái)制定統(tǒng)一的口腔護(hù)理規(guī)范、擬定口腔護(hù)理液的選擇標(biāo)準(zhǔn)，改善目前不同ICU不同的護(hù)理方式、不平衡的護(hù)理水平的現(xiàn)狀，使口腔護(hù)理液對(duì)ICU患者發(fā)揮最大的作用，應(yīng)該是大勢(shì)所趨。

單一的口腔護(hù)理液的作用是有限的，比如只能抑制或殺死細(xì)菌，不能同時(shí)預(yù)防真菌的感染，也不能同時(shí)改善口腔微環(huán)境，因此，幾種或者多種口腔護(hù)理液聯(lián)合使用，同時(shí)起到抑制細(xì)菌、真菌、改善口腔微環(huán)境的作用，應(yīng)該是今后研究的方向。當(dāng)然，幾種護(hù)理液的聯(lián)合使用時(shí)的方式、濃度、給藥途徑、不良反應(yīng)等都需要實(shí)驗(yàn)來(lái)探索。另外，關(guān)于洗必泰的功效，仍需要大量臨床試驗(yàn)來(lái)進(jìn)一步驗(yàn)證。

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A

10.16460/j.issn1008-9969.2015.10.020

2014-12-09

陜西省教育廳科研計(jì)劃項(xiàng)目（14JK1626）；2014大學(xué)生創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)計(jì)劃項(xiàng)目（1635）

李 妮（1979-），女，陜西商洛人，醫(yī)學(xué)碩士，講師。

[審校人簡(jiǎn)介]曹勵(lì)民（1956-），男，陜西安康人，本科學(xué)歷，教授。

陳伶俐]