孫晉潔 綜述；孫永強 審校

（南通大學第二附屬醫(yī)院 胃腸甲狀腺乳腺外科，江蘇 南通226001）

導管相關性血流感染的國外預防研究進展

孫晉潔 綜述；孫永強 審校

（南通大學第二附屬醫(yī)院 胃腸甲狀腺乳腺外科，江蘇 南通226001）

導管相關性血流感染；預防；靜療護理

隨著臨床醫(yī)療護理技術的發(fā)展，侵入性血管內置管技術成為醫(yī)療實踐中不可或缺的部分，被廣泛應用于血流動力學監(jiān)測、血液透析以及注射血液制品、藥物、全腸外營養(yǎng)等方面。伴隨使用量的增加，包括導管相關血流感染在內的并發(fā)癥也不斷出現(xiàn)。導管相關性血流感染 （catheter related bloodstream infections，CRBSI）是指留置血管內裝置患者出現(xiàn)細菌血癥或真菌血癥，經(jīng)外周靜脈抽取血液培養(yǎng)至少1次結果陽性，同時伴有感染癥狀（如發(fā)熱、寒顫和低血壓）且除導管外，無其他明顯的血行相關血流感染源。1項瑞士的研究顯示，導管相關性血流感染在新生兒病房導致平均7 d的住院時間延長,額外增加費用10 440美元[1]；在美國，ICU每年發(fā)生80 000例導管相關性血流感染,在院的發(fā)生例次超過250 000，這些感染獨立增加住院費用并延長住院日[2]，甚至可能導致心內膜炎和骨髓炎[3]，且有12%～25%的病死率被歸因于此[4]。導管相關性血流感染導致高昂的臨床成本，如何控制并降低其發(fā)生率，改善患者預后，涉及醫(yī)療保健專業(yè)人士、感染控制人員、醫(yī)療管理人員、護理人員等等?，F(xiàn)根據(jù)國內外研究成果就其危險因素、病原學特點、來源及其預防措施綜述如下。

1 導管相關性血流感染的危險因素

1.1 股靜脈置管是獨立的危險因素 來自美國的隨機對照試驗和臨床觀察提示，成人患者中，股靜脈途徑置管是導管相關性血流感染的獨立危險因素[5-6]。國內研究顯示[7]，股靜脈置管和頸靜脈置管患者導管感染發(fā)生率分別為35.1%和14.0%，組間差異有統(tǒng)計學意義，同樣提示股靜脈途徑置管的危險性。但在兒科患者，股靜脈途徑置管與非股靜脈途徑置管的導管相關性血流感染發(fā)生率類似，且其機械性并發(fā)癥的發(fā)生率更低[8]。

1.2 導管相關性血流感染的其他危險因素 血管內置管為侵襲性操作，涉及到置管前評估、置管操作過程、導管維護、環(huán)境因素、患者自身、導管治療用途等多因素。Zingg等[1]研究顯示，腸外營養(yǎng)是導管相關性血流感染等醫(yī)療保健相關感染的重要因素，嚴重可致敗血癥，應在治療目的下選擇TPN的最小量并縮短TPN時間。Choi等[9]通過1項來自單中心的研究證實，導管維護質量與導管相關性血流感染相關。在腫瘤患者中，導管相關性血流感染的高發(fā)被證明與患者的中性粒細胞減少有關[9]。

在兒科監(jiān)護病房，臨床觀察到高達23.0/1 000導管日的導管相關性血流感染，其高發(fā)病率可能是與早產(chǎn)兒未成熟防御機制有關[1,10-11]。

因此，在進行外周導管和中心導管的置入中，應根據(jù)患者的情況選擇合適的置管途徑。成人患者應選擇上肢血管的導管插入，避免使用股靜脈途徑的插管。在兒科患者，可以根據(jù)需要選擇上肢、下肢、頭皮作為導管插入的部位。

2 導管相關性血流感染的病原學特點

2.1 種類 導管相關性血流感染的致病常見病原體包括凝固酶陰性葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、腸球菌和革蘭氏陰性桿菌、念珠菌等，其中最常見的致病菌為凝固酶陰性的葡萄球菌[12-13]。導管相關性血流感染的病原體耐藥性的不斷增加是一個顯著的問題，該問題在ICU表現(xiàn)尤為突出。在ICU中，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌占所有分離出的金黃色葡萄球菌菌株的50%，革蘭陰性桿菌屬中銅綠假單胞菌對亞胺培南和頭孢他啶耐藥[14]，肺炎克雷伯桿菌和大腸桿菌對第三代頭孢菌素的耐藥性顯著增加，真菌屬菌株如念珠菌，越來越多出現(xiàn)氟康唑耐藥[8]。比利時的研究人員對比了從導管相關性菌血癥患者和健康志愿者中分離出的表皮葡萄球菌株，發(fā)現(xiàn)2種菌株存在顯著差異，在遺傳學方面表現(xiàn)出多處基因不同，同時導管相關性血流感染相關表皮葡萄球菌適應性更好且顯著抵抗多種抗菌藥物[15]。

2.2 來源 導致導管相關性血流感染的病原體來源主要有4種：（1）定植于皮膚表面的微生物，通過插入位點進入導管隧道并到達導管尖端，這是最常見途徑，多見于短期導管[16]；（2）導管或導管的接頭部位與污染的手或液體、設備接觸，多見于中長期導管[17]；（3）血源性感染的病原體粘附于導管頭端并定植，該種導管相關性血流感染方式較少見[18]；（4）輸液污染，這種病原體來源方式最為少見，但卻是植入式血管內裝置導管相關性血流感染的最常見來源[8]。

現(xiàn)有的循證學證據(jù)提示，導致導管相關性血流感染發(fā)生的病原體有著更強的毒力和侵襲力，耐藥性不斷增加，因此，提高手衛(wèi)生的執(zhí)行力，提供無菌屏障，執(zhí)行無菌技術，將以最低的成本達到減少導管相關性血流感染發(fā)生的效果。

3 導管相關性血流感染的預防

3.1 置管部位的選擇 血管內導管置入前應進行充分評估，綜合考慮患者的舒適度，便于導管的固定維護，并關注患者的特異性個體因素。2011年，美國輸液護士協(xié)會在其指南[8]中推薦，成人患者可首選鎖骨下靜脈置管，有著最低的導管相關性血流感染風險。但在嬰兒,選擇鎖骨下靜脈,有著高的機械性并發(fā)癥的風險，故可以考慮首選股靜脈。導管置入應盡可能遠離開放性傷口，如合并燒傷，應選擇創(chuàng)面以外25 cm2置管，因其更易發(fā)生導管細菌定植和血流感染。

3.2 導管的選擇

3.2.1 導管材質的選擇 Mehall等[18]在對導管相關性血流感染的發(fā)病機制深入研究中，發(fā)現(xiàn)了微生物膜在其發(fā)生發(fā)展中的重要作用。宿主的纖維蛋白和纖連蛋白形成圍繞導管的鞘[18]，病原體的固有毒力因子產(chǎn)生細胞外聚合物質粘附宿主[19]，共同形成微生物膜。導管材質存在的表面凹凸，可增強某些表皮葡萄球菌和白色念珠菌的粘附，特別利于微生物的定植并導致隨后的感染。病原體粘附導管發(fā)生于置管24 h內，生物膜中病原體生長緩慢，可耐免疫防御機制，抗菌藥物難以滲透到生物膜層，因此,這些病原體通常對抗菌藥物耐藥[20]。Hawser等[21]通過電鏡掃描發(fā)現(xiàn)，較聚氨酯導管，白色念珠菌更易定植于硅橡膠導管形成生物膜。選擇聚氨酯導管,有助于減少導管相關性血流感染[21]。

3.2.2 導管涂層的選擇 目前，最常用的抗菌藥物（或消毒劑）涂層靜脈導管包括：洗必泰、磺胺嘧啶銀、利福平、肝素涂層導管等[8，20]。在家兔的動物實驗中，與普通的靜脈導管相比，洗必泰涂層的導管能夠顯著減少微生物定植和防止微生物遷移[22]。該類導管適用于使用時長≥5 d的中長期輸液患者，來自美國的非隨機的臨床經(jīng)驗提示，該類導管可以有效降低導管相關性血流感染的發(fā)生率[23-24],美國FDA推薦其可在體質量>3 kg的嬰兒中安全應用[8]。

為了減輕對抗菌藥物耐藥性壓力的擔憂，最近開發(fā)了新的5-氟尿嘧啶（5-FU）涂層的導管。嘧啶類似物5-FU是一種抗代謝藥物，在濃度遠低于癌癥治療中使用的5-FU已被證明能夠抑制革蘭氏陽性和革蘭氏陰性細菌及念珠菌的生長。在設計良好的單盲、多中心、隨機試驗中，5-FU涂層導管與氯己定、銀、磺胺嘧啶涂層導管相比較，其抗菌效果毫不遜色。

隨著技術的發(fā)展，導管材質和涂層導管不斷出現(xiàn)，但現(xiàn)階段多中心的臨床結果相對較少，在選擇導管時，需要高度重視臨床證據(jù)，合理選擇。

3.3 手衛(wèi)生和無菌技術

3.3.1 手衛(wèi)生技術 醫(yī)護人員的手部常沾染從定植患者及其周圍他環(huán)境獲得的病原微生物生物，適當?shù)氖植啃l(wèi)生可以有效降低醫(yī)院感染和交叉感染[25]。在過去30年瑞士大幅推動合乎規(guī)范的手部衛(wèi)生方案，從而將醫(yī)院感染發(fā)生率從16.9%下降到9.9%[26]。阿根廷的1家醫(yī)院報告手衛(wèi)生合格率自23%提高至65%后,醫(yī)院感染伴隨下降，導管介入治療后CLABSI率降低[27]。在進行任何血管內導管置入或接觸操作中，使用流水肥皂洗手，或使用基于醇的無水產(chǎn)物清潔手部或佩戴無菌手套成為共識。

3.3.2 無菌技術 無菌屏障和服裝有助于減少導管和插入位點和病原體定植的危險。最大的無菌屏障預 防 措 施 （maximal sterile barrier precautions，MSBPs），由手術衣、無菌手套、口罩、帽子和大面積片狀無菌巾懸垂性覆蓋共同構成[3]。1項涉及門診化療的癌癥患者的單中心的隨機對照試驗提示，在導管放置中使用標準無菌屏障 （standard sterile barrier precautions,SSBP），即使用無菌手套和1個小型的懸垂性無菌覆蓋的患者，與使用MSBPs的患者相比，導管相關性血流感染的發(fā)生分別為0.5/1 000導管日與0.08/1 000導管日，感染發(fā)生率相差6倍[3]。

3.3.3 皮膚消毒劑的選擇 使用皮膚消毒劑可減少導管插入部位病原體的數(shù)量。在1項對比10%聚維酮碘、70%酒精、2%洗必泰水溶液的抑菌作用的隨機對照試驗中，洗必泰組的患者導管相關性血流感染的發(fā)病率最低。洗必泰較聚維酮碘及酒精的優(yōu)越性已被證明，其有更長的皮膚菌群抑制時間[28]。1項前瞻性隊列研究發(fā)現(xiàn)，0.5%洗必泰酒精和2%洗必泰水溶液在防止導管相關性血流感染的效果方面沒有差異[29]。在低出生體重兒（<1 000 g）中，洗必泰增加15.3%接觸性皮炎發(fā)生，美國食品和藥物管理局不推薦在2月齡以下兒童中使用洗必泰皮膚制劑，在這些患者中，應該使用聚維酮碘代替[8]。

3.3.4 抗菌敷料的應用 與抗菌涂層導管類似，具有抗菌作用的敷料也引發(fā)重視。在1項納入100例新生兒患者的隨機試驗研究中，海藻酸鹽銀涂層敷料將導管相關性血流感染的發(fā)生率自17.2%控制到12.4%。在這些新生兒中，海藻酸鹽銀涂層敷料僅僅導致皮膚顏色的變化，使用安全，由于樣本量較大，結果可信度高[30]。2項來自美國的meta分析結果[31-32]顯示，無論在動脈置管還是靜脈置管中，使用洗必泰浸漬敷料可以有效降低導管相關性血流感染的發(fā)生率。

3.3.5 無針連接器的應用 為減少針刺傷的危險，無針連接器已被引入臨床實踐，前瞻性研究顯示，與三路活塞相比較，無針系統(tǒng)的微生物污染率較低[33]。然而，無針系統(tǒng)廣泛使用酒精消毒3～5 s的程序，難以抵抗后續(xù)的污染。此外，大多數(shù)無針系統(tǒng)是不透明的，從而難以確認它們是否已經(jīng)被正確地進行沖洗。這可能是無針系統(tǒng)與多次導管相關性血流感染的暴發(fā)相關的原因[34-35]。最近，新材料的使用有望在降低針刺傷同時控制導管相關性血流感染，銀浸漬的連接器可以減少微生物污染[8]。

3.4 護理人員的培訓 ICU保證適當?shù)淖o理人員數(shù)量和水平，有助于降低導管相關性血流感染的發(fā)生率。來自美國疾病預防和控制中心的數(shù)據(jù)表明，減少ICU的流動性護理人員，可以降低導管相關性血流感染發(fā)生率[36]。模擬真實環(huán)境的仿真式學習方式，與視頻培訓相較能更有效地提高護理人員的技能，并顯著降低導管相關性血流感染的發(fā)生率[37-38]。由于效果顯著，在美國的其他ICU，這些建議也得到了落實[39-40]。在密歇根州通過提高護理的團隊精神和安全文化建設，將導管相關性血流感染的發(fā)生自7.7急劇下降到1.3/1 000導管日[41]。

3.5 穿刺技術 熟練的穿刺技術可以減少患者的痛苦，降低機械并發(fā)癥的風險。實時超聲用于放置中心靜脈導管將大幅減少嘗試的次數(shù)和機械并發(fā)癥，提高置管的成功率。1項納入900例患者的隨機試驗結果提示，超聲的使用將導管相關性血流感染率自16%降至10%[42]。當擁有超聲波設備，并擁有熟練的超聲操作人員如醫(yī)師或護師，應將超聲引導下血管內置管作為技術常規(guī)。

3.6 藥物封管技術

3.6.1 肝素封管技術 血管內置管技術增加了血栓形成的概率[43]，而實驗和隊列研究表明導管血栓形成和感染之間有密切的關系。血栓蛋白將增加導管與葡萄球菌和念珠菌的粘附，誘發(fā)導管周圍纖維蛋白鞘的形成，并增加了導管定植。在大鼠中，使用低分子量肝素，依諾肝素的皮下注射可降低纖維蛋白鞘形成和導管定植的發(fā)生率[44]。最近的臨床試驗表明，肝素可以降低導管相關性血流感染。在1項雙盲、隨機對照試驗中，在新生兒全腸外營養(yǎng)制劑中添加0.5 IU/mL的肝素，可以明確減少導管相關的膿毒癥[45]。在另1項臨床試驗中，骨髓移植的患者被隨機分配到100 U/kg肝素封管組或生理鹽水封管組，研究人員發(fā)現(xiàn)肝素治療組導管相關性血流感染發(fā)生率為2.5/1 000導管日，而生理鹽水組的發(fā)生率為6.4/1 000導管日，且在實施過程中未見任何不良影響[46]。肝素溶液含有防腐劑具有抗菌活性，但在現(xiàn)階段還不清楚在導管相關性血流感染率的下降是基于肝素的抗血栓形成作用或其防腐作用，還是兩者的協(xié)同作用。在使用肝素封管或肝素涂覆導管前需要在其潛在益處和肝素引起的血小板減少癥的風險間進行權衡。

3.6.2 抗菌藥物封管技術 抗菌藥物封管技術可用于間歇使用的導管，它們能有效地防止管腔內的污染。然而，它們在預防導管相關性血流感染的作用僅限于導管未連續(xù)使用，如血液透析管或者PICC導管。對于中性粒細胞減少的患者，也可以考慮采用預防性抗菌藥物或乙醇溶液封管的方法，其效果不亞于其他預防中性粒細胞減少的措施[47]。但最新的研究成果發(fā)現(xiàn)，在心臟大手術后使用乙醇封管預無法預防導管相關性血流感染的發(fā)生[48]?，F(xiàn)階段，抗菌藥物封管技術仍然處于小規(guī)模臨床試驗階段，必須經(jīng)過臨床試驗證明其可靠性并排除不良反應后再進行推廣。

努力降低導管相關性血流感染，需要通過堅持以證據(jù)為基礎的指導方針，堅持持續(xù)的質量改進，并且適當?shù)囊蕾囆碌募夹g,通過多學科合作溝通,努力提高安全水平。

4 展望

由于對防治導管相關性血流感染的高度重視，使從導管材質、置管技術、導管維護管理的各級各類研究不斷涌現(xiàn)，合理借助前人研究的經(jīng)驗，依靠循證醫(yī)學的證據(jù)，使導管相關性血流感染實現(xiàn)可防、可控、可治，不斷降低其發(fā)生發(fā)展，降低醫(yī)療成本和風險，使患者最大程度受益。

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R472

A

10.16460/j.issn1008-9969.2015.10.026

2014-12-04

孫晉潔（1976-），女，江蘇如東人，碩士，主管護師。

孫永強（1970-），男，江蘇南通人，博士，主任醫(yī)師。

陳伶俐]