張 彤，劉 洋，張圣潔

（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院 手術(shù)室，北京 100730）

※手術(shù)室護(hù)理

1例抗N-甲基-M-天冬氨酸受體腦炎患兒行腹腔鏡卵巢畸胎瘤剔除術(shù)的護(hù)理

張 彤，劉 洋，張圣潔

（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院 手術(shù)室，北京 100730）

報道1例抗N-甲基-M-天冬氨酸受體腦炎患兒行腹腔鏡卵巢畸胎瘤剔除術(shù)中護(hù)理經(jīng)驗。充分做好術(shù)前訪視準(zhǔn)備，術(shù)中器械護(hù)士嚴(yán)格執(zhí)行無菌、無瘤技術(shù)操作，注意標(biāo)本收集、避免交叉感染；巡回護(hù)士嚴(yán)格控制氣腹壓力，重視術(shù)中患兒體溫管理及參觀人員的管理。本例患兒行腹腔鏡卵巢畸胎瘤剔除術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)中出血量100 mL，手術(shù)時間50 min，術(shù)后安返病房。

抗NMDA受體腦炎；患兒；卵巢畸胎瘤剔除術(shù)

抗N-甲基-M-天冬氨酸受體 (N-methyl-D-aspartate receptor,NMDA)腦炎是一種自身免疫性NMDA受體可逆性減少導(dǎo)致的一種邊緣葉腦炎[1]。NMDA受體是一種離子型谷氨酸受體，屬于突觸后膜的陽離子通道，分布于海馬、前額皮質(zhì)，與學(xué)習(xí)、記憶和精神行為密切相關(guān)[2]?？筃MDA受體腦炎患者首發(fā)表現(xiàn)多為精神異常，且病情進(jìn)行性加重，主要表現(xiàn)為意識障礙、癲癇發(fā)作及異常運(yùn)動、自主神經(jīng)功能障礙等精神癥狀，或伴有通氣障礙等，診斷標(biāo)準(zhǔn)為腦脊液抗NMDA受體抗體檢測陽性[3]。Roongroj等[4]研究報道大多數(shù)抗NMDA受體腦炎患者平均年齡23歲女性，其中60%患者有腫瘤，最常見的是卵巢畸胎瘤。武楠等[5]發(fā)現(xiàn)抗NMDA受體腦炎患者病情危重，有潛在致死的風(fēng)險，但在接受腫瘤切除和免疫治療后多數(shù)患者最終康復(fù)。我院收治1例抗NMDA受體腦炎患兒,行腹腔鏡卵巢畸胎瘤剔除術(shù)，手術(shù)順利完成，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

2014年3月我院收治1例抗NMDA受體腦炎患兒，女，10歲，起因感冒、發(fā)熱，有輕微頭痛，嘔吐1次后出現(xiàn)精神行為異常，胡言亂語，且有間斷性四肢抽搐，意識喪失。既往史：2014年2月曾患感冒，否認(rèn)糖尿病、結(jié)核病、慢性病毒性乙型肝炎等病史，否認(rèn)手術(shù)外傷史及藥物食物過敏史。查體：體溫38.4℃，心率180次/min，呼吸23次/min，血壓120/72 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。意識不清，四肢腱反射低。輔助檢查：腰椎穿刺術(shù)檢查腦脊液粉色渾濁，抗NMDA抗體（++）。B超：右附件區(qū)混合回聲，畸胎瘤?；純喝朐簳r病情危重，入住ICU治療控制腦炎神經(jīng)癥狀后，2014年4月在全麻下行腹腔鏡卵巢畸胎瘤剔除術(shù)。手術(shù)順利,術(shù)中出血量100 mL,手術(shù)時間50 min，術(shù)后安返病房。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 抗NMDA受體腦炎患者首發(fā)表現(xiàn)多為精神異常，且病情進(jìn)行性加重，主要表現(xiàn)為意識障礙、癲疒間發(fā)作及異常運(yùn)動、自主神經(jīng)功能障礙等精神癥狀[3]。本例為10歲患兒，有精神行為異常，間斷性四肢抽搐，意識不清，起病急且病情危重，有受傷的危險，又因病例罕見，患兒家屬心情極其焦慮、緊張、煩躁不安。針對患兒的特殊癥狀及家屬緊張情緒，巡回護(hù)士為患兒及家屬提供《手術(shù)室術(shù)前訪視彩圖手冊》，向患兒及家屬介紹手術(shù)室環(huán)境、麻醉方式、手術(shù)體位等，通過親切交流取得患兒及家屬的信任，耐心地向其講述本病的成功案例，消除恐懼心理，增強(qiáng)其手術(shù)信心。

2.2 手術(shù)配合

2.2.1 器械護(hù)士配合 抗NMDA受體腦炎一旦發(fā)現(xiàn)腫瘤應(yīng)盡早切除，有研究認(rèn)為早期腫瘤切除是促進(jìn)該病患者完全康復(fù)的重要措施[5]。因此在本例患兒確診并擬行手術(shù)通知后，器械護(hù)士主動參與多科會診和術(shù)前討論，備好并檢查手術(shù)用物，確保氣腹針、腹腔鏡無創(chuàng)傷鉗、鏡頭、轉(zhuǎn)換器、單雙極鉗等器械完整性。為防止術(shù)后感染，利于畸胎瘤內(nèi)油脂的沖洗，備溫生理鹽水及沖洗管路。密切配合手術(shù)，建立氣腹時，巾鉗鉗夾臍輪兩側(cè)皮膚，在臍輪下緣弧形或縱形做小切口，長約10 mm。插入氣腹針，連接氣腹管注入二氧化碳?xì)怏w。置入10 mm套管針，放置腹腔鏡頭進(jìn)行觀察。在腹腔鏡監(jiān)視下分別置入5 mm和10 mm套管針，暴露卵巢，放置無創(chuàng)傷鉗與單極鉗；切開囊腫壁，遞單極電凝剪刀或電鉤于卵巢包膜上做1個縱形小切口；完整剝離囊腫，遞腹腔鏡分離鉗或吸引器,鈍性分離卵巢與囊腫壁間隙;取出標(biāo)本，遞沖洗吸引器，遞抓鉗夾持卵巢囊腫裝入標(biāo)本袋，將標(biāo)本袋從套管針孔取出。沖洗止血，清點無誤后縫合切口。由于卵巢畸胎瘤患者相對容易復(fù)發(fā)，且本例是抗NMDA受體腦炎患兒，起病急、病情重，因此術(shù)中嚴(yán)格無菌、無瘤操作，避免種植及交叉感染。器械護(hù)士在術(shù)中配合時密切觀察，如吸取畸胎瘤部分油脂、牙齒及毛發(fā)時，有部分遺漏需反復(fù)沖洗，并及時清理吸引器內(nèi)的污垢，選擇用溫水沖洗，既能保護(hù)體腔溫度又可以較容易吸附油脂，避免污染種植，減少復(fù)發(fā)。本例患兒經(jīng)腹腔鏡切除畸胎瘤后，充分吸出畸胎瘤部分油脂、牙齒及毛發(fā)，術(shù)后轉(zhuǎn)歸良好，未復(fù)發(fā)。

2.2.2 巡回護(hù)士配合 本例抗NMDA受體腦炎患兒意識喪失，且為10歲患兒，在手術(shù)室等候區(qū)選擇讓患兒家屬指認(rèn)的方法來核對患兒身份。嚴(yán)格遵循核對制度要求，手術(shù)開始前有巡回護(hù)士、手術(shù)醫(yī)生及麻醉醫(yī)生3方共同核對患兒基本信息、手術(shù)方式及麻醉方式等?？筃MDA受體腦炎患者有精神行為異常、自主神經(jīng)功能紊亂、中樞性通氣功能不足等，麻醉誘導(dǎo)及維持過程中需警惕心血管事件、呼吸功能不全等不良反應(yīng)的發(fā)生[6]，在手術(shù)麻醉前，遵醫(yī)囑備好血管活性藥、β-受體阻滯劑、降壓藥以及抗膽堿能藥物。巡回護(hù)士在為患兒安置體位時，15°頭低足高位即可，避免氣道高壓，預(yù)防中樞性通氣不足發(fā)生。本例患兒入手術(shù)室時出汗較多，此為抗NMDA受體腦炎患者自主神經(jīng)功能紊亂的表現(xiàn)，因此巡回護(hù)士及時擦干患兒汗液，避免負(fù)極板粘貼出現(xiàn)故障，同時確保粘貼緊密，貼合皮膚。術(shù)中密切觀察患兒生命體征，保持呼吸道的通暢。由于患兒年齡10歲，因此注意維持氣腹壓力在11～12 mmHg，避免壓力過高，防止二氧化碳?xì)飧瓜嚓P(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。由于本例抗NMDA受體患兒有意識障礙，且年齡小，體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)育不夠完善，加之合并自主神經(jīng)功能紊亂癥狀，麻醉狀態(tài)下容易導(dǎo)致體溫降低，加強(qiáng)術(shù)中患兒體溫管理。首先是環(huán)境溫度設(shè)置，室內(nèi)環(huán)境溫度維持在22～24℃之間；手術(shù)過程中患兒輸注液體和沖洗液體均使用加熱器加溫（36℃左右）；同時患兒身體加蓋溫毯，以免體熱散失過多，引起術(shù)中低體溫等并發(fā)癥。手術(shù)間人員管理，由于本病罕見，巡回護(hù)士嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)間管理職責(zé)，嚴(yán)格控制手術(shù)間參觀人員數(shù)量在3名以下，并減少參觀人員走動，避免交叉感染。

2.3 術(shù)后護(hù)理 術(shù)后患兒在恢復(fù)室恢復(fù)期間，考慮到抗NMDA受體腦炎患兒年齡較小，且意識不清，因此允許家屬在恢復(fù)室陪伴患兒。麻醉恢復(fù)室中患兒自主呼吸，為防止通氣不足，在患者轉(zhuǎn)送病房時備好氧氣瓶及呼吸囊。術(shù)后隨訪時，第1天患兒能夠主動睜眼，理解部分簡單言語，與許春伶等[7]報道的切除畸胎瘤后患者的臨床癥狀顯著改變，意識狀態(tài)、低通氣情況改善相符。術(shù)后1周患兒意識清楚，并能夠進(jìn)行簡單的言語對話，不自主運(yùn)動明顯好轉(zhuǎn)，第22天患兒痊愈出院。

[1]陳 略,朱飛奇,朱瑾華,等.抗NMDA受體腦炎1例臨床報道并文獻(xiàn)回顧[J].中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志,2014,31(2):170-171.

[2]任海濤,關(guān)鴻志,崔麗英.北京協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)科開展抗NMDA受體腦炎的實驗室檢測[J].協(xié)和醫(yī)學(xué)雜志,2012,7(3):366.

[3]劉美云,謝琰臣,李繼梅.抗NMDA受體腦炎[J].中國神經(jīng)免疫學(xué)和神經(jīng)病學(xué)雜志,2010,17(6):449-451.

[4]Roongroj,Bhidayasiri M,Tarsy D．Anti-NMDA-receptor encephalitis[M].Movement Disorders:A Video Atlas,Springer，2012:204-205

[5]武 楠,邢璟鈺,楊 麗.抗NMDA受體腦炎患者的治療及護(hù)理[J].中國實用護(hù)理雜志,2013,29(10):39-40.

[6]陳 雯,桑諾爾,羅愛倫,等.抗NMDA受體腦炎患者卵巢囊腫剔除術(shù)的麻醉處理[J].中華麻醉學(xué)雜志,2014,34(9):1069-1072.

[7]許春伶,趙偉秦,李繼梅.抗N-甲基-D-天冬氨酸受體腦炎一例[J].中華神經(jīng)科雜志,2010,43(11):781-783.

R472.3

B

10.16460/j.issn1008-9969.2015.10.051

2014-06-29

張 彤（1972-），女，北京人，大專學(xué)歷，主管護(hù)師。

張圣潔（1979-），女，北京人，本科學(xué)歷，主管護(hù)師，護(hù)士長。

方玉桂 謝文鴻]