陳海燕 李小鑫 李建明 解呂中

1南通市中醫(yī)院泌尿外科 226001 江蘇南通

研 究 報(bào) 告

經(jīng)皮腎鏡術(shù)中聯(lián)合輸尿管軟鏡治療復(fù)雜性腎結(jié)石的療效觀察

陳海燕1李小鑫1李建明1解呂中1

1南通市中醫(yī)院泌尿外科 226001 江蘇南通

目的：探討經(jīng)皮腎鏡術(shù)聯(lián)合輸尿管軟鏡治療復(fù)雜性腎結(jié)石的有效性及安全性。方法：經(jīng)皮腎鏡手術(shù)中EMS混合動(dòng)力碎石清石系統(tǒng)清除大部分結(jié)石后，發(fā)現(xiàn)較大結(jié)石殘留或者多發(fā)散在結(jié)石患者27例，從經(jīng)皮腎鏡通道置入輸尿管軟鏡進(jìn)行碎石驅(qū)石治療，并對(duì)結(jié)石清除率、手術(shù)并發(fā)癥及手術(shù)時(shí)間等進(jìn)行觀察。結(jié)果：27例患者均I期完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間為50～115 min；殘余結(jié)石2例，結(jié)石清除率92.6%；術(shù)后3例患者出現(xiàn)感染寒戰(zhàn)高熱，1例患者出血行輸血治療，1例患者術(shù)后第5天用力排便誘發(fā)出血行腎切除，其余患者無重大并發(fā)癥。結(jié)論：經(jīng)皮腎鏡術(shù)中聯(lián)合輸尿管軟鏡治療復(fù)雜性腎結(jié)石是有效且安全的方法。

經(jīng)皮腎鏡；輸尿管軟鏡；混合動(dòng)力碎石清石；腎結(jié)石

泌尿系統(tǒng)結(jié)石是泌尿外科的常見疾病，其中復(fù)雜性腎結(jié)石又是臨床治療的難點(diǎn)。復(fù)雜性腎結(jié)石包括鹿角形結(jié)石、多發(fā)腎結(jié)石、馬蹄腎結(jié)石、孤立腎結(jié)石、海綿腎結(jié)石等。經(jīng)皮腎鏡下碎石取石是治療鹿角形腎結(jié)石的首選方法[1]，但在處理鹿角形結(jié)石及多發(fā)腎結(jié)石過程中，會(huì)由于角度的問題導(dǎo)致結(jié)石殘留，而過分追求清石效果又容易撕裂腎皮質(zhì)，誘發(fā)出血。我們2013年3月～2014年6月采用B超引導(dǎo)下經(jīng)皮腎鏡Electro Medical Systems(EMS)混合動(dòng)力碎石清石系統(tǒng)處理復(fù)雜性腎結(jié)石過程中，術(shù)中B超監(jiān)測(cè)有結(jié)石殘留的情況下，于Peel-away鞘中加行輸尿管軟鏡碎石驅(qū)石，取得了良好的臨床效果，現(xiàn)介紹如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組27例，男18例，女9例，年齡32～62歲，平均48.3歲。其中完全鹿角形腎結(jié)石3例，部分鹿角形結(jié)石9例，多發(fā)結(jié)石15例。術(shù)前常規(guī)CTU檢查，無積水13例，輕度積水6例，中重度積水8例。腎切開取石手術(shù)史者2例，腎功能不全3例，合并糖尿病3例，高血壓7例。

1.2 手術(shù)方法

在全麻下開展手術(shù)，麻醉成功取后患者截石位。F18.5膀胱鏡70°直視下置入F5輸尿管導(dǎo)管至術(shù)側(cè)腎盂，留置F20三腔導(dǎo)尿管。改俯臥位，胸腰部墊高，促使腎臟位置下移，便于穿刺。于腋后線及肩胛下線之間，12肋下或11肋間位置，結(jié)合B超對(duì)腎臟結(jié)石位置及積水情況的觀察，確定穿刺位置及目標(biāo)腎盞。B超引導(dǎo)穿刺目標(biāo)腎盞過程中，注射器從輸尿管導(dǎo)管中注入生理鹽水，穿刺針尾有水液溢出后置入套裝中自帶的硬質(zhì)導(dǎo)絲，退出穿刺針，沿導(dǎo)絲用經(jīng)皮腎穿刺套裝逐步擴(kuò)張，置入F20的Peel-away鞘，順鏡鞘置入Wolf的F18腎鏡尋找結(jié)石，采用EMS混合動(dòng)力碎石清石系統(tǒng)清除結(jié)石。輕微擺動(dòng)腎鏡及探桿，將視野內(nèi)結(jié)石或目標(biāo)結(jié)石清除后，B超探查，結(jié)合殘留結(jié)石部位，從Peel-away鞘中置入輸尿管軟鏡，大范圍探尋結(jié)石，碎石或?qū)⒔Y(jié)石驅(qū)趕至腎盂內(nèi)后，再次用腎鏡碎石清石，必要時(shí)反復(fù)更換器械進(jìn)行操作。術(shù)后拔除輸尿管導(dǎo)管，患側(cè)輸尿管置入F5雙J管，腎臟留置F18腎造瘺管，術(shù)后無特殊1周拔除尿管及腎造瘺管，1月拔除雙J管。

2 結(jié)果

27例患者手術(shù)均為單通道Ⅰ期完成。25例患者無殘留結(jié)石或者殘留結(jié)石≤4 mm，占92.6%；2例患者殘留結(jié)石5～12 mm，配合體外沖擊波碎石排出。術(shù)中較大出血患者1例，術(shù)后予止血、夾閉造瘺管及輸血支持治療。1例患者術(shù)后5天時(shí)大便用力，誘發(fā)大出血，行腎切除術(shù)。均未出現(xiàn)胸膜損傷及腹腔臟器損傷等并發(fā)癥。出院后，7例患者尿液色紅，4例休息飲水后緩解，3例抗感染止血治療，提前拔除雙J管后痊愈。2例患者繼發(fā)感染，1例調(diào)整雙J管位置并抗感染治療后痊愈，1例控制血糖并抗感染后康復(fù)。

3 討論

目前，手術(shù)治療腎結(jié)石的方法很多，包括開放手術(shù)、輸尿管鏡碎石取石術(shù)、經(jīng)皮腎鏡取石及輸尿管軟鏡碎石取石術(shù)等[2]。有學(xué)者將經(jīng)輸尿管軟鏡取石術(shù)與經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療腎結(jié)石的有效性和安全性進(jìn)行了系統(tǒng)的評(píng)價(jià)，認(rèn)為經(jīng)皮腎鏡在結(jié)石清除率方面優(yōu)于輸尿管軟鏡，但輸尿管軟鏡具有損傷小、出血少，并發(fā)癥發(fā)生率低、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)[3]。但事實(shí)上，輸尿管軟鏡只能部分代替經(jīng)皮腎鏡，臨床上常根據(jù)結(jié)石的大小、位置及兩種術(shù)式的優(yōu)缺點(diǎn)來選擇合適的手術(shù)方式。

經(jīng)皮腎鏡處理結(jié)石時(shí)，尤其是合并使用碎石清石系統(tǒng)或者雙導(dǎo)管系統(tǒng)時(shí)清除結(jié)石的效率在90%左右[4,5]，與傳統(tǒng)的激光碎石或者氣壓彈道碎石相比，手術(shù)時(shí)間大大縮短，出血量明顯下降，術(shù)后感染發(fā)生率低[4]。但經(jīng)皮腎鏡碎石需要建立人工通道，由于角度的問題，適合處理集中的結(jié)石，如加大擺動(dòng)角度提高清石率會(huì)增加腎皮質(zhì)撕裂出血的風(fēng)險(xiǎn)[6]。多通道經(jīng)皮腎鏡有助于提高結(jié)石清除率[1]，但會(huì)導(dǎo)致腎實(shí)質(zhì)損傷和并發(fā)癥的增加。

輸尿管軟鏡處理腎結(jié)石時(shí)采用的是自然腔道，具有創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快的優(yōu)勢(shì)，同時(shí)輸尿管軟鏡能夠轉(zhuǎn)頭，可以多角度地探查腎盞，能夠同時(shí)處理上、中、下盞結(jié)石。2013年陳蘇等[7]報(bào)道采用輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)治療下組腎盞結(jié)石(≤2 cm)16例，單次清除率93.7%；而在處理中、上腎盞結(jié)石時(shí)，碎石成功率更高[8]。但輸尿管軟鏡處理結(jié)石時(shí)同樣面臨一些問題，首先，術(shù)前放置雙J管增加輸尿管鞘(ureteralacces sheath，UAS)增加了醫(yī)療費(fèi)用和患者痛苦；其次，輸尿管軟鏡處理結(jié)石的效率低，在面對(duì)較大結(jié)石，尤其是下盞較大結(jié)石時(shí)，要保證軟鏡頭的彎曲度就必須選用細(xì)光纖，并調(diào)低碎石功率，延長了手術(shù)時(shí)間，降低了手術(shù)效果。另外，軟鏡灌注時(shí)腎盂壓力升高，抑制腎功能的恢復(fù)[9]，并增加了感染的風(fēng)險(xiǎn)。

此前一些學(xué)者也使用了經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡處理復(fù)雜性結(jié)石并取得了良好的效果。李遜等[10]對(duì)79例復(fù)雜性結(jié)石(鑄型結(jié)石25例、腎多發(fā)結(jié)石54例)采用單通道經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡進(jìn)行治療，Ⅱ期術(shù)后結(jié)石總清除率為92.4%。甘露等[11]采用單通道經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡處理鹿角形腎結(jié)石28例，Ⅱ期術(shù)后結(jié)石總清除率為89.28%。我們?cè)谂R床中體會(huì)到，結(jié)石清除率除了與手術(shù)方法及設(shè)備器械有關(guān)，更重要的是選擇合適的手術(shù)患者。經(jīng)皮腎鏡由于通道的原因，對(duì)集中的結(jié)石效果最好，如單發(fā)的腎盂結(jié)石、鹿角形結(jié)石。在處理多發(fā)散在的結(jié)石的時(shí)候需要建立多通道或者多角度擺動(dòng)腎鏡達(dá)到碎石清石的目的，而這些手段增加了術(shù)中損傷出血的概率，使得手術(shù)安全與碎石效果無法一致，所以經(jīng)皮腎鏡處理結(jié)石有很大的局限性。經(jīng)皮腎鏡術(shù)中聯(lián)合輸尿管軟鏡技術(shù)，綜合了二者的優(yōu)勢(shì)，由腎鏡處理大的集中的結(jié)石；軟鏡負(fù)責(zé)處理驅(qū)趕較小散在的結(jié)石，術(shù)中減少了鏡鞘的大幅擺動(dòng)，降低了腎皮質(zhì)撕裂出血的風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)軟鏡多角度的處理能力，使腎鏡增強(qiáng)了處理腎多發(fā)結(jié)石的能力。手術(shù)中特別需要注意的是在處理重度積水腎臟的時(shí)候，不能因?yàn)槟I皮質(zhì)薄可以大幅度擺動(dòng)就不去使用輸尿管軟鏡，因?yàn)槠べ|(zhì)薄，更加容易撕裂，而這種重度積水腎臟的撕裂性出血更加難以遏制，本組腎切除患者就是這種情況。總之，經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡很好的處理腎多發(fā)結(jié)石，更好的處理鹿角形腎結(jié)石，創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，是一種有效而且安全的處理復(fù)雜性腎結(jié)石的方法。

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解呂中，xielvzhong@163.com

2014-11-20

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2095-5146(2015)02-119-02