張建忠 張軍暉 邢念增

1首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院泌尿外科 100020 北京

論 著

輸尿管軟鏡在復(fù)雜性上尿路結(jié)石治療中的應(yīng)用

張建忠1張軍暉1邢念增1

1首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院泌尿外科 100020 北京

目的：評(píng)價(jià)輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術(shù)治療復(fù)雜性上尿路結(jié)石的有效性和安全性。方法：回顧性分析80例輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術(shù)治療復(fù)雜性上尿路結(jié)石。結(jié)石直徑1.0～3.5 cm，平均2.2 cm。經(jīng)輸尿管軟鏡鏡鞘置入輸尿管軟鏡，采用230 μm鈥激光光纖，6.4～9.6 W功率碎石。結(jié)果：80例患者中70例行一期碎石，3例因急性腎功能不全急診行雙J管置管術(shù)，7例因輸尿管狹窄難以置入輸尿管軟鏡鏡鞘，留置雙J管1～2周后再次手術(shù)成功。手術(shù)時(shí)間30～180 min，平均65 min。術(shù)后住院2～12 d，平均3.1 d。術(shù)后1個(gè)月無石率為91.25%。無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論：輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術(shù)是治療復(fù)雜性上尿路結(jié)石的安全有效方法。

上尿路結(jié)石；輸尿管軟鏡；鈥激光

直徑1～3 cm的上尿路結(jié)石常常引起梗阻、感染等情況，如未及時(shí)治療甚至?xí)霈F(xiàn)急性腎功能衰竭及感染中毒性休克等嚴(yán)重并發(fā)癥，有些需要急診處理。無論是我國(guó)指南還是EAU指南，對(duì)于直徑2 cm以上的上尿路結(jié)石，推薦治療方案是經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)(PCNL)[1]。雖然經(jīng)皮腎鏡手術(shù)成功率高于95%，但始終存在明顯的并發(fā)癥，如尿外滲(7.2%)、輸血(11.2%～17.5%)、發(fā)熱(21%～32.1%)、敗血癥(0.3%～4.7%)、結(jié)腸損傷(0.2%～0.8%)、胸膜損傷(0～3.1%)等[2，3]。近幾年，隨著輸尿管軟鏡設(shè)備的更新及手術(shù)技術(shù)的提高，該方法成為處理上尿路復(fù)雜性結(jié)石的另一選擇[4,5]。2012年10月～2014年4月期間，我們采用輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光碎石術(shù)治療40例復(fù)雜性上尿路結(jié)石，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組患者80例，男49例，女31例，年齡26～79歲，平均43歲。36例因腰腹部疼痛就診，23例體檢發(fā)現(xiàn)，13例因血尿發(fā)現(xiàn)結(jié)石，7例為孤立腎結(jié)石急性腎功能不全，1例為馬蹄腎重度積水合并腎多發(fā)結(jié)石。其中25例曾行體外碎石治療1～3次。所有患者均經(jīng)泌尿系超聲、腹部平片、靜脈腎盂造影及腹部CT確診，輸尿管上段結(jié)石30枚，腎盂內(nèi)結(jié)石45枚，腎上盞結(jié)石13枚，中盞結(jié)石33枚，下盞結(jié)石22枚，憩室內(nèi)結(jié)石4例。結(jié)石長(zhǎng)徑1.0～3.5 cm，平均2.2 cm。輕度積水32例，中度積水25例，馬蹄腎合并重度積水1例，22例無明顯積水。解剖性或功能性孤立腎結(jié)石5例。

術(shù)前行尿常規(guī)、尿培養(yǎng)加藥敏檢查，如伴有泌尿系感染，抗感染治愈后再行手術(shù)。靜脈腎盂造影及腹部CT明確結(jié)石位置，有助于術(shù)中尋找結(jié)石。對(duì)于活動(dòng)性較大的結(jié)石，術(shù)前行腹部平片定位。

1.2 手術(shù)方法

本組多采用全身麻醉，喉罩或氣管插管，亦可采用聯(lián)合麻醉?；颊呷〗厥?。先行輸尿管鏡探查，輸尿管上段結(jié)石可先行碎石，或?qū)⒔Y(jié)石推入腎盂內(nèi)。進(jìn)入腎盂后直視下置入0.038 F超滑導(dǎo)絲，退出輸尿管鏡，沿導(dǎo)絲置入輸尿管軟鏡鏡鞘至腎盂，撤出鞘芯及導(dǎo)絲，置入輸尿管軟鏡。若不確定鏡鞘是否進(jìn)入腎盂，則沿導(dǎo)絲置入輸尿管軟鏡。觀察腎盂腎盞，尋找結(jié)石。輸尿管軟鏡保持0°，經(jīng)操作通道置入230 μm鈥激光光纖，碎石模式，功率設(shè)置為6.4 W或9.6 W粉碎結(jié)石。人工注水，保持視野清晰即可。結(jié)石粉碎至4 mm以下以利排出。術(shù)后沿輸尿管軟鏡鞘留置雙J管。術(shù)后24 h內(nèi)預(yù)防性應(yīng)用抗生素。行腹部平片復(fù)查，觀察雙J管位置及殘石情況。術(shù)后第1天拔除尿管。術(shù)后留置雙J管1個(gè)月。

2 結(jié)果

本組80例患者70例一次性順利置入輸尿管軟鏡鏡鞘，7例因輸尿管狹窄難以置入輸尿管軟鏡鏡鞘，留置雙J管被動(dòng)擴(kuò)張1～2周后再次置入鏡鞘成功，3例因急性腎功能不全急診行雙J管置管術(shù)二期處理結(jié)石。1例馬蹄腎重度積水合并腎多發(fā)結(jié)石患者(中盞2枚，下盞2枚)，因積水嚴(yán)重，結(jié)石分布分散，殘留3枚結(jié)石，后未予特殊處理，門診隨診。術(shù)后行腹部平片復(fù)查，5例結(jié)石碎塊>4 mm，11例因結(jié)石負(fù)荷較大，形成石街，均在術(shù)后2周左右行體外沖擊波碎石術(shù)(ESWL)，6例排石成功，7例經(jīng)歷二次輸尿管鏡手術(shù)，3例二次行經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)。二次治療后行腹部平片復(fù)查，除3例下盞結(jié)石少量殘留外，其余結(jié)石碎石后排石滿意。

80例手術(shù)時(shí)間30～180 min，平均65 min。術(shù)后住院2～12 d，平均為3.1 d。術(shù)中無輸尿管穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。早期6例一期輸尿管軟鏡碎石術(shù)后發(fā)生泌尿系感染、菌血癥，經(jīng)抗感染治療后痊愈。73例患者術(shù)后結(jié)石清除滿意，結(jié)石清除率91.25%。

3 討論

直徑為1～3 cm的上尿路結(jié)石容易引起尿路梗阻、感染、腎絞痛及血尿等癥狀。即使處于靜止期的結(jié)石，其潛在的風(fēng)險(xiǎn)也很大。近年來，隨著內(nèi)鏡技術(shù)及輔助器械的不斷更新發(fā)展，治療方法的選擇也不斷趨于微創(chuàng)甚至無創(chuàng)。例如，ESWL、PCNL及逆行腎內(nèi)手術(shù)(retrograde intrarenal surgery, RIRS)等，對(duì)于輸尿管上段結(jié)石還可以考慮腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)。

ESWL治療結(jié)石患者容易接受，恢復(fù)期短，治療過程中不需要麻醉[6,7]，但治療效果因人而異，受到很多因素影響，如體質(zhì)指數(shù)、腎盂形態(tài)、結(jié)石數(shù)量、結(jié)石成分(胱氨酸結(jié)石和一水草酸鈣結(jié)石)、結(jié)石位置(下盞結(jié)石)等[8、9]。除此之外，ESWL不適于孕婦和有出血傾向患者，且對(duì)于多發(fā)結(jié)石或位于不同部位的結(jié)石，治療次數(shù)不宜超過5次[10]。

對(duì)于不適合行ESWL或ESWL治療失敗的上尿路結(jié)石，可考慮微創(chuàng)手術(shù)治療。PCNL作為治療復(fù)雜腎結(jié)石的首選方案，技術(shù)成熟、無石率高，但始終是一種有創(chuàng)的方式，存在嚴(yán)重并發(fā)癥的可能[11]。尤其合并糖尿病或需要多通道碎石者，感染、出血等并發(fā)癥的發(fā)生率將大大增加[12]。

相比而言，RIRS手術(shù)具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、觀察全面、無石率高等優(yōu)點(diǎn)。RIRS手術(shù)包括輸尿管硬鏡碎石術(shù)及輸尿管軟鏡碎石術(shù)。Grasso等[13]較早報(bào)道了逆行輸尿管鏡治療上尿路結(jié)石的安全性及有效性，對(duì)于大于2 cm結(jié)石，無石率可達(dá)到93%。之后輸尿管軟鏡技術(shù)及其附屬工具不斷更新提高， 對(duì)于復(fù)雜性上尿路結(jié)石的適應(yīng)證不斷擴(kuò)大，治療效果令人滿意[14～17]。

Riley等[18]提出，對(duì)于平均直徑3 cm的單發(fā)結(jié)石，經(jīng)歷1.8次手術(shù)輸尿管軟鏡碎石術(shù)無石率可達(dá)90.9%。結(jié)石位置及大小是影響無石率的因素，腎下盞結(jié)石是手術(shù)最難處理的位置。Hyams等[5]回顧了120例輸尿管軟鏡治療腎內(nèi)2～3 cm結(jié)石的結(jié)果，一次手術(shù)無石率為83%，并發(fā)癥發(fā)生率僅為6.7%，如泌尿系感染或血尿，均為輕度并發(fā)癥。Akman等[19]對(duì)照研究了1～4 cm上尿路結(jié)石治療方法，認(rèn)為輸尿管鏡軟鏡治療1～4 cm上尿路結(jié)石可獲得較高的無石率，且并發(fā)癥發(fā)生率低。對(duì)于復(fù)雜性上尿路結(jié)石，輸尿管軟鏡可作為首選治療方案。

本組研究適應(yīng)證選擇為：直徑1～3 cm復(fù)雜性上尿路結(jié)石，包括腎內(nèi)小鑄型結(jié)石、腎內(nèi)多發(fā)結(jié)石、腎下盞結(jié)石、腎盞憩室內(nèi)結(jié)石、馬蹄腎結(jié)石、梗阻性結(jié)石、孤立腎結(jié)石、ESWL治療困難或失敗的結(jié)石、輸尿管上段結(jié)石。此外，對(duì)于某些特殊患者，如嚴(yán)重肥胖、脊柱畸形、血友病、馬蹄腎、多囊腎、異位腎、腎旋轉(zhuǎn)不良、移植腎、妊娠等合并結(jié)石者，可考慮行輸尿管軟鏡碎石術(shù)。

對(duì)于輸尿管上段結(jié)石，我們先采用輸尿管硬鏡碎石術(shù)，當(dāng)結(jié)石逆行至腎盂內(nèi)則用輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光碎石。對(duì)于無明顯積水的腎下盞結(jié)石，多無明顯癥狀，治療常常很棘手，以往多建議動(dòng)態(tài)觀察，但對(duì)于某些需抗凝治療合并結(jié)石的患者，多會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重血尿。本組病例中有3例為此種情況。對(duì)于上盞結(jié)石，ESWL治療失敗者常為腎盞憩室內(nèi)結(jié)石，盞頸狹窄，排石困難。本組病例中有4例為憩室內(nèi)結(jié)石，經(jīng)輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光切開盞頸后碎石成功。1例為馬蹄腎重度腎積水合并腎內(nèi)多發(fā)結(jié)石(4枚)，曾行腹腔鏡馬蹄腎峽部切開加腎盂成形術(shù)，術(shù)中尋找結(jié)石失敗，2個(gè)月后行輸尿管軟鏡碎石術(shù)，但由于積水程度嚴(yán)重，結(jié)石分散，合并盞頸狹窄，術(shù)中尋找到3枚結(jié)石，成功碎石1枚。

我們?cè)谑中g(shù)操作過程中，總結(jié)如下經(jīng)驗(yàn)：①對(duì)于位置特殊或者體積較大結(jié)石，術(shù)中可采用全身麻醉，有利于控制潮氣量及呼吸頻率，減少腎臟活動(dòng)度，以利碎石。②體位可選擇患側(cè)斜仰臥位，頭低腳高，碎石后結(jié)石粉末及碎片則多位于腎盂及中上盞，減小尋找殘余結(jié)石難度。③術(shù)中常規(guī)放置輸尿管軟鏡鏡鞘，可以降低腎盂內(nèi)壓力，減少灌洗液的吸收及感染的發(fā)生，同時(shí)，可以利于部分結(jié)石粉末的排出。Sanguedolce等[20]對(duì)是否留置鏡鞘進(jìn)行對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，兩組病例在手術(shù)時(shí)間、無石率和術(shù)后并發(fā)癥等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而且經(jīng)過平均25個(gè)月的遠(yuǎn)期隨訪中，未發(fā)現(xiàn)留置鏡鞘組輸尿管狹窄的發(fā)生。④某些急性梗阻性結(jié)石或輸尿管狹窄無法置入輸尿管軟鏡鏡鞘者，可先行雙J管置管術(shù)，充分引流被動(dòng)擴(kuò)張1～2周后，可順利手術(shù)。⑤盞頸狹窄或憩室內(nèi)結(jié)石，可利用鈥激光切割或止血模式切開狹窄處或憩室口，再行碎石，有利于碎石排出。⑥為了降低腎盂內(nèi)壓力，減少術(shù)后感染等并發(fā)癥的發(fā)生，防止結(jié)石移位，可降低灌洗液壓力甚至?xí)和９嘞?，保持視野清晰即可；靜脈注射利尿劑，一定程度上也可保持視野清晰。⑦本研究中1例因腎積水程度嚴(yán)重，結(jié)石位置顯露不良，軟鏡治療效果不滿意。故對(duì)于重度積水及結(jié)石分散的患者，治療方式的選擇應(yīng)謹(jǐn)慎。⑧我們探查腎盂的經(jīng)驗(yàn)為術(shù)前仔細(xì)研究靜脈腎盂造影及腹部CT等影像學(xué)檢查，建立三維影像印象，尤其腎內(nèi)多發(fā)結(jié)石者，明確結(jié)石分布部位，分清腎盞前后組，有利于術(shù)中尋找結(jié)石；對(duì)于腎下盞結(jié)石，尋找難度較大，改變患者體位，如患側(cè)斜位，將下盞在水平位置的角度變大，可有利于術(shù)者操作手柄；適當(dāng)退出鏡鞘，下盞可能隱藏在鏡鞘之后；輕輕觸碰黏膜，挑起盞頸口，亦有可能找到下盞。對(duì)于位置顯露不良的下盞結(jié)石，可考慮應(yīng)用套石網(wǎng)籃將其置于腎盂內(nèi)，配合體位調(diào)節(jié)，以利碎石。⑨對(duì)于體積大于2 cm結(jié)石，手術(shù)時(shí)間會(huì)明顯延長(zhǎng)，勢(shì)必增加結(jié)石殘留或感染風(fēng)險(xiǎn)，建議分次手術(shù)。

本組輸尿管軟鏡治療復(fù)雜性上尿路結(jié)石療效滿意。手術(shù)時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間較其他治療方法明顯縮短，手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率低，且均為輕度并發(fā)癥。術(shù)后排石效果理想，術(shù)后1個(gè)月無石率可達(dá)到90%以上。因此我們認(rèn)為，對(duì)于上述類似病例，選擇輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光碎石術(shù)治療是理想選擇，或有望成為治療復(fù)雜性上尿路結(jié)石的標(biāo)準(zhǔn)治療方案。

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Application of flexible ureteroscopy for the treatment of complex proximal urinary tract calculi

ZhangJianzhong1ZhangJunhui1XingNianzeng1

(1Department of Urology, Beijing Chao-yang Hospital, Capital Medical University, Beijing 100020, China)

Xing Nianzeng, nianzeng2006@vip.sina.com

Objective: To evaluate the efficacy and safety of flexible ureteroscopy and holmium∶YAG laser lithotripsy for the treatment of complex proximal urinary tract calculi. Methods: A retrospective analysis was performed on 80 patients with complex proximal urinary tract calculi treated by flexible ureteroscopy employing a holmium∶YAG laser lithotripsy. The diameters of the calculi were 1.0-3.5 cm, with an average of 2.2 cm. The flexible ureteroscopy was inserted through access sheath for the lithotripsy, which employed a 230 μm holmium∶YAG laser fiber at a power setting of 6.4-9.6 W. Results: Among the 80 patients, phase I lithotripsy was performed on 70 patients, of which 3 subjects

emergency double J catheterization surgery due to acute renal failure and 7 subjects underwent a successful second surgery after 1-2 weeks of indwelling double J catheterization due to a ureteral stricture that hindered insertion of the access sheath. The surgical duration ranged from 30 to 180 min, with an average of 65 min. The postoperative hospitalization ranged from 2 to 12 days, with an average of 3.1 days. The postoperative stone-free rate within 1 month was 91.25%, and no serious complications occurred. Conclusions: Flexible ureteroscopy and holmium laser lithotripsy is a safe and effective treatment method for complex proximal urinary tract calculus.

urolithiasis; flexible ureteroscopy; holmium∶YAG laser

邢念增，nianzeng2006@vip.sina.com

2014-12-03

R691.4

A

2095-5146(2015)02-088-04