張圣潔綜述；徐 梅審校

（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院，北京100730）

機(jī)器人輔助手術(shù)中手術(shù)室護(hù)士角色與工作轉(zhuǎn)變的研究進(jìn)展

張圣潔綜述；徐 梅審校

（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院，北京100730）

機(jī)器人輔助手術(shù)；手術(shù)室護(hù)士；角色；轉(zhuǎn)變；綜述

機(jī)器人輔助手術(shù)（robotic-assisted surgery）是計算機(jī)輔助下的腔鏡手術(shù) （computer assisted laparoscopic surgery），由于本手術(shù)使用的設(shè)備是帶有機(jī)械臂并且外形酷似機(jī)器人,而被廣泛稱之為機(jī)器人輔助手術(shù)。自從使用腹腔鏡技術(shù)進(jìn)行手術(shù)以來，機(jī)器人輔助手術(shù)的發(fā)展已成為外科技術(shù)中最大的進(jìn)步之一[1]。機(jī)器人輔助手術(shù)因其具有三維視野計算機(jī)圖像處理技術(shù)、遠(yuǎn)程控制技術(shù)等先進(jìn)科學(xué)技術(shù)作為基礎(chǔ)，因此彌補(bǔ)了腹腔鏡手術(shù)的不足之處。特別是遠(yuǎn)程控制機(jī)器人的發(fā)明與應(yīng)用，更加發(fā)揮了全球醫(yī)療資源共享的優(yōu)勢，為國內(nèi)外的學(xué)術(shù)交流與合作奠定了基礎(chǔ)。機(jī)器人輔助手術(shù)的開展，為外科手術(shù)發(fā)展提供了更廣闊的平臺，同時，也給手術(shù)室護(hù)理工作帶來了巨大的沖擊與挑戰(zhàn)。護(hù)理工作從原有的開腹或腹腔鏡的工作模式，轉(zhuǎn)變?yōu)闄C(jī)器人工作模式；從原有的與醫(yī)生配合手術(shù)的方式，轉(zhuǎn)變?yōu)榕c醫(yī)生、機(jī)器人配合手術(shù)的方式。筆者就機(jī)器人輔助手術(shù)中手術(shù)室護(hù)士角色的轉(zhuǎn)變和手術(shù)室護(hù)理工作的轉(zhuǎn)變等內(nèi)容綜述如下。

1 護(hù)士角色定位

1.1 既往手術(shù)室護(hù)士角色 既往手術(shù)室護(hù)士由于工作方式是圍繞著手術(shù)間內(nèi)配合手術(shù)這一中心工作而展開的，手術(shù)室護(hù)士角色為手術(shù)配合者的角色。隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，手術(shù)室護(hù)士的角色擴(kuò)展到：患者的服務(wù)者、組織管理者、對患者及護(hù)士的教育者、患者權(quán)益的保護(hù)者等[2]。但由于彈性排班、手術(shù)室環(huán)境封閉、手術(shù)室人力資源相對不足等因素的制約，大部分的手術(shù)室護(hù)士還是以手術(shù)間工作為主，以手術(shù)配合者為唯一角色。同時，由于手術(shù)大多為開放手術(shù)或腹腔鏡手術(shù)，儀器設(shè)備的使用大多只需要插拔即可，護(hù)士可以將精力全身心的投入到患者身上，與儀器的配合相對配合難度較小，可以忽略不計。

1.2 機(jī)器人輔助手術(shù)中手術(shù)室護(hù)士的角色定位 Caruso等[3]研究發(fā)現(xiàn)，機(jī)器人輔助手術(shù)患者住院期間超過90%的時間是與護(hù)士共同度過的。故該類手術(shù)的患者會要求更高的護(hù)理質(zhì)量，更好的照護(hù)，并且更加關(guān)注護(hù)理本身。關(guān)注點則貫穿整個圍術(shù)期，從手術(shù)開始前至手術(shù)中、恢復(fù)室、病房中所有需要護(hù)士護(hù)理的地方。但最主要的關(guān)注點還是手術(shù)本身，因此，該類手術(shù)中手術(shù)室護(hù)士的角色需要轉(zhuǎn)變。從患者角度來說，作為手術(shù)室的護(hù)士要能夠解釋、說明、回答患者的提問，能夠確認(rèn)患者是否能夠了解對其使用的這項新技術(shù)，并能為患者提供高質(zhì)量的手術(shù)護(hù)理。機(jī)器人輔助手術(shù)中，手術(shù)室護(hù)士要受到特殊的教育，學(xué)習(xí)更多的知識（如先進(jìn)的計算機(jī)技術(shù)等），從而能夠迎接新技術(shù)所帶來的挑戰(zhàn)。

Francis[4]在研究中指出，作為一名機(jī)器人輔助手術(shù)?？谱o(hù)士（robotics nurse specialist），在手術(shù)室內(nèi)需要協(xié)調(diào)手術(shù)計劃及日程；確定和維護(hù)所有器械的可用性；在機(jī)器人手術(shù)操作中輔助操作；提供患者和醫(yī)務(wù)人員的教育；協(xié)助研究工作。另外，機(jī)器人輔助手術(shù)?？谱o(hù)士的工作領(lǐng)域范疇也在不斷的增加，體現(xiàn)在5個方面。（1）臨床實踐領(lǐng)域：護(hù)士主要充當(dāng)護(hù)理工作的協(xié)調(diào)者，同時需要提出患者的照顧方案或醫(yī)療護(hù)理方案，并且作為機(jī)器人護(hù)理專家提出臨床工作中的建議或意見。（2）教育領(lǐng)域：護(hù)士需要確定機(jī)器人輔助手術(shù)專業(yè)組的所有護(hù)士的專業(yè)培訓(xùn)，同時訓(xùn)練其成為健康照護(hù)的顧問，可以啟迪人民大眾對于機(jī)器人手術(shù)護(hù)理乃至機(jī)器人輔助手術(shù)的思考。（3）管理領(lǐng)域：護(hù)士可以擔(dān)任與各機(jī)構(gòu)內(nèi)部、廠家之間聯(lián)絡(luò)者的角色，并且能夠聯(lián)絡(luò)外界機(jī)構(gòu)的相關(guān)護(hù)理專家。（4）研究領(lǐng)域：參與研究數(shù)據(jù)的收集、管理工作，保證研究成果的傳播。（5）專業(yè)領(lǐng)域：可以提供臨床專家級的和專業(yè)技術(shù)指導(dǎo)，同時可以在機(jī)器人輔助手術(shù)領(lǐng)域從事管理和顧問的工作。

上述前2項研究均為機(jī)器人輔助手術(shù)護(hù)士的角色進(jìn)行的初步的定位，但兩者稍有不同。Caruso的研究主要指出了患者對于護(hù)士的需求，主要是基于機(jī)器人輔助手術(shù)是最先進(jìn)的醫(yī)療方式之一，患者對于該類手術(shù)的期望值甚高，因此，對于手術(shù)室護(hù)士的要求也較其他手術(shù)有所提高。Francis的研究中，主要指出了機(jī)器人輔助手術(shù)中護(hù)士所應(yīng)承擔(dān)的角色，并且指出了作為一名專業(yè)人員所承擔(dān)的責(zé)任。

在上述5大角色領(lǐng)域中，與既往手術(shù)室護(hù)士角色差異最大的地方體現(xiàn)在臨床實踐領(lǐng)域中。作為一名專科護(hù)士，已經(jīng)不是一名手術(shù)配合者的角色，而是可以作為手術(shù)團(tuán)隊的核心成員，成為手術(shù)團(tuán)隊協(xié)調(diào)者及組織者，參與制定手術(shù)計劃及手術(shù)實施方案，并在實施中進(jìn)行監(jiān)督和管理，從而提高護(hù)士的主觀能動性，使其最大限度地發(fā)揮作用。

徐瑞潔等[5]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，手術(shù)室護(hù)士工作疲潰感總體程度偏高，護(hù)士的工作無成就感的比例程度較高。但由于機(jī)器人輔助手術(shù)的特殊性，護(hù)士成為核心成員后，其成就感較高。此外，護(hù)士在手術(shù)過程中關(guān)注點發(fā)生變化，手術(shù)配合者這一角色也發(fā)生了變化，從單一的與臺上手術(shù)醫(yī)生配合手術(shù)的方式，轉(zhuǎn)變?yōu)榕c臺下主刀醫(yī)生、臺上醫(yī)生、機(jī)器人配合手術(shù)的方式，因而提高了手術(shù)配合者這一角色的內(nèi)涵，要求護(hù)士對于提高對于手術(shù)的掌控力，機(jī)器人使用的熟練度，故障的排除要做到心中有數(shù)等，因此手術(shù)配合難度加大。

2 機(jī)器人輔助手術(shù)中患者護(hù)理的轉(zhuǎn)變

2.1 術(shù)前護(hù)理準(zhǔn)備的改變 既往手術(shù)中，手術(shù)室護(hù)士工作是從術(shù)前訪視開始，如有特殊患者，可能去參加會診，在會診會上提出一些意見或建議。但在該手術(shù)中，護(hù)理工作在術(shù)前準(zhǔn)備階段與以往常規(guī)手術(shù)不同，體現(xiàn)在2個方面。

2.1.1 建立手術(shù)團(tuán)隊 由于機(jī)器人手術(shù)的特殊性，所有成員在進(jìn)行手術(shù)前均應(yīng)進(jìn)行過專門的培訓(xùn)，并且由手術(shù)醫(yī)師、手術(shù)室護(hù)士、麻醉醫(yī)師等組成手術(shù)團(tuán)隊，由機(jī)器人輔助手術(shù)?？谱o(hù)士作為協(xié)調(diào)人，協(xié)調(diào)手術(shù)的一切事物，從而達(dá)到既定的目標(biāo)[6]。手術(shù)的成功離不開任何一個成員，需要團(tuán)隊成員一起努力，默契合作，分工清晰，職責(zé)明確。所有團(tuán)隊成員及時有效地處理手術(shù)過程中可能出現(xiàn)的機(jī)械故障，確保手術(shù)順利進(jìn)行[7-8]。

2.1.2 護(hù)理術(shù)前訪視 在既往手術(shù)中，巡回護(hù)士也會進(jìn)行術(shù)前訪視。近幾年來，該項工作是手術(shù)室護(hù)理工作的延伸，也是研究的熱點之一。大部分文獻(xiàn)討論的均是如何改善護(hù)士的術(shù)前訪視效果，如張云芳等[9]報道，認(rèn)為術(shù)前實施“三維”訪視模式的效果較好。但對于機(jī)器人輔助手術(shù)而言，其術(shù)前訪視的模式與常規(guī)手術(shù)基本相同，只是增加了術(shù)前訪視內(nèi)容。例如：患者及家屬對機(jī)器人輔助手術(shù)的接受程度，評估患者家庭收入情況，以及有無醫(yī)療保險、合作醫(yī)療等情況；另外，還重點評估老年患者營養(yǎng)、皮膚和肺部狀況,制定個性化護(hù)理措施，并預(yù)估手術(shù)體位[8，10-11]。國外研究指出，術(shù)前評估是防止術(shù)中皮膚壓瘡最重要的環(huán)節(jié)，評估內(nèi)容包括年齡、身高、體質(zhì)量、皮膚完整性，既往手術(shù)史及治療史，是否有植入物，有無受傷，現(xiàn)在藥物治療情況，營養(yǎng)狀況，教育以及財政狀況，是否有足夠的患者支持體系等方面，而其中最需關(guān)注的為患者是否超重[12-15]。

2.2 術(shù)中護(hù)理的變化 既往手術(shù)中，由于患者未完全固定在手術(shù)床上，巡回護(hù)士在手術(shù)中可以定時對患者的受壓部位進(jìn)行處理，從而保護(hù)皮膚，預(yù)防壓瘡。由于機(jī)器人輔助手術(shù)時，需將患者牢牢固定在手術(shù)床上，巡回護(hù)士不能定時對患者受壓部位進(jìn)行減壓處理，因此，在對患者進(jìn)行皮膚保護(hù)及體位保護(hù)方面，應(yīng)進(jìn)行適當(dāng)?shù)母淖儭?/p>

2.2.1 皮膚護(hù)理 衛(wèi)冰等[16]在對75例達(dá)芬奇機(jī)器人輔助手術(shù)的研究中發(fā)現(xiàn)，近67%患者皮膚出現(xiàn)程度不一的壓紅，甚至水皰、破潰等情況。說明機(jī)器人輔助手術(shù)中護(hù)理工作要更加重視患者的皮膚保護(hù)。皮膚護(hù)理的改變有2方面：（1）手術(shù)床由原來的普通手術(shù)床墊改為可塑型床墊或硅膠墊。（2）術(shù)前檢查皮膚由原來的1次，改為5次，即在麻醉前、擺放體位前、擺放體位后、改變體位后、床旁機(jī)械臂系統(tǒng)停泊入位后5個時間點檢查，從而保證皮膚未被床旁器械臂底座擠壓；同時，需防止機(jī)器人床旁機(jī)械臂系統(tǒng)中機(jī)械臂及鏡頭臂對患者的傷害[7，16-17]。

2.2.2 體位保護(hù)

2.2.2.1 使用合適的體位保護(hù)墊 Sutton等[18]在對59例機(jī)器人輔助手術(shù)患者施行體位保護(hù)的研究中發(fā)現(xiàn)，在安置頭低腳高的截石位時，可使用空氣膨脹式塑形墊、高密度泡沫填充墊進(jìn)行保護(hù)，這對于患者體位的保護(hù)是非常必要的。同時，認(rèn)為高密度泡沫填充墊更加安全、高效，更受醫(yī)護(hù)人員歡迎。

Mondzelewski等[19]研究發(fā)現(xiàn)，在頭低腳高位時，對機(jī)器人輔助手術(shù)與腹腔鏡手術(shù)和開腹手術(shù)患者進(jìn)行眼內(nèi)壓測定，發(fā)現(xiàn)手術(shù)進(jìn)行60 min后，機(jī)器人輔助手術(shù)患者的眼內(nèi)壓明顯高于其他2種術(shù)式。因此，要注意對眼睛的保護(hù)。葉芬茹等[20]對145例患者使用3種保護(hù)方式對患者眼部保護(hù)后，仍有12例發(fā)生眼部并發(fā)癥，發(fā)生率為8.3%。由此也證明，手術(shù)中頭面部保護(hù)、特別是眼部保護(hù)的重要性。另外，有研究發(fā)現(xiàn)，在機(jī)器人輔助手術(shù)中，可以使用俯臥位頭面部保護(hù)墊，以保護(hù)平臥位的患者，這種方式在安置體位中更加高效，且節(jié)約經(jīng)費(fèi)[21]。

2.2.2.2 根據(jù)手術(shù)和患者需要動態(tài)調(diào)整手術(shù)體位 由于機(jī)器人輔助手術(shù)的方式多變，故不能用同一種體位安置方法進(jìn)行處理，需要注意以下幾點：（1）根據(jù)手術(shù)種類布置好患者手術(shù)體位；（2）固定牢靠；（3）確認(rèn)體位是否合適，機(jī)器人手臂不會對體位產(chǎn)生傷害。Chitlik[22]在研究中指出，手術(shù)室護(hù)士必須要給機(jī)器人輔助手術(shù)的患者提供安全的體位，作為患者的代言人，手術(shù)室護(hù)士有責(zé)任確認(rèn)患者遠(yuǎn)離傷害以保證安全。手術(shù)室護(hù)士應(yīng)將患者可能遇到的危害減少到最少，其中一些極端特殊的體位更需注意。（4）避免與體位有關(guān)的各種傷害。例如：為了保證機(jī)器人的操作，而強(qiáng)行擺放特殊體位的行為。（5）全面細(xì)致的觀察護(hù)理。如患者眼睛、頭部、雙上肢、受壓部位、會陰部及下垂的下肢等，保護(hù)各種管路管線[23]。

2.3 術(shù)后護(hù)理的變化 由于機(jī)器人輔助手術(shù)護(hù)士的注意力易被機(jī)器人轉(zhuǎn)移，因此，手術(shù)室護(hù)士更應(yīng)保護(hù)患者的安全，防止墜床等不良事件的發(fā)生。另外，在術(shù)后需嚴(yán)密觀察患者病情變化；術(shù)后回訪時，善于聽取患者意見，適時做好健康指導(dǎo)[22]。

機(jī)器人輔助手術(shù)中，因護(hù)士的關(guān)注點由一個變?yōu)槎鄠€，因此，護(hù)士在進(jìn)行手術(shù)的過程中，應(yīng)盡可能多關(guān)注患者，在術(shù)前的準(zhǔn)備工作要成為主要組織者和協(xié)調(diào)者，組建手術(shù)團(tuán)隊，并引導(dǎo)手術(shù)團(tuán)隊高效的工作，提高患者的手術(shù)安全。在術(shù)中階段，護(hù)士要成為患者的代言人、患者權(quán)益的保護(hù)者，同時也是術(shù)中操作的執(zhí)行者和監(jiān)督者，對患者進(jìn)行精細(xì)的護(hù)理工作，保證患者的臨床安全，減少并發(fā)癥的發(fā)生。在術(shù)后階段，護(hù)士又要成為患者安全的保護(hù)者，組織各類人員保護(hù)患者，避免突發(fā)事件的發(fā)生。

3 機(jī)器人輔助手術(shù)中醫(yī)療儀器護(hù)理準(zhǔn)備的轉(zhuǎn)變

3.1 術(shù)前用物準(zhǔn)備及手術(shù)間布局 由于機(jī)器人輔助手術(shù)最主要的轉(zhuǎn)變就是使用的醫(yī)療儀器是機(jī)器人，而所做的手術(shù)本身也是圍繞機(jī)器人而展開，所有的工作基礎(chǔ)也是機(jī)器人，因此，針對醫(yī)療儀器的轉(zhuǎn)變正是機(jī)器人輔助手術(shù)護(hù)理工作轉(zhuǎn)變的重點。

本手術(shù)與其他手術(shù)不同之處在于術(shù)前準(zhǔn)備時機(jī)器人專業(yè)組護(hù)士要與手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生一起進(jìn)行手術(shù)間的布局等工作，按照6個協(xié)調(diào)配合的原則進(jìn)行布局：巡回護(hù)士和器械護(hù)士配合；醫(yī)護(hù)配合；器械護(hù)士與器械臂配合；手術(shù)醫(yī)生與機(jī)器人系統(tǒng)及器械臂配合；器械臂與機(jī)器人系統(tǒng)配合；整個手術(shù)間與機(jī)器人系統(tǒng)和器械臂、患者、手術(shù)體位相互協(xié)調(diào)配合[7，24]。對各種不同的手術(shù)方式，術(shù)前需進(jìn)行不同的布局，以適應(yīng)各種類型的機(jī)器人輔助手術(shù)的需要。

3.2 術(shù)中階段的變化 在手術(shù)中，與機(jī)器人配合是重要的手術(shù)配合工作之一，也是與其他既往手術(shù)配合工作不同之處。主要體現(xiàn)在建立無菌屏障、按照DVINCI操作規(guī)程進(jìn)行操作2個方面。需要注意的是，由于無菌屏障比一般手術(shù)使用的無菌屏障大，且使用數(shù)量多，容易造成污染。因此，要注意無菌技術(shù)的應(yīng)用。機(jī)器人手臂罩好所有無菌套后，要用無菌大單將無菌準(zhǔn)備臺和床旁機(jī)械臂系統(tǒng)遮住，以防非無菌人員的觸碰。當(dāng)器械護(hù)士位于2個器械臂之間時，要防止器械護(hù)士的背部污染無菌保護(hù)罩，覆蓋好無菌罩的器械臂在術(shù)前要縮到最小面積，并用無菌單覆蓋保護(hù)，避免污染。巡回護(hù)士應(yīng)參與無菌臺的鋪置，管理好臺上人員的無菌操作[7-8]。在操作過程中，所有人員必須進(jìn)行相關(guān)機(jī)器人輔助手術(shù)的培訓(xùn)。并按操作規(guī)程進(jìn)行，不能隨意減少或改變操作程序。

3.3 術(shù)后階段的變化

3.3.1 器械的術(shù)后清洗 由于機(jī)器人手術(shù)的器械均為計命器械，一把器械平均為10條命，并由機(jī)器人計算，一旦清洗出現(xiàn)意外，會造成患者和醫(yī)院的巨大損失[25]，因此清洗需要進(jìn)行專門的培訓(xùn)，培訓(xùn)后由器械護(hù)士或機(jī)器人清洗專門人員清洗機(jī)器人器械[26-27]。

3.3.2 機(jī)器人系統(tǒng)的歸位 在手術(shù)結(jié)束后，保證患者安全的前提下，對機(jī)器人主機(jī)進(jìn)行歸位處理，收好手臂，防止其他人員誤碰手臂，對所有機(jī)器人系統(tǒng)的儀器進(jìn)行遮蓋。機(jī)器人床旁系統(tǒng)需24 h充電，以免電量耗盡，影響手術(shù)當(dāng)天的使用。

3.3.3 不斷完善護(hù)理工作以適應(yīng)機(jī)器人系統(tǒng)的更新 Patel等[28]在報道中指出,使用Davinci Si系統(tǒng)和Davinci Xi系統(tǒng)進(jìn)行腎輸尿管切除術(shù)的優(yōu)缺點，第1次匯報了使用Davinci Xi系統(tǒng)進(jìn)行腎輸尿管切除術(shù)，同時指出新的達(dá)芬奇Xi系統(tǒng)更人性化，容易安裝，且更加直觀。而Bae等[29]在研究中提出，使用單孔Davinci平臺進(jìn)行手術(shù)的可行性和安全性。從機(jī)器人技術(shù)運(yùn)用于各種手術(shù)時開始，現(xiàn)在已經(jīng)進(jìn)入了高速發(fā)展的時代，新型高科技的機(jī)器人技術(shù)應(yīng)運(yùn)而生，機(jī)器人的更新?lián)Q代必將促進(jìn)手術(shù)室護(hù)理工作的轉(zhuǎn)變。

4 展望

綜上所述，由于機(jī)器人技術(shù)在我國仍處于發(fā)展中，機(jī)器人輔助手術(shù)中護(hù)士的角色及定位還在摸索之中，大部分的工作還是在配合手術(shù)的過程中，與Francis提出的機(jī)器人輔助手術(shù)?？谱o(hù)士的角色，還有很大的差距，還需要不斷的努力。特別作為手術(shù)配合者這一角色，與發(fā)達(dá)國家的配合模式也不盡相同，工作內(nèi)容也存在著差異，這些方面都需要在工作中不斷摸索與完善。在世界范圍內(nèi)，機(jī)器人輔助手術(shù)中手術(shù)室護(hù)士角色及護(hù)理工作的轉(zhuǎn)變，是伴隨著機(jī)器人技術(shù)不斷發(fā)展而發(fā)展，隨著機(jī)器人手術(shù)技術(shù)的不斷完善，其他種類機(jī)器人的誕生和機(jī)器人本身體積的縮小，勢必帶動手術(shù)室護(hù)士角色與功能不斷的轉(zhuǎn)變與發(fā)展。在未來，機(jī)器人在各醫(yī)院的不斷引進(jìn)，以及機(jī)器人利用率的提高，也必將會降低機(jī)器人系統(tǒng)的成本，機(jī)器人技術(shù)將在外科手術(shù)中發(fā)揮重大的作用，因此作為手術(shù)室護(hù)士的角色與護(hù)理工作更應(yīng)與時俱進(jìn)，為患者提供與機(jī)器人技術(shù)相匹配的最優(yōu)質(zhì)的護(hù)理。如何在保證患者圍術(shù)期安全、舒適的前提下，提高手術(shù)室護(hù)士的工作效率，擴(kuò)展工作內(nèi)涵，保證機(jī)器人這一特殊的醫(yī)療儀器的順利運(yùn)行、高效工作，也是本次研究的切入點和未來研究的方向。

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R472.3

A

10.16460/j.issn1008-9969.2015.20.029

2015-06-15

張圣潔（1980-），女，北京人，本科學(xué)歷，主管護(hù)師。

[審校人簡介]徐 梅（1968-），女，北京人，碩士，副主任護(hù)師。

陳伶俐]