辛紹杰，萬志紅，孟繁平，榮光華，徐若男

·會議報道·

第66屆美國肝病研究學會年會報道

辛紹杰，萬志紅，孟繁平，榮光華，徐若男

肝??；病人；臨床方案；專題會議

2015年11月13—17日，第66屆美國肝病研究學會（American Association for the Study of Liver Diseases，AASLD）年會在美國加利福尼亞州舊金山Moscone會議中心召開，10 000余名來自世界各地的肝病領域專家學者參加了會議。AASLD年會是肝病領域的重要會議，本次年會報道了近1年來肝病基礎研究與臨床治療新進展。大會包括100多項專題報告、38個分題共200多項大會分組報告和超過2000項壁報。限于篇幅，本文僅對病毒性肝炎、肝硬化及肝癌等肝病的研究新進展進行簡要介紹。

1　慢性病毒性肝炎臨床治療新進展

1.1慢性乙型肝炎臨床治療的新靶點研究本次會議主席特邀報告由諾貝爾醫(yī)學獎獲得者馬薩諸塞大學醫(yī)學院Mello教授執(zhí)行。Mello教授回顧了近年來應用RNA干擾技術調控基因表達從而治療相關疾病的研究進展。隨后由法國Zoulim和美國國立衛(wèi)生研究院Jake Liang 2位教授主持的乙型肝炎臨床治療新靶點研究報告正好契合了RNA干擾的主題，標志著RNA干擾藥物離臨床應用越來越近。

Wooddell等報道了一種靶向HBV cccDNA來源轉錄子的新型RNA干擾藥物ARC-5201。研究顯示，9只HBV感染的黑猩猩聯(lián)合使用核苷類似物和ARC-5201能夠顯著降低肝臟HBV DNA及ccc-DNA水平，同時ARC-5201能夠顯著降低HBV RNA和HBV S抗原水平。

Lam等報道了一種新型抗HBV新藥物——HBV核心蛋白抑制劑NVR 3-778。該藥物可以抑制HepG2.2.15細胞內HBV DNA復制，完全阻斷HBV DNA產生；同時NVR 3-778可有效引起HBV C抗原的錯誤裝配，由此阻止HBV RNA包含顆粒的分泌，抑制pgRNA衣殼化，從而降低感染細胞HBV DNA的復制水平和Dane顆粒的分泌。更重要的發(fā)現(xiàn)是NVR 3-778對核苷類似物耐藥的HBV變異株均有活性，同時可抑制A～H基因型所有代表性HBV病毒株的復制。

2　肝癌相關研究及進展

在肝臟腫瘤方面，最引人注目的進展莫過于印度Rangegowda小組和日本Haruna小組，他們分別報道了在進展期肝癌患者服用索拉非尼的同時，給予靜脈或者口服維生素K1/K2可以明顯提高索拉非尼的治療效果。Rangegowda小組報道了一項納入60例患者的前瞻性隨機對照研究，所有患者均接受每天2次400 mg的標準索拉非尼治療，同時試驗組從入組第1天開始到第6天分別靜脈給予50、100、150、200、250、300 mg維生素K1，第7天開始口服20 mg維生素K1至治療結束，對照組給予安慰劑直至治療結束。結果顯示試驗組較對照組在平均生存時間（8.7個月vs 5.7個月）、疾病控制率（48.4%vs 17.2%）、AFP下降率（65%vs 30%）等指標方面均有顯著改善，提示進展期肝癌患者服用索拉非尼加用維生素K1可以大幅度提高臨床療效。Haruna小組則以回顧性研究的形式分析了55例服用索拉非尼的進展期肝癌患者，其中有20例在治療期間每日口服45 mg維生素K2，結果顯示，與對照組相比，服用維生素K2可以大幅度提高索拉非尼治療的主要臨床療效評估指標（疾病控制率78.9%vs 22.9%，平均中位疾病進展時間8.0個月vs2.5個月，總生存時間23.0個月vs10.0個月）。

此外，新近研究對肝臟腫瘤傳統(tǒng)的治療手段提出了挑戰(zhàn)和質疑。例如射頻消融一直被認為是早期原發(fā)性肝癌的根治性治療手段，但是來自美國哈佛醫(yī)學院的Detlef Schuppan教授的研究則證實不完全的射頻消融可誘導和加速肝癌細胞侵襲性生長，因為經受亞致死熱量處理的肝癌細胞具有內皮-間質轉化傾向。在胃腸道腫瘤的預警方面，研究證實外周循環(huán)腫瘤細胞內腫瘤相關基因如KRT19、MUC1、EPCAM、CEACAM5等的表達是疾病預后的直接影響因素，而治療對基因水平的影響則與疾病預后無關。

3　肝硬化相關疾病

美國耶魯大學醫(yī)學院Garcia-Tsao教授由于在肝硬化和門靜脈高壓方面貢獻突出，榮獲杰出臨床教育/導師獎，并在大會上做了“Changing the course of cirrhosis”的專題報告，提出了肝硬化分期及“further decompention”的新概念。與肝硬化方面相關的大會內容主要包括肝硬化相關新藥研發(fā)成果、治療新方向的探索以及眾多的大型多中心關于肝硬化及其并發(fā)癥診治的臨床試驗與研究。具體分為以下幾部分：肝性腦病及其他肝硬化并發(fā)癥（共54項）；肝硬化和門脈高壓試驗研究（共17項）；肝硬化并發(fā)癥治療干預研究（共6項）；靜脈曲張和破裂出血（共41項）。

3.1肝性腦病及其他肝硬化并發(fā)癥Tripon等報道了血氨可以預測肝硬化合并肝性腦者的嚴重程度和預后。他們通過觀察98例肝硬化失代償期患者，發(fā)現(xiàn)發(fā)生肝性腦病的患者血氨水平高于非肝性腦病患者［108（95%CI 86～123）vs 57（95%CI 50～81）］。通過評估格拉斯哥昏迷指數(shù)，發(fā)現(xiàn)血氨水平與肝性腦病的嚴重程度顯著相關。多因素回歸分析提示：與神經系統(tǒng)狀態(tài)惡化相關的獨立因素包括入院時的終末期肝病模型評分和血氨水平。

Fallon等通過比較肝腎綜合征與非肝腎綜合征肝硬化患者之間的整體代謝組學情況，以期找到疾病相關模式及潛在的生物學標志物。他們發(fā)現(xiàn)，血漿代謝特征性標志物包括鞘氨醇、膽汁酸、亞鐵血紅素和脂肪酸代謝體。

3.2肝硬化和門脈高壓的試驗研究Schwab等報道了鳥甘酸環(huán)化酶刺激劑利奧西呱（riociguat，RIO）在大鼠肝硬化模型中可以減少肝纖維化和降低門脈壓力。他們發(fā)現(xiàn)，在膽汁性肝硬化模型中，RIO治療顯著減少了肝纖維化，改善了門脈壓力和高動力循環(huán)狀態(tài)。而在中毒性肝硬化模型中，RIO可以阻止肝脾大的發(fā)展和減少內臟血流流入。因此，RIO可以作為改善不同病因肝硬化患者肝臟血流動力學的候選藥物。

3.3肝硬化并發(fā)癥治療干預研究多倫多大學Wong教授報道了來自北美終末期肝臟疾病研究協(xié)會的一項涉及16個中心的前瞻性研究，明確了住院治療的肝硬化失代償期患者使用非選擇性β受體阻滯劑（non selective beta blockers，NSBB）有急性腎損傷發(fā)生的風險，而且感染可能會加重急性腎損傷。提示對于這部分患者，使用NSBB時應密切觀察病情。

3.4靜脈曲張和破裂出血相對于食道靜脈破裂出血，胃靜脈曲張破裂出血研究比較少。來自美國加州大學圣迭戈分校的Orloff通過一項隨機試驗，首先比較了門腔靜脈分流術與內鏡下治療對胃靜脈曲張破裂出血的治療作用，隨后又將急診經頸靜脈肝內門腔靜脈分流術（transjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS）與急診門腔靜脈分流術進行了比較。他們的結論是在胃靜脈曲張破裂出血的治療中，門腔靜脈分流術比內鏡下治療和TIPS更為有效。

4　腸道菌群與肝臟疾病

腸道菌群是人體重要的天然屏障，與其宿主相互作用影響的統(tǒng)一體稱為腸道微生態(tài)。腸道菌群和人體有著密不可分的互利共生關系，對于維護機體內環(huán)境穩(wěn)態(tài)具有重要意義。然而越來越多的研究顯示腸道菌群的作用遠不止如此，腸道菌群可以被定義為“新的器官”，除了影響腸道自身的炎癥反應外，其代謝產物可以作用于天然免疫系統(tǒng)誘發(fā)炎癥基因的表達，其動態(tài)變化與全身炎癥和失代償性肝硬化的發(fā)生密切相關。

多中心前瞻性研究結果顯示難辨梭狀芽孢桿菌感染是肝硬化患者預后不良的重要影響因素，會增加患者死亡風險和延長住院天數(shù)。同時明確指出抗生素和質子泵抑制劑的使用是誘發(fā)肝硬化住院患者發(fā)生難辨梭狀芽孢桿菌感染的主要原因。除此之外，Bajaj教授的研究進一步證實唾液菌群失調也可成為嚴重肝硬化預后不良的獨立危險因素。肝硬化患者的唾液和糞便排泄物中均出現(xiàn)了固有菌群的失調，直接破壞了唾液的防御功能，誘發(fā)了更多的炎癥反應。而且唾液菌群失調在住院天數(shù)超過90 d的肝硬化患者體內表現(xiàn)更為明顯。針對酒精性肝病的研究發(fā)現(xiàn)，腸道菌群組成成分和腸黏膜通透性改變是激活肝臟TLR/NLR通路的重要誘因。而對于非酒精性脂肪性肝病而言腸道微生物的代謝產物是誘發(fā)代謝綜合征的重要原因。上述研究意味著腸道微生態(tài)對肝臟疾病的影響會越來越大，二者互相影響，互為因果，影響著肝臟疾病的臨床結局。同時，調控腸道的微生態(tài)可能成為預防和治療多種慢性肝病的有效手段。

（2015-11-25收稿2015-11-30修回）

（責任編委李軍本文編輯張云輝）

1.3抗丁型肝炎病毒（HDV）的新型治療藥物關于HBV重疊感染HDV，本次會議上有一個專題討論會。美國加州太平洋醫(yī)療中心的Copper教授報告HBV/HDV重疊感染可能加重肝病的嚴重程度，促使肝纖維化。由Eiger Biopharmaceuticals公司研發(fā)的抗HDV抗體和HDV RNA檢測試劑盒將于2016年上市，其將大大提高血清HDV的檢出靈敏度。目前抗HDV的治療主要采用聚乙二醇干擾素α，但48周HDV RNA SVR僅為17%～47%。由Eiger公司研制的新藥Lonafamib是第一個治療丁型肝炎的口服藥，目前已經進入Ⅱ期臨床研究，初步結果顯示其降低HDV RNA的能力顯著高于聚乙二醇干擾素α。

10.3969/j.issn.1007-8134.2015.06.013

100039北京，解放軍第三○二醫(yī)院肝衰竭診療與研究中心（辛紹杰、萬志紅），肝病生物治療研究中心（孟繁平、徐若男），肝臟腫瘤診療與研究中心（榮光華）

中國北京大學醫(yī)學部的魯鳳民教授課題組利用一種新型基因組編輯工具CRISPR/Cas9系統(tǒng)，針對HBV基因組的不同區(qū)域設計出一系列能有效靶向抑制HBV的gRNAs。結果顯示gRNAs能顯著抑制培養(yǎng)上清液中HBsAg和HBeAg的分泌，并可破壞HBV cccDNA，促進細胞內HBV cccDNA的清除。

Lorenzino等以HBV X蛋白開放性閱讀框架的保守區(qū)域為靶點，并與GalNAc偶聯(lián)構建了靶向肝細胞的HBV siRNA（ALN-HBV），可以抑制4種HBV RNA轉錄子，能夠特異、強力和持久地沉默HBV轉錄和HBV S抗原的表達。

1.2新型丙型肝炎治療方案報道主要集中在已獲批準的新藥物ledipasvir（LDV）+sofosbuvir（SOF）固定劑量組合片劑（LDV/SOF，90 mg/400mg）對難治性慢性丙型肝炎的治療效果。根據(jù)美國吉利德公司提供的臨床Ⅲ期研究數(shù)據(jù)，LDV/SOF組合療法有望在8周的時間內治愈基因1型HCV感染，同時無須注射干擾素或聯(lián)合利巴韋林。

Zeuzem等首先采用NS5A深度測序對5046例GT1a和GT1b HCV感染者進行分析，以確定患者在治療前是否存在NS5A耐藥相關突變體（resistance-associated variants，RAVs），測序結果顯示：不同地域、人種和種族的HCV NS5A RAVs流行程度無顯著差異（20%左右）。隨后所有患者均接受LDV/ SOF方案治療12周，結果發(fā)現(xiàn)治療前已存在RAVs患者的12周持續(xù)病毒學應答（sustained virological response，SVR）（SVR12）率可達到91%，與無RAVs患者的SVR12率（98%）無顯著差異。但在基因1a型患者中，存在RAVs且對NS5A抑制劑高度耐藥（＞1000倍）的患者SVR12率比較低（72%）。

Wilson等完成的試驗首次證實，對于之前短程應用3種或4種直接抗病毒藥物聯(lián)合治療失敗的基因1型HCV感染者，應用12周LDV/SOF再治療，可獲得較高的SVR12率（92%～97%）。

Terrault等報道了一項由美國和歐洲共同完成的LDV/SOF治療HCV感染的多中心研究（HCVTARGET），其中96%的患者感染HCV基因1型。初步研究結果顯示8周和12周治療方案總體是安全的，患者耐受性好，對臨床試驗中的各類患者有效率高（SVR12率達到95.5%）。