靳雪源，姬軍生，張海陵，趙　平

肝臟健康管理新理念

靳雪源，姬軍生，張海陵，趙平

［

慢性肝病嚴(yán)重危害人們的身體健康，傳統(tǒng)的肝病防治策略對病情控制效果差、療程長，且?guī)砭薮蟮慕?jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)?！案闻K健康管理”理念以功能醫(yī)學(xué)理論為基礎(chǔ)，經(jīng)過全面的系統(tǒng)預(yù)測及尋根篩查，利用最先進(jìn)的信息化醫(yī)療平臺——移動醫(yī)療、可穿戴式醫(yī)療設(shè)備和虛擬社區(qū)平臺等采集人群大數(shù)據(jù)，以“零級預(yù)防”觀念貫穿整個生命周期進(jìn)行肝臟的健康維護(hù)，通過早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)、早治療，減少肝病發(fā)病率及病死率，提高生存質(zhì)量，提升我國肝病的防治水平。

肝??；公共衛(wèi)生管理；肝炎，酒精性

1　肝病流行現(xiàn)狀

據(jù)WHO報(bào)道，全世界有超過13億人罹患各種肝?。杭s20億曾感染過HBV，其中3.5億～4億為慢性HBV感染者；約2億HCV感染者；每年新增百萬例HAV和HEV急性感染；酒精性肝?。╝lcoholic liver disease，ALD）患者超過1.5億；非酒精性脂肪性肝?。╪on-alcoholic fatty liver disease，NALFD）患者超過6億；自身免疫性肝病的患病率為10～17 例/10萬［1-2］。我國各種肝病患者約3億。隨著乙肝疫苗計(jì)劃免疫的推廣，以及90年代初強(qiáng)制實(shí)施的輸血丙肝篩查，大大降低了乙、丙肝新發(fā)感染病例［1，3］。據(jù)2006年統(tǒng)計(jì)，我國慢性HBV感染者約為9300萬，其中慢性乙型肝炎（慢乙肝）約2000萬例；HCV感染者為1000萬；每年約有100萬死于HBV感染所致的肝衰竭、肝硬化、原發(fā)性肝細(xì)胞癌、慢乙肝及其相關(guān)疾病，直接經(jīng)濟(jì)損失每年約9000億人民幣［2］。

由于酒文化的盛行、不良生活方式、飲食結(jié)構(gòu)的改變以及保健品和中草藥的大量應(yīng)用，導(dǎo)致我國非感染性肝病增多，如ALD、NALFD和藥物性肝損傷（drug-induced liver injury，DILI）。我國NALFD患者約2億，發(fā)病率為15%；ALD患者約6000萬；DILI發(fā)病率僅次于病毒性肝炎和脂肪性肝病，約占住院患者的1%～5%，占急性肝炎患者的10%，肝衰竭約12.2%與藥物有關(guān)［4］。近年來由中草藥引起的肝損傷占所有DILI的20.0%～51.4%［5］。

全球肝癌病例中，約50%由HBV感染所致。我國最常見的腫瘤中肝癌排名第2位，每年約38.3萬死于肝癌，占全球肝癌死亡數(shù)的51%［1］。

2　肝臟與全身疾病

肝臟是人體的新陳代謝中心，負(fù)責(zé)“三大物質(zhì)代謝”，因此與這些代謝相關(guān)的疾病都與肝臟有關(guān)。眾所周知，糖尿病與肥胖、脂肪肝、ALD、高血脂和代謝綜合征等密切相關(guān)，與肝臟的糖代謝和脂質(zhì)代謝紊亂有關(guān)。高脂血癥以及因此導(dǎo)致的動脈硬化、心腦血管疾病也與肝臟解毒代謝異常有關(guān)。肝病本身并不單純，如HBV、HCV是泛嗜性的，加之循環(huán)中免疫復(fù)合物的形成、免疫介導(dǎo)的損傷等機(jī)制可造成眾多全身臟器損傷，導(dǎo)致多種多樣的肝外損傷表現(xiàn)，如乙肝血清病樣綜合征、冷球蛋白血癥、腎小球腎炎、結(jié)節(jié)性多動脈炎和皮膚相關(guān)疾病等［6］。丙型肝炎（丙肝）相關(guān)的肝外表現(xiàn)至少有40種，如混合性冷球蛋白血癥綜合征、自身免疫性甲狀腺炎、干燥綜合征和慢性多發(fā)性關(guān)節(jié)炎等，而40%～76%的慢性丙肝伴有至少1種肝外表現(xiàn)［7］。ALD常伴營養(yǎng)不良、維生素缺乏、貧血和外周神經(jīng)損傷；NAFLD更是與代謝綜合征、肥胖、糖尿病和高血壓密切相關(guān)。此外，脂肪性肝病與肌少癥、認(rèn)知缺陷等疾病也存在一定聯(lián)系。肌少癥是以骨骼肌質(zhì)量及其力量下降為特征的一類臨床綜合征，與NAFLD有共同的病理生理基礎(chǔ)，如胰島素抵抗、維生素D缺乏和身體活動減少等。

3　肝臟健康管理新理念

健康管理是以現(xiàn)代健康概念、新的醫(yī)學(xué)模式及中醫(yī)“治未病”為指導(dǎo)，采用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)和現(xiàn)代管理學(xué)的理論、技術(shù)、方法和手段，對個體或群體整體健康狀況及其影響健康的危險(xiǎn)因素進(jìn)行全面檢測、評估、有效干預(yù)及連續(xù)跟蹤服務(wù)的醫(yī)學(xué)行為和過程。通過實(shí)施健康管理，將科學(xué)的生活方式提供給健康需求者，變被動的護(hù)理健康為主動的健康管理，更加有效地保護(hù)和促進(jìn)人類健康，從而以最小投入獲取最大健康效益［8-11］。

經(jīng)過10多年的發(fā)展，我國健康管理事業(yè)在心腦血管疾病等慢性病的管理方面起到了顯著的作用。此外，廣義的健康管理通過預(yù)防傳染性疾病的發(fā)生和減少后期醫(yī)療投入，在傳染病防控方面也起到了積極的作用［12］。但國內(nèi)在健康評估、服務(wù)模式、學(xué)術(shù)研究水平等方面與國際存在差距。享受科學(xué)及專業(yè)健康管理服務(wù)的人數(shù)只占總?cè)藬?shù)的0.02%，與美國70%的居民能夠在健康管理公司或企業(yè)接受完善的服務(wù)相距甚遠(yuǎn)［10］。

我國肝病患者眾多，疾病進(jìn)展率高，肝硬化和肝癌發(fā)病率高，但整個社會的肝臟健康意識欠缺。由于號稱“隱形殺手”的肝病非常隱匿，早期發(fā)現(xiàn)較難，即便發(fā)現(xiàn)，早期治愈率也很低。然而，各類健康管理機(jī)構(gòu)幾乎無專門針對肝臟健康的管理方案。肝病的防治還停留在被動治療和補(bǔ)救醫(yī)療階段，病情控制效果差，且醫(yī)療花費(fèi)巨大。因此須高度重視，投入更大精力和財(cái)力，應(yīng)用信息化覆蓋廣和便捷科學(xué)的管理模式，對廣大人群進(jìn)行規(guī)范的肝臟健康管理，早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)、早治療，提高肝病防治水平，降低肝病發(fā)病率和病死率，提高生存質(zhì)量。

3.1“零級預(yù)防”的概念所謂零級預(yù)防或初始預(yù)防是1978年由美國學(xué)者Strasser［13］提出的一種預(yù)防醫(yī)學(xué)概念，指通過全人群健康干預(yù)，全面預(yù)防疾病危險(xiǎn)因素在整個社會流行，從而提高人群的健康水平。1982年WHO在心血管疾病預(yù)防報(bào)告中首次引入零級預(yù)防概念。與傳統(tǒng)意義上的三級預(yù)防或疾病預(yù)防理念不同，零級預(yù)防以人的健康為中心，以健康或疾病風(fēng)險(xiǎn)因素發(fā)生前的防控為重點(diǎn)，強(qiáng)調(diào)“新的生命出生之前”、“風(fēng)險(xiǎn)未出現(xiàn)時(shí)”、“病變未發(fā)生時(shí)”和“身體未衰老時(shí)”的全生命周期健康管理。零級預(yù)防與我國傳統(tǒng)中醫(yī)“治未病”的思想十分接近或相通，也與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的關(guān)口前移戰(zhàn)略一致，以最小的投入獲得最大的健康收益，包括一系列預(yù)防及阻斷肝病的措施，應(yīng)作為實(shí)施肝臟健康管理的指導(dǎo)思想［14］。

在“新的生命出生之前”采取措施，以阻止肝病危險(xiǎn)因素的出現(xiàn)。通過母嬰阻斷策略預(yù)防乙肝垂直感染；通過接種疫苗，在人群中建立免疫防線，阻斷病毒性肝炎傳播。由于乙肝疫苗納入了計(jì)劃免疫接種，我國HBsAg攜帶率由9.75%降至7.18%，5歲以下兒童的HBsAg攜帶率僅為0.96%［2］。

在肝病“風(fēng)險(xiǎn)未出現(xiàn)時(shí)”通過風(fēng)險(xiǎn)檢測，對高危人群進(jìn)行早期干預(yù)，防止肝病發(fā)生。對肥胖人群進(jìn)行非酒精性肝病風(fēng)險(xiǎn)檢測，如檢測脂肪量肥胖相關(guān)基因及成紅細(xì)胞轉(zhuǎn)錄特異性亞基轉(zhuǎn)錄因子等；通過對ALD相關(guān)代謝酶的變異檢測結(jié)果，采取飲食、營養(yǎng)、運(yùn)動的干預(yù)措施，預(yù)防脂肪肝發(fā)生。目前進(jìn)行的400余項(xiàng)人類基因組相關(guān)研究中，約2%（12項(xiàng)）涉及肝病領(lǐng)域［15-22］。如NAFLD與馬鈴薯糖蛋白樣磷脂酶域含蛋白質(zhì)3、人類白細(xì)胞抗原、白細(xì)胞介素12A、白細(xì)胞介素12受體β2、信號轉(zhuǎn)導(dǎo)及轉(zhuǎn)錄激活因子4相關(guān)［23-24］，干擾素調(diào)節(jié)因子5和細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞相關(guān)性抗原4與原發(fā)性膽汁性肝硬化相關(guān)［25］。近年來由于基因組學(xué)技術(shù)的發(fā)展和應(yīng)用，一些與DILI相關(guān)的人類白細(xì)胞抗原等位基因已被發(fā)現(xiàn)，為界定相關(guān)藥物可能的高危人群提供了依據(jù)。

在“病變未發(fā)生時(shí)”，通過早期合理的干預(yù)措施，可延緩或阻斷肝病病情發(fā)展，大幅度降低肝硬化及肝癌等終末期肝病的發(fā)病率。通過規(guī)范監(jiān)測，及時(shí)啟動各種行之有效的抗病毒治療，預(yù)防肝纖維化、肝硬化和肝癌的發(fā)生。

在“身體未衰老時(shí)”應(yīng)用功能醫(yī)學(xué)（functional medicine，F(xiàn)M）的系統(tǒng)理念對臟器的功能進(jìn)行檢測和維護(hù)，發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致功能下降的原因，可制定出有效的干預(yù)措施，防止或減緩功能下降。

針對肝臟健康管理就是對肝臟進(jìn)行全面養(yǎng)護(hù)，維持肝臟的最佳狀態(tài)，加強(qiáng)肝臟自身功能，預(yù)防肝病發(fā)生。

3.2FM的系統(tǒng)方法FM是從遺傳、環(huán)境、生理、心理和生活方式的關(guān)系著手，研究人體功能下降到病理改變，最終找出疾病發(fā)生根源的過程。其是以系統(tǒng)循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)的個性化醫(yī)學(xué)方法，以人的整體為中心，而不是簡單地治療癥狀。這點(diǎn)類似我國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的系統(tǒng)辯證理念。FM是美國白宮醫(yī)療團(tuán)隊(duì)推薦的新型健康管理模式，克林頓總統(tǒng)的私人醫(yī)生海曼博士和奧巴馬總統(tǒng)的醫(yī)療改革顧問布蘭德博士都是享有盛譽(yù)的FM專家。2010年，F(xiàn)M作為美國白宮保健醫(yī)學(xué)被納入奧巴馬政府的醫(yī)保范疇，自此引領(lǐng)世界范圍內(nèi)的第2次醫(yī)學(xué)革命。

FM健康管理的三部曲是以臨床實(shí)踐為基礎(chǔ)的應(yīng)用。①系統(tǒng)檢測：基因檢測即發(fā)現(xiàn)與生俱來的易感基因和代謝系統(tǒng)，以及器官功能指標(biāo)、體內(nèi)毒素和營養(yǎng)狀況的檢測，這些是健康管理的基礎(chǔ)。②監(jiān)測：監(jiān)測易感基因所對應(yīng)疾病的蛋白質(zhì)生物標(biāo)志物的變化，以及反映人體功能變化指標(biāo)的監(jiān)測（即Delta監(jiān)測法）。通過Delta監(jiān)測法，可從真正意義上以個人的生理變化作為參照物，而非群體指標(biāo)的平均值。③干預(yù)：根據(jù)上述檢測的結(jié)果以及FM矩陣式問診，制定飲食和營養(yǎng)素補(bǔ)充及生活方式調(diào)整的計(jì)劃。

如與NALFD密切相關(guān)的代謝綜合征，絕大多數(shù)都是由不良生活方式與遺傳基因共同作用造成的。胰島素抵抗是代謝綜合征的中心環(huán)節(jié)，功能基因組學(xué)中就有數(shù)十個功能基因與肥胖癥、2型糖尿病、高血糖、血脂異常及高血壓密切相關(guān)?；蛲蛔儠黾酉鄳?yīng)疾病發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，通過相關(guān)基因檢測發(fā)現(xiàn)與生俱來的易感基因，預(yù)測發(fā)病的風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而制定相應(yīng)的飲食、營養(yǎng)、運(yùn)動、藥物治療的干預(yù)方案，從而降低特定人群相關(guān)疾病發(fā)病率，提高藥物治療效果。

FM作為新興的醫(yī)學(xué)模式，在預(yù)防保健、抗衰老特別是慢性病防治方面發(fā)揮了重要作用，也正在改變?nèi)藗儷@得醫(yī)療保健服務(wù)的模式，是有效實(shí)施“零級預(yù)防”和整體醫(yī)學(xué)的最佳手段，必將在肝臟健康管理中起重要作用［26］。

3.3借助信息化醫(yī)療平臺技術(shù)互聯(lián)網(wǎng)與移動便攜設(shè)備結(jié)合產(chǎn)生的影響力和商業(yè)價(jià)值愈來愈無法估量。移動設(shè)備讓人們得以在生活工作間隙把更多的碎片時(shí)間用于持續(xù)不斷地享受移動科技帶來的便捷。移動醫(yī)療事業(yè)如火如荼，醫(yī)療應(yīng)用軟件診療步入“云端”。支付寶發(fā)布自從2014年5月開始將支付寶錢包接入醫(yī)院的成績單：全國已有14個省份加入支付寶錢包“未來醫(yī)院”計(jì)劃，覆蓋37家醫(yī)院（包括北京友誼醫(yī)院、中日友好醫(yī)院和第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院等）。在迅猛發(fā)展的信息時(shí)代，智能化、移動醫(yī)療、“云健康”管理改變著傳統(tǒng)醫(yī)療保健方式，擴(kuò)展了醫(yī)生職責(zé)和管理患者的數(shù)量，為廣大目標(biāo)人群帶來了方便、人性化的醫(yī)療服務(wù)，提升了醫(yī)院智能化管理水平，是未來醫(yī)療發(fā)展的必然趨勢。

肝病患者眾多，而且慢性率高、病程長，須要醫(yī)生長期關(guān)注隨診；肝病疾病譜廣，涉及病毒性肝炎、脂肪性肝病、自身免疫性肝病、遺傳代謝性肝病、肝硬化和肝癌等，是慢性進(jìn)展性疾病，患者產(chǎn)生的數(shù)據(jù)繁多，傳統(tǒng)醫(yī)院管理模式遠(yuǎn)不足以全面管理這樣的群體和繁多的數(shù)據(jù)。通過移動醫(yī)療終端和便攜式可穿戴設(shè)備采集人群“大數(shù)據(jù)”，通過互聯(lián)網(wǎng)和手機(jī)等移動設(shè)備提供便捷、人性化的健康服務(wù)將是大勢所趨。歐洲信息和通訊技術(shù)健康項(xiàng)目將通過開發(fā)遠(yuǎn)程支持系統(tǒng)監(jiān)測慢性肝病患者在家中的狀況，以此提高其生活質(zhì)量。D-LIVER項(xiàng)目將為重度肝病患者實(shí)現(xiàn)家中檢測，醫(yī)生可遠(yuǎn)程監(jiān)測結(jié)果。

信息化、移動醫(yī)療平臺助力肝臟健康管理的有效實(shí)施，新技術(shù)的不斷開發(fā)應(yīng)用必將給健康管理體系帶來日新月異的進(jìn)步。2015年1月24日首個慢性病患者自我管理系統(tǒng)——中國肝病患者管理系統(tǒng)丙型肝炎虛擬社區(qū)正式啟動，顯示了我國對慢性肝病全面信息化管理的重視。2012年10月1日，國際上首個針對DILI的LiverTox網(wǎng)站在美國正式發(fā)布；我國網(wǎng)絡(luò)平臺HepaTox也已于2014年6月14日在上海市正式發(fā)布運(yùn)行，成為繼美國之后全球第2個針對DILI的專業(yè)網(wǎng)站，用于DILI的登記、管理、科研等，目前已記錄10 000多例。

解放軍第三○二醫(yī)院的健康管理中心，依托醫(yī)院作為肝病?？漆t(yī)院強(qiáng)大的醫(yī)療資源和龐大的患者群，將開展以保護(hù)肝臟為特色的健康管理。我們的健康管理將以功能醫(yī)學(xué)理論為基礎(chǔ)進(jìn)行全面系統(tǒng)的預(yù)測，尋根病因篩查；利用最先進(jìn)的信息化醫(yī)療平臺技術(shù)——移動醫(yī)療、可穿戴醫(yī)療設(shè)備和虛擬社區(qū)平臺等采集人群大數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，便捷地互動利用數(shù)據(jù)；以“零級預(yù)防”觀念貫穿整個生命周期進(jìn)行肝臟的健康監(jiān)護(hù)。由以醫(yī)院體檢中心為主體的系統(tǒng)向“檢前”預(yù)防教育及養(yǎng)護(hù)——“檢中”制定個性化體檢方案——“檢后”管理提升體檢后續(xù)服務(wù)及疾病治療，實(shí)現(xiàn)一體化“全人、閉環(huán)”的健康管理模式發(fā)展。實(shí)踐以私人定制及私人醫(yī)生全程監(jiān)管模式，構(gòu)建以肝臟健康為特色的健康管理服務(wù)體系。

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（2015-07-06收稿2015-08-28修回）

（責(zé)任編委李軍本文編輯陳玉琪）

New concept of liver health management

JIN Xue-yuan，JI Jun-sheng，ZHANG Hai-ling，ZHAO Ping*International Center for Liver Diseases Treatment，302 Hospital of PLA，Beijing 100039，China *Corresponding author，E-mail:zhaop9262@sina.com

Chronic liver diseases do great harm to human's health.Traditional treatment strategies for liver diseases lead to poor efficacy in controlling conditions，long treatment duration and huge economic burden.The concept of"liver health management"involves comprehensive prediction and origin-finding screening based on the theory of functional medicine collection of population-based big data using the most advanced medical information platform integrated with mobile health，wearable medical equipments and virtual community platform，and maintenance of liver health based on the concept of"primordial prevention"throughout the whole life cycle，so as to realize early prevention，early diagnosis and early treatment，reduce the morbidity and mortality of liver diseases，improve quality of life，and promote the prevention and treatment of liver diseases in China.

liver diseases；public health administration；hepatitis，alcoholic

10.3969/j.issn.1007-8134.2015.06.012

國家“十二五”科技重大專項(xiàng)（2013ZX10002001-002-001）

100039北京，解放軍第三〇二醫(yī)院國際肝病診療中心（靳雪源、趙平），解放軍第三〇二醫(yī)院（姬軍生），醫(yī)學(xué)信息中心（張海陵）

趙平，E-mail:zhaop9262@sina.com