祁 軍，張文靜

（北京天壇醫(yī)院 神經(jīng)外科腦血管病房，北京 100050）

※外科護理

缺血型煙霧病患者行顳淺動脈—大腦中動脈搭橋術的術后護理

祁 軍，張文靜

（北京天壇醫(yī)院 神經(jīng)外科腦血管病房，北京 100050）

總結(jié)83例成人缺血型煙霧病患者顳淺動脈—大腦中動脈搭橋術后的護理經(jīng)驗，包括：術后密切觀察病情，嚴密監(jiān)測并控制血壓；注意避免術側(cè)顳淺動脈受壓；做好腦缺血發(fā)作、高灌注綜合征、癲疒間、失語及下肢靜脈血栓等并發(fā)癥的預防及護理工作；積極做好出院指導工作等。83例患者中，術后出現(xiàn)腦缺血發(fā)作3例，高灌注綜合征1例，一過性言語功能障礙1例，顏面部水腫2例。經(jīng)過術后精心護理，所有患者均痊愈出院，未出現(xiàn)傷口感染及死亡病例。出院時78例患者缺血癥狀較術前有改善，術后3個月隨訪，81例患者缺血癥狀有明顯改善。

煙霧?。伙D淺動脈—大腦中動脈搭橋術；術后護理

煙霧?。╩oyamoya disease，MMD）又稱腦底異常血管網(wǎng)癥，是以雙側(cè)頸內(nèi)動脈末端進行性狹窄伴顱底異常血管網(wǎng)形成為主要特征的腦血管病變，該病最早于1957年由日本學者Takeuchi報道，于1969年由Suzuki和Takaku[1]根據(jù)腦血管造影表現(xiàn)命名為“煙霧病”，該病以兒童及40歲左右成人多見，臨床表現(xiàn)可分為缺血型及出血型兩種。目前該病的治療方法主要是腦血液循環(huán)重建術，包括直接血液循環(huán)重建和間接血液循環(huán)重建。直接血液循環(huán)重建主要是指顳淺動脈—大腦中動脈搭橋術（superficial temporal artery to middle cerebral artery bypass，STA-MCA bypass），目前被證實是治療MMD的一種有效方法，其在改善缺血腦組織血供、減輕神經(jīng)功能缺損等方面有明顯效果[2]。但由于顳淺動脈—大腦中動脈搭橋術是對顱內(nèi)血流的重新構(gòu)建，術后患者對顱內(nèi)血流改變存在一個適應過程，術后早期容易出現(xiàn)腦缺血再次發(fā)作及高灌注綜合征等表現(xiàn)，因此術后嚴密觀察生命體征、注意血壓控制、預防腦缺血發(fā)作、高灌注綜合征等并發(fā)癥與患者手術預后密切相關。我科多年來對煙霧病患者采用包括顳淺動脈—大腦中動脈搭橋術在內(nèi)的顱內(nèi)外血液循環(huán)重建術進行治療，在煙霧病的治療及護理工作方面積累了豐富的臨床經(jīng)驗。2014年1—6月，我科收治成人缺血型煙霧病患者83例，均行顳淺動脈—大腦中動脈（STA-MCA）搭橋術治療，術后患者恢復狀況良好，缺血癥狀改善明顯，現(xiàn)將STA—MCA搭橋術后的護理經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 83例煙霧病患者中，男40例，女43 例，年齡 18～57（38.4±4.1）歲，術前均行數(shù)字減影全腦血管造影術明確診斷，且均以缺血癥狀為主要表現(xiàn)。入院后，83例患者均進行顳淺動脈-大腦中動脈搭橋術治療。

1.2 手術方法 患者全麻下順利氣管插管，沿顳淺動脈的走形直行切開頭皮，分離頭皮瓣，游離顳淺動脈分支，翻開顳肌，分離大腦中動脈分支，將二者行端側(cè)血管吻合，顳淺動脈充盈，動脈搏動好，如果為顳淺動脈貼敷及硬腦膜翻轉(zhuǎn)術，則將游離的顳淺動脈穿過顳肌放置腦軟膜表面，并將其與腦軟膜固定，然后將硬膜翻轉(zhuǎn)嚴密縫合[3]，充分止血后，骨瓣復位，鈦片固定，縫合顳肌，分層縫合頭皮。

1.3 治療轉(zhuǎn)歸 本組83例患者中，手術成功率100%，術后出現(xiàn)腦缺血發(fā)作3例，高灌注綜合征1例，一過性言語功能障礙1例，顏面部水腫2例。經(jīng)過術后精心護理，所有患者均痊愈出院，未出現(xiàn)傷口感染及死亡病例。出院時78例患者缺血癥狀較術前有改善，術后3個月隨訪，81例患者缺血癥狀有明顯改善。

2 護理

2.1 術后病情觀察

2.1.1 血壓的觀察 由于血壓是影響患者腦灌注情況的重要因素，對煙霧病術后患者應特別加強對血壓的監(jiān)測及管理。術后患者由于麻醉等因素的影響，容易出現(xiàn)低血壓，應注意血容量的及時、足量補充。囑患者多飲水，避免大量出汗造成體液丟失而造成的低血壓。同時避免血壓的過度升高，防止血壓增高引起腦過度灌注。

通常,術后收縮壓控制在120～140mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），或血壓較術前值升高＜20 mmHg為相對安全的范圍。術后收縮壓>145 mmHg時，注意密切監(jiān)測并報告醫(yī)生；收縮壓＞180 mmHg時，患者高灌注的風險極大增高，應立即報告醫(yī)生給予相應處理。術后測血壓1次/2 h，若收縮壓超過145 mmHg，遵醫(yī)囑給予患者鹽酸烏拉地爾注射液250 mg/50 mL，微量泵以2～5 mg/h速度泵入，測血壓1次/15 min。待患者血壓低于140 mmHg以下，停止鹽酸烏拉地爾注射液泵入，改為測血壓1次/30 min，平穩(wěn)后，測血壓改為1次/2 h。術后第1天，患者可進食時，若血壓高，可遵醫(yī)囑給予硝苯地平緩釋片10 mg口服，30 min再復測血壓1次；血壓趨于正常后，可改為1次/2 h。本組有24例患者術后出現(xiàn)血壓高，均遵醫(yī)囑給予鹽酸烏拉地爾注射液泵入或硝苯地平緩釋片口服后，將血壓控制于正常范圍。本組未出現(xiàn)血壓過低導致腦缺血事件的病例。

2.1.2 腦灌注情況的觀察 煙霧病患者行STA-MCA搭橋術后，會導致腦灌注情況的較大改變。腦灌注波動過大或患者耐受度較差的情況下，會導致灌注不足或灌注過度。術后24 h內(nèi)，密切觀察病情，給予多參數(shù)心電監(jiān)護。注意患者有無異常興奮、暴躁及惡心、嘔吐及劇烈頭痛等癥狀。上述情況提示腦灌注過度造成顱內(nèi)出血的可能，護士及時檢查患者液體入量及血壓，并向醫(yī)生匯報及時檢查、處理。通常對有癥狀患者給予20%甘露醇125 mL靜脈滴注，2次/d，患者癥狀能很快得到改善。本組13例患者術后出現(xiàn)不同程度的頭痛及惡心、嘔吐癥狀，均報告醫(yī)生并行頭顱CT檢查，未發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)血腫，給予調(diào)整液體入量及對癥治療后，癥狀均逐漸緩解。

2.2 避免術側(cè)顳淺動脈受壓 由于顳淺動脈位于頭皮皮下組織內(nèi)，位置表淺，易于觸及，因此告知患者翻身時動作輕柔、緩慢、不要壓迫手術切口，以免影響顳淺動脈的血液循環(huán)情況，一旦壓迫顳淺動脈，易造成吻合口血管閉塞及血管內(nèi)血栓形成，臨床表現(xiàn)為顳淺動脈搏動減弱[4]。對戴眼鏡的患者尤其注意，術后將跨手術區(qū)域的眼鏡腿去除，用寬松的繩或皮筋代替眼鏡腿，避免眼鏡腿壓迫顳淺動脈，直接影響血液循環(huán)。移動患者時要保護好頭部，動作緩慢平穩(wěn)，避免頭部劇烈運動，防止血管吻合處破裂出血。同時，觀察術區(qū)有無明顯滲出及腫脹，一旦出現(xiàn)，警惕皮下血腫或壓迫了顳淺動脈所致，及時處理。本組患者術后均未出現(xiàn)動脈受壓情況，觸摸顳淺動脈均搏動良好。

2.3 術后并發(fā)癥的觀察與護理

2.3.1 腦缺血發(fā)作 術后注意觀察患者有無動脈供血區(qū)神經(jīng)功能缺失的表現(xiàn)，如意識障礙、一側(cè)肢體無力或癱瘓、感覺障礙、失語或偏盲等。本組3例患者出現(xiàn)一側(cè)肢體肌力由V級降為II級肌力，遵醫(yī)囑給予吸氧、補液、肢體康復鍛煉后，3例患者肌力逐漸由II級恢復到IV級。囑患者繼續(xù)進行肘關節(jié)屈伸和手的精細動作訓練，如用筷子、梳頭、系扣子等。逐漸攙扶患者下床活動，促進下肢肌力恢復。3例患者出院時肌力恢復至V級。

2.3.2 高灌注綜合征 常發(fā)生在直接血液循環(huán)重建術后，由于外部血流的輸入使大腦半球原有的血流動力學發(fā)生變化，導致某區(qū)域內(nèi)血流量的增加，引發(fā)高灌注綜合征。常發(fā)生在術后數(shù)小時至數(shù)天，臨床表現(xiàn)為同側(cè)額顳和眶周的波動性頭痛或彌漫性頭痛、意識障礙、癲疒間等。注重患者的主訴，掌握患者頭痛的性質(zhì)、時間，嚴密觀察意識、瞳孔變化及肢體活動情況，及早識別并發(fā)現(xiàn)術后高灌注綜合征。如出現(xiàn)術側(cè)額顳或眶周的持續(xù)波動性頭痛，伴意識改變、血壓升高，則立即處理。本組1例患者出現(xiàn)術后高灌注綜合征，表現(xiàn)為術側(cè)額顳部的波動性頭痛，伴血壓明顯升高，收縮壓為170 mmHg，經(jīng)CT檢查證實手術側(cè)有明顯的高灌注。遵醫(yī)囑降壓處理后，血壓穩(wěn)定，癥狀逐漸緩解，康復出院。

2.3.3 失語 對術后言語障礙患者，加強康復鍛煉，從簡單的發(fā)音、認圖片和單詞開始，每日20個，逐漸遞增，由易到難、由短到長、循序漸進。護士及家屬每日與患者進行簡單的溝通，創(chuàng)造安靜、輕松的環(huán)境，交流過程中多互動，鼓勵患者多說多讀，從而促進語言的恢復，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心。本組1例出現(xiàn)一過性語言障礙，經(jīng)康復訓練后恢復正常。

2.3.4 顏面部水腫 術后患者出現(xiàn)整個顏面部水腫比較常見[5]，本組2例顏面部腫脹明顯，不能睜眼，因視野受限，影響了患者日常生活和安全。加強生活護理，避免跌倒。給予抬高床頭30°～45°，協(xié)助患者取坐位或立位，減輕水腫程度，經(jīng)過精心護理，患者顏面部腫脹減退。

2.4 出院指導 缺血型煙霧病患者行顳淺動脈-大腦中動脈搭橋術后，缺血癥狀往往能在術后早期得到明顯改善，但由于該病自身的慢性進展等因素，術后對缺血發(fā)作等事件誘發(fā)因素的避免仍十分重要。出院時，告知患者合理安排日常生活，避免劇烈運動，勞逸結(jié)合。保持良好的精神狀態(tài)，避免情緒激動，平時注意液體的補充。伴動脈粥樣硬化的患者出院后，繼續(xù)口服阿司匹林腸溶片，同時注意觀察全身皮膚有無淤斑、出血點及牙齦出血等現(xiàn)象，定期門診復查凝血功能。出院后3個月及時到神經(jīng)外科門診復查，術后有不適情況及時隨診。

[1]Suzuki J,Takaku A.Cerebrovascular “Moyamoya” Disease.Disease Showing Abnormal Net-like Vessels in Base of Brain[J].Arch Neurol,1969,20(3):288-299.

[2]楊力軍,黃 正,張 東,等.直接腦血運重建術治療兒童煙霧病[J].中國卒中雜志,2011,6(2):119-123.

[3]Weinberg D G,Rahme R J,Aoun S G,et al.Moyamoya Disease：Functional and Neurocognitive Outcomes in the Pediatric and Adult Populations[J].Neurosurg Focus,2011,30（6）：21.

[4]袁巧玲,王 紅.煙霧病顳淺動脈-大腦中動脈搭橋術后護理[J].護理學雜志,2009,24（18）：36-37.

[5]周染云,段 煉,王國權,等.成人缺血型煙霧病患者行腦-硬膜-動脈血管融通術的護理[J].護理學報,2010,17(6B)：34-36.

R651.1

B

10.16460/j.issn1008-9969.2015.17.056

2015-03-21

祁 軍（1976-），女，北京人，本科學歷，護師。

陳伶俐]