趙海俠綜述；王 薇審校

（寧波市第一醫(yī)院 中西醫(yī)結(jié)合科，浙江 寧波 315010）

【文獻研究】

醫(yī)護人員對心電監(jiān)護儀報警疲勞的研究進展

趙海俠綜述；王 薇審校

（寧波市第一醫(yī)院 中西醫(yī)結(jié)合科，浙江 寧波 315010）

心電監(jiān)護儀；報警；報警疲勞；醫(yī)護人員

隨著醫(yī)學科技的進步，大量帶有報警的醫(yī)療儀器如監(jiān)護儀、呼吸機等不斷涌入現(xiàn)代化醫(yī)院。報警目的本是提醒醫(yī)護人員，患者的病情偏離預先設(shè)定的“正常狀態(tài)”或者儀器功能障礙，需要及時給予關(guān)注或干預，從而防止患者病情惡化，保障患者安全[1]。然而，臨床中報警多，錯誤報警率較高，部分研究表明，錯誤報警率可高達85%[2-4]。醫(yī)護人員長期面對大量頻繁的臨床報警，逐漸失去對報警的敏感性，導致忽略、錯過報警，甚至置之不理，稱為報警疲勞[1，5-7]。報警疲勞關(guān)系患者生命安全，正在成為一個日益嚴重的問題[1，6-7]。美國緊急醫(yī)療研究機構(gòu)（Emergency Care Research Institute，ECRI）連續(xù)3年將報警疲勞定為年度十大衛(wèi)生技術(shù)危害之首[8-10]，美國聯(lián)合委員會（The Joint Commission，TJC）在2013年6月將臨床報警管理作為2014年度的患者安全目標之一[11]。在我國，報警儀器應(yīng)用較為廣泛，但醫(yī)護人員對報警疲勞的相關(guān)研究卻鮮見報道。其中，心電監(jiān)護儀是最為常見的醫(yī)療報警儀器;心電監(jiān)護儀的錯誤報警率最高，可達99.4%[4]。筆者以心電監(jiān)護儀為例，從報警疲勞的產(chǎn)生、危害、緩解策略3方面進行綜述，旨在提高我國醫(yī)護人員對報警疲勞的認識，進而促進臨床報警的安全管理。

1 醫(yī)護人員對報警產(chǎn)生疲勞的概述

1.1 臨床監(jiān)護儀報警的特點 醫(yī)護人員產(chǎn)生疲勞與報警特點密切相關(guān)。真正的報警應(yīng)該是需要照護者迅速采取措施給予干預的報警[12]。一個完美的報警系統(tǒng)應(yīng)該是不錯過任何一個臨床重要事件，即靈敏度是100%，同時，在沒有發(fā)生臨床重要事件時，報警不應(yīng)該響起，即特異性也應(yīng)為100%。在臨床工作中，為了保障患者安全，不錯過任何一個真報警，常常有意設(shè)置了更高的靈敏度，從而降低了特異性[13]。Chambrin等[14]在一個多中心研究中，發(fā)現(xiàn)心電監(jiān)護儀報警的靈敏度和特異性分別為97%、58%，陽性預測值是27%，而陰性預測值則為99%。過高的靈敏度，使得監(jiān)護儀產(chǎn)生了大量的報警，有需要醫(yī)護人員做出處理的真報警；也存在大量誤報警，如患者活動、改變體位、醫(yī)務(wù)人員操作或者傳感器放置不佳等引起的報警。另外，如果監(jiān)護儀的報警設(shè)置過于嚴格，一些真實、準確但卻不需要任何臨床處理的報警（即滋擾報警）也會發(fā)生，如患者心率短暫地超過預定報警范圍。文獻里，常常將誤報警和滋擾報警進行互換?？梢?，過高的靈敏度和缺陷的報警設(shè)置導致監(jiān)護儀報警多，誤報警及滋擾報警發(fā)生率高，增加了醫(yī)務(wù)人員的工作負擔，同時降低了醫(yī)務(wù)人員對報警的信任。Graham等[12]對12例患者進行了長達18 d的觀察發(fā)現(xiàn)，心電監(jiān)護儀報警數(shù)多達942次/d，平均每92 s就有1次報警發(fā)生。相關(guān)研究表明，誤報警率可高達85%以上[2-4]。2011 年，Gazarian[15]研究發(fā)現(xiàn)，幾近100%的危急及警告水平的監(jiān)護儀報警為誤報警。

1.2 醫(yī)護人員對監(jiān)護儀報警疲勞與聲音環(huán)境相關(guān) 聲音環(huán)境是產(chǎn)生報警疲勞的背景。研究發(fā)現(xiàn)[16-17]，醫(yī)院內(nèi)的聲音遠遠超過了世界衛(wèi)生組織的推薦水平：白天35 db，夜間30 db，峰值不超過40 db；尤其在監(jiān)護病房和手術(shù)室,噪音水平多波動于75～90 db，峰值幾乎達到120 db。Hirose等[18]研究了75種醫(yī)療儀器產(chǎn)生的噪音，發(fā)現(xiàn)54%的醫(yī)療儀器具有固定的音量，而且大部分超過70 db，認為報警音量應(yīng)根據(jù)環(huán)境的噪音水平調(diào)節(jié)，理想中的醫(yī)療儀器應(yīng)當自動調(diào)節(jié)到最大音量。我國部分醫(yī)療單位規(guī)定，監(jiān)護儀報警音量根據(jù)周圍環(huán)境設(shè)定，要求音量必須設(shè)定在正常工作狀態(tài)時能夠聽到的水平，建議報警音量從00:00—04:00 應(yīng)＞30 db,從 04:01—23:00 應(yīng)＞75 db[19]。Edworthy[20]則認為，報警沒有能夠引起醫(yī)護人員的注意力，其根本原因不是報警音量太小，而是太大了。

1.3 醫(yī)護人員發(fā)生報警疲勞的原因 護士對報警做出反應(yīng)的概率[21-22]建立在感知真報警發(fā)生率的基礎(chǔ)之上：如果護士認為報警可靠率為90%，她的反應(yīng)率將是90%左右;如果認為報警有10%的可靠性，她的反應(yīng)率將稍高于10%。高頻率的誤報警或者滋擾報警，致使對報警的信任下降，常導致護士根據(jù)既往經(jīng)歷推斷該報警是滋擾報警，從而沒有給予合適的回應(yīng)[23]。所以，長期面對大量誤報警的醫(yī)護人員，對報警的反應(yīng)率低，是人的正常生理反應(yīng)，表現(xiàn)為降低報警音量、設(shè)置報警靜音、忽視報警、改變報警閾值至非安全范圍、甚至關(guān)閉報警等,從而表現(xiàn)為報警疲勞[1]。此外，隨著報警儀器的增加，報警種類也隨之增加,從1983年的6種上升到2011年的40余種[24]。為了引起醫(yī)護人員的注意，多種儀器同時發(fā)出多種不同的報警，各種報警的來源和危急程度沒有統(tǒng)一標準，而人類聽覺卻僅能分辨5～7種不同的報警[25]。處于高水平噪音環(huán)境中的各種報警，也會導致報警反應(yīng)失敗，同樣表現(xiàn)為報警疲勞[26]。綜上，醫(yī)護人員產(chǎn)生疲勞源于客觀和主觀兩方面因素。首先，客觀因素中，環(huán)境因素、報警數(shù)量和可信度、聲音的可聽性和分辨率等均可影響報警疲勞產(chǎn)生；主觀上，醫(yī)護人員繼發(fā)的懈怠、忽略等因素也與報警疲勞相關(guān)。

2 醫(yī)護人員產(chǎn)生報警疲勞的危害

2.1 醫(yī)護人員產(chǎn)生報警疲勞降低了儀器報警的有效性 2006年,美國醫(yī)療技術(shù)基金會針對臨床報警的有效性進行了一次全國性的調(diào)查,對象包括注冊護士、呼吸師、臨床工程師、臨床管理者等。調(diào)查結(jié)果發(fā)現(xiàn)，70%以上的調(diào)查對象表示：臨床誤報警發(fā)生頻繁導致了不適當?shù)仃P(guān)閉報警[1]。2011年，他們又重復了該項調(diào)查，結(jié)果沒有任何改善[27]。醫(yī)護人員產(chǎn)生疲勞導致臨床報警的應(yīng)答率低，及時應(yīng)答率更低。澳大利亞1項針對監(jiān)護病房的研究表明，醫(yī)務(wù)人員對監(jiān)護儀報警10 min內(nèi)的應(yīng)答率不足40%,5 min以內(nèi)的不到20%[28]。可見報警疲勞使得報警系統(tǒng)的有效性急劇下降。

2.2 醫(yī)護人員產(chǎn)生報警疲勞可能危及患者生命 報警疲勞與患者不良事件、生命安全密切相關(guān)。2005—2008年，美國食品與藥品管理局（FDA）數(shù)據(jù)顯示，566例患者死亡與監(jiān)護儀報警有關(guān)[29]。2010年，Bell[6]報道了1例患者在心跳停止后20 min內(nèi)，中心監(jiān)護儀發(fā)出報警,但沒有護士及時關(guān)注,最終導致患者死亡。2010年起，醫(yī)護人員報警疲勞的研究漸成熱點。多家機構(gòu)報道了相關(guān)的不良事件：2010年3—6月，73例患者死于報警相關(guān)的不良事件；2009年1月—2012年6月，美國聯(lián)合委員會（The Joint Commission，TJC）的警訊數(shù)據(jù)庫揭示了98例報警相關(guān)不良事件，其中死亡80例，永久性功能喪失13例，5例需要額外治療或延長住院時間[24，30]。 2013年1—3月，國內(nèi)某醫(yī)院也連續(xù)發(fā)生2起嚴重不良報警事件[19]：1例因病態(tài)竇房結(jié)綜合征植入DDD起搏器患者，在入院48 h內(nèi)頻繁發(fā)作室速—室顫，因未及時發(fā)現(xiàn)心跳驟停而引起糾紛；另1例大出血患者，監(jiān)護儀默認血壓監(jiān)測1次/h，而報警呈關(guān)閉狀態(tài)，出血性休克被誤認為血壓正常，導致糾紛。實際上，醫(yī)療機構(gòu)的報警相關(guān)事件常常被低估，部分研究者認為僅為真實數(shù)字的10%[1，31-32]。報警疲勞關(guān)系患者預后、住院時間及生命安全，正在成為一個日益嚴重的問題。

3 緩解醫(yī)護人員的報警疲勞策略

3.1 減少誤報警或滋擾報警

3.1.1 改善信號質(zhì)量

3.1.1.1 皮膚準備 電極片-皮膚接觸和電阻抗與心電信號質(zhì)量之間的關(guān)系已經(jīng)得到公認。事實上，很多的干擾是由死皮細胞引起的；皮膚準備能夠降低皮膚阻抗而降低干擾[23]。目前推薦使用的皮膚準備包括：肥皂水清潔、毛巾或紗布擦拭、砂紙摩擦貼電極片處皮膚[33-34]，不推薦酒精擦拭，因為酒精會使皮膚干燥。

3.1.1.2 每天更換電極片 更換電極片可能有助于降低報警量，Cvach等[35]研究表明，患者每天更換1次電極片，可使每天每床位的平均報警量下降46%。

3.1.1.3 使用光學感應(yīng)器 患者活動時因皮膚受牽拉影響心電圖的真實性,從而導致大量誤報警。Liu等[36]將一種光學感應(yīng)器納入電極片應(yīng)用于患者，發(fā)現(xiàn)能明顯降低由活動引起的心電圖干擾。

3.1.1.4 信號萃取技術(shù)（signal extraction technology，SET） Masimo發(fā)明的用于準確監(jiān)測活動或低灌注患者的血氧飽和度的一種新技術(shù)，它將自調(diào)諧濾波器的輸出功率加到塵理信息實時監(jiān)視系統(tǒng)，采用專利技術(shù)在檢測到的生理信息中精確地建立一個 “噪聲基準”，因而能直接計算動脈血氧飽和度與心率[37-38]。由于不是依賴傳統(tǒng)的“紅光與紅外線之比”的方法，Masimo SET系統(tǒng)從根本上消除了運動偽跡、外周灌注不足以及大部分低信噪比環(huán)境中遇到的問題，極大降低了血氧飽和度的誤報警。

3.1.2 修改報警設(shè)置 監(jiān)護儀報警的產(chǎn)生機制是預先設(shè)定異常報警閾值，當監(jiān)護參數(shù)超過閾值時便會觸發(fā)監(jiān)護儀報警。目前，尚無公認的參數(shù)閾值的設(shè)置標準。多項研究表明，臨床上的很多報警是由操作者的設(shè)置誘發(fā)的,根據(jù)患者病情，修改缺陷的報警設(shè)置,實現(xiàn)報警設(shè)置個體化，能夠大大減少臨床報警量，尤其是滋擾報警[12，38-40]。

3.1.2.1 報警閾值與參數(shù) Welch[38]研究發(fā)現(xiàn)，將血氧飽和度的閾值從90%分別調(diào)至88%、85%，能夠相應(yīng)地減少45%、75%的報警。Whalen報道[39]將心率報警范圍調(diào)至45次/min以下、130次/min以上時，1周的平均報警數(shù)量下降89%。Graham等[12]則通過對監(jiān)護儀報警類型及頻率的評估，消除了重復報警。例如:心率上限與心動過速,心率下限與心動過緩;調(diào)整心率報警范圍為:＜50 次／min 和＞150 次／min;血氧飽和度報警設(shè)為＜88%；室性早搏報警設(shè)為＞10次／min，同時將報警定義為需要給予干預的報警，最終監(jiān)護儀危急報警減少了43%。

3.1.2.2 延遲報警 報警常常能夠自我修正,例如短暫的低氧飽和度和心率報警，多是由于患者活動、改變體位、醫(yī)務(wù)人員操作等引起，這些能自我修正的報警占了報警的絕大多數(shù)。Cvach等[40]發(fā)現(xiàn)，約90%的報警能夠在60 s內(nèi)自我修正。Welch[38]在保證血氧飽和度＞90%的情況下，報警時間從5 s延長到15 s，可以減少報警達到70%。因此，延遲報警可以減少短時間內(nèi)的報警，降低病房噪音。

3.1.2.3 適應(yīng)性報警 臨床上，對于不同的患者，相同設(shè)置引發(fā)的報警，意義常常不同。例如：Ⅱ型呼吸衰竭患者的血氧飽和度以及竇性心動過緩患者心率閾值的設(shè)置，與其他患者相比，他們更容易引發(fā)報警，但是其他患者的報警將比之更有意義。Welch[38]在傳統(tǒng)設(shè)置血氧飽和度報警閾值的同時，選擇適應(yīng)性報警功能，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在報警低值為90%，延遲報警15 s的情況下，選擇適應(yīng)性報警，可以減少86%的報警。當然，這需要監(jiān)護儀具有適應(yīng)性報警功能。

3.1.3 智能報警 當今，大多數(shù)監(jiān)護儀為多參數(shù)監(jiān)護儀，但監(jiān)護儀卻是基于單一參數(shù)的超限報警。智能報警通過將多個參數(shù)、參數(shù)的變化頻率以及信號質(zhì)量，自動地進行整體評估，對患者的病情變化向醫(yī)護人員發(fā)出報警[27]。對部分患者而言，智能報警可能比單參數(shù)報警儀器早些發(fā)出報警，但是確實能夠減少一些滋擾報警。Bitan和O’Connor[41]將多個傳感器的報警信息關(guān)聯(lián)起來，可有效減少干擾引起的誤報警，增加報警的陽性預測值。目前臨床上尚未得到廣泛的應(yīng)用，但智能報警將是未來的一個發(fā)展趨勢。

3.1.4 嚴格掌握心電監(jiān)護儀使用指征 心電監(jiān)護是無創(chuàng)的，然而，臨床上存在濫用心電監(jiān)護的現(xiàn)象[42-43]。監(jiān)護越多，報警越多，其中包括更多的誤報警。Funk[44]認為減少不必要的監(jiān)護，可提高臨床有意義報警的比例，縮短醫(yī)護人員報警反應(yīng)時間，最終緩解報警疲勞。

3.2 加強繼續(xù)教育 儀器能否正常發(fā)揮作用，取決于使用它的人。護士是儀器的主要操作者和報警的處理者，應(yīng)該知曉報警的重要性和熟練掌握儀器的正確操作，這均依賴于有效的繼續(xù)教育。在多項持續(xù)質(zhì)量改進項目中，對護士進行教育均是必不可少的一步[15]。

3.3 優(yōu)化報警告知系統(tǒng) 由于報警的可聽性以及病房的建筑結(jié)構(gòu)等原因，如何有效地將報警傳達給醫(yī)護人員，也成為時下的研究重點。與重癥病房相比，普通病房更需要系統(tǒng)的報警管理方法：因為報警發(fā)生時，護士常常不在患者身邊。同時，普通病房患者的活動量較多，干擾或低灌注等引起的相關(guān)報警率更高，因此出現(xiàn)了中心監(jiān)護以及中心監(jiān)護觀察員。盡管少有研究支持監(jiān)護儀觀察員，但美國的一項調(diào)查表明，47%的被調(diào)查者所在醫(yī)院設(shè)置了觀察員[27]。Cvach等[40]對2個使用呼機管理報警的外科病房，進行了為期6個月的觀察，發(fā)現(xiàn)報警的頻率和持續(xù)時間明顯減少，重要的是護士對報警的敏感性增強，反應(yīng)時間縮短。Bonzheim等[45]則將監(jiān)護儀觀察員利用雙向語音通信技術(shù)與單純使用傳呼機傳送報警信息進行比較，發(fā)現(xiàn)第一反應(yīng)時間由1.6 min降低到0.5 min，通訊閉環(huán)的完成率由19%上升到100%。隨著無線通訊技術(shù)的發(fā)展，手機等通訊設(shè)備將會出現(xiàn)在報警告知的舞臺。另外，Cvach[30]曾提及報警增強技術(shù)，即提供額外將報警信號傳送給醫(yī)護人員的方法，包括：輔助顯示器如選框跡象和波形屏幕，在病房的走廊或者分散區(qū)域安裝這些設(shè)備，目的是提供額外的定位報警的方法，為消除患者隱私，可以隱去患者姓名。在我國，除了中心監(jiān)護，尚未出現(xiàn)以上報警告知方式。對此，在結(jié)合我國實際情況的基礎(chǔ)上，可以考慮借鑒國外的先進經(jīng)驗，完善當前的報警告知體系。

4 小結(jié)

綜上所述，大量的報警及高比率的誤報警或滋擾報警、環(huán)境因素以及醫(yī)務(wù)人員的主觀因素，均與報警疲勞相關(guān)。報警疲勞引發(fā)的不良事件依然在以令人擔憂的頻率發(fā)生。此外，隨著人們法制意識的增強，報警數(shù)據(jù)正在成為不良醫(yī)療事件的依據(jù)[46]。王翠娟等[47]研究發(fā)現(xiàn)：至少28%的患者投訴與心電監(jiān)護儀報警有關(guān)。緩解醫(yī)護人員產(chǎn)生疲勞涉及儀器性能、醫(yī)護人員現(xiàn)有技術(shù)水平、教育培訓及報警告知體系等多方面因素。目前，國內(nèi)外研究者為緩解醫(yī)護人員對報警疲勞，在減少誤報警、提高報警可信度和優(yōu)化報警告知體系方面做了大量的工作，并取得了一定的成效，但仍存在不少爭議。而醫(yī)務(wù)人員，作為臨床報警的直接管理者，卻沒有得到足夠的重視?；谀壳暗臈l件，如何從醫(yī)務(wù)人員的角度理解報警疲勞，可以為緩解醫(yī)護人員產(chǎn)生疲勞提供一個新的突破點。未來研究中，可從醫(yī)務(wù)人員角度出發(fā)，采用量化研究與質(zhì)性研究相結(jié)合的方式，對相關(guān)問題進行深入探討。

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10.16460/j.issn1008-9969.2015.17.026

2015-03-16

趙海俠（1981-），女，浙江寧波人，本科學歷，碩士研究生在讀，主管護師。

[審校人簡介]王 薇（1965-），女，浙江杭州人，博士，主任護師，E-mail：wangw2002@163.com。

陳伶俐]