周明勇

(重慶市開縣人民醫(yī)院，重慶 405400)

頜間牽引釘頜間牽引聯(lián)合微型鈦板堅固內(nèi)固定治療頜骨骨折的療效評價

周明勇

(重慶市開縣人民醫(yī)院，重慶 405400)

目的 觀察評價使用頜間牽引釘進行頜間牽引聯(lián)合微型鈦板堅固內(nèi)固定治療頜骨骨折的臨床效果及應(yīng)用價值。方法 選取頜骨骨折患者96例，隨機分為觀察組與對照組，觀察組患者使用頜間牽引釘進行頜間牽引聯(lián)合微型鈦板堅固內(nèi)固定治療，對照組患者使用傳統(tǒng)牙弓夾板進行頜間結(jié)扎治療，對比觀察2組患者臨床療效。結(jié)果 觀察組患者臨床治療顯效率與總有效率明顯高于對照組(P均<0.05)，治療后患者菌斑、軟垢、牙齦指數(shù)等牙周指標(biāo)均明顯優(yōu)于對照組(P均<0.05)，患者滿意程度明顯高于對照組(P<0.05)。結(jié)論 對頜骨骨折患者使用頜間牽引釘進行頜間牽引，同時應(yīng)用微型鈦板堅固內(nèi)固定進行聯(lián)合治療具有更為理想的臨床效果，且對牙周的影響顯著減少，有利于口腔環(huán)境、功能的恢復(fù)，能夠明顯的提高患者滿意程度，臨床應(yīng)用價值較高，可以進一步研究推廣。

頜骨骨折；頜間牽引釘；微型鈦板；內(nèi)固定治療

頜骨骨折是口腔頜面外科最為常見的骨折之一，在頜面部骨折中所占比例近70%。頜骨骨折主要為交通事故、高處墜落或打架等外界暴力沖擊所導(dǎo)致，隨著近年來我國城市交通的快速發(fā)展與交通事故的增多，其發(fā)病率呈現(xiàn)進一步上升趨勢[1-2]。頜骨骨折包括上下頜骨與顴弓、顴骨的骨折，對顏面部外形影響較大，且會嚴重影響到口腔生理功能，出現(xiàn)咀嚼、吞咽障礙，并可對發(fā)音、呼吸甚至視力功能造成干擾，對患者身心損傷較為嚴重，因此此處骨折的治療效果及康復(fù)、預(yù)后十分重要。對于該類骨折以往臨床上通常使用牙弓夾板頜間結(jié)扎與不銹鋼絲骨內(nèi)固定治療，隨著鈦板等組織相容性較好的新型材料研發(fā)與臨床應(yīng)用，臨床治療術(shù)式與技術(shù)也得到發(fā)展與完善[3]。筆者對我院部分頜骨骨折患者使用頜間牽引釘進行頜間牽引，同時聯(lián)合微型鈦板堅固內(nèi)固定進行治療，并與傳統(tǒng)術(shù)式治療效果進行對比觀，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選取2010年7月—2013年5月本院收治的頜骨骨折患者96例，癥狀、體征均符合頜骨骨折診斷標(biāo)準，并經(jīng)影像學(xué)等輔助檢查均已證實確診[4]，患者神志、意識正常，無腦脊液漏，年齡不低于18歲，能夠配合治療、康復(fù)且符合相關(guān)外科術(shù)式適應(yīng)證；實驗前均充分了解實驗內(nèi)容，自愿參與并簽署知情同意書，符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求。排除標(biāo)準：合并有顱內(nèi)創(chuàng)傷、出血或顱內(nèi)壓升高等顱腦疾病患者，伴有其他部位可危及生命的損傷需要優(yōu)先搶救患者，意識模糊、生命體征不穩(wěn)定患者，血液性疾病或有出血傾向患者，既往口腔衛(wèi)生極差或帶有不良口腔衛(wèi)生習(xí)慣患者，頜骨腫瘤、牙周病、黏膜疾病等長期口腔疾病史患者，相關(guān)治療術(shù)式禁忌證患者等，以及妊娠、哺乳期婦女[5]。將患者隨機分為2組：觀察組48例，男31例，女17例；年齡18～63(38.74±8.29)歲；骨折原因包括交通事故23例，打擊傷12例，追跌傷9例，其他4例。對照組48例，男30例，女18例；年齡21～62(39.41±7.75)歲；骨折原因包括交通事故21例，打擊傷11例，追跌傷11例，其他5例。2組患者基本情況相似(P均>0.05)，具有可比性。

1.2方法 觀察組使用頜間牽引釘進行頜間牽引，并聯(lián)合微型鈦板堅固內(nèi)固定進行治療。常規(guī)消毒、麻醉，麻醉首選經(jīng)鼻氣管插管，重度張口受限或伴有鼻骨骨折患者經(jīng)氣管切開插管；在影像學(xué)儀器輔助下準確選擇頜間牽引釘植入位點，位于根尖下方或牙根之間，注意避開重要解剖結(jié)構(gòu)如上頜竇、下頜神經(jīng)管等，共植入8～10枚，保持上下對應(yīng)，通過橡皮圈進行頜間牽引、固定以維持正確咬關(guān)系；而后視骨折位置坐口內(nèi)、口外切口，逐層分離達到骨膜下方以暴露骨折位置，將骨折斷端手法復(fù)位，而后選擇適宜的微型鈦板，盡量沿垂直骨折線方向放置，塑性鈦板使之貼合骨面并用鈦釘進行固定，逐層縫合，縫合后繼續(xù)常規(guī)頜間牽引直至達到滿意效果，但不超過3周。對照組使用傳統(tǒng)的牙弓夾板頜間結(jié)扎術(shù)治療，具體操作嚴格按照臨床術(shù)式相關(guān)要求執(zhí)行。

1.3觀察指標(biāo) 觀察2組患者頜間牽引前與拆除固定裝置時牙周情況(使用菌斑指數(shù)、軟垢指數(shù)及牙齦指數(shù)進行評估)，通過治療后骨折愈合情況評估其臨床治療效果，并調(diào)查患者對治療效果的滿意程度。菌斑指數(shù)(PI)計分標(biāo)準參考文獻[6]相關(guān)標(biāo)準判定。0分：齦緣區(qū)未見到菌斑；1分：齦緣區(qū)牙面上略有較薄菌斑，但須仔細檢查方可見到，可以從側(cè)面用探針刮出菌斑；2分：齦緣區(qū)及鄰面能夠見到中等量菌斑；3分：齦緣區(qū)或齦溝內(nèi)可見大量的軟垢堆積。軟垢指數(shù)(DI)計分標(biāo)準參考文獻[7]相關(guān)標(biāo)準判定。0分：無軟垢；1分：有軟垢，其覆蓋面積不足牙面1/3；2分：軟垢覆蓋達到牙面面積的1/3～2/3；3分：軟垢覆蓋超過牙面的2/3。牙齦指數(shù)(GI)計分標(biāo)準參考文獻[8]相關(guān)標(biāo)準判定。0分：牙齦健康無炎癥、水腫，顏色正常，探針不出血；1分：牙齦出現(xiàn)輕度的炎癥或水腫，顏色略有改變，探針不出血；2分：牙齦出現(xiàn)中度的炎癥、水腫,水腫光亮，顏色變紅，探針出血；3分：牙齦炎癥較為嚴重，出現(xiàn)明顯的紅腫或可伴有潰瘍，探針出血且有自動出血的傾向。滿意度按患者主觀感受對治療后的口腔環(huán)境、功能等進行3級評定，分為非常滿意、滿意和不滿意，以非常滿意+滿意計算滿意度。

1.4臨床療效評估標(biāo)準 顯效：切口在1周后達到Ⅰ期愈合拆線，骨折線始終對線對位良好，1個月后清晰可見、3個月模糊且形成不均勻影像骨痂、6個月完全恢復(fù)其解剖形態(tài)與生理功能，咬良好，張口不受限，無顏面部畸形或缺損、感染，牙周無炎癥；有效：切口在1周后達到Ⅰ期愈合拆線，骨折線對線對位良好，1個月后清晰可見、3個月模糊且形成不均勻影像骨痂，6個月基本恢復(fù)大體解剖形態(tài)，可有輕微偏移，生理功能基本恢復(fù)，咬正常，張口度達到2.5～3.5 cm，無顏面部畸形或缺損、感染，牙周可由輕微炎癥不明顯；無效：切口1周后達到Ⅱ期愈合、延期拆線，骨折線對線對位差，出現(xiàn)明顯偏移，6個月后未恢復(fù)正常解剖學(xué)形態(tài)，張口度未達到2.5 cm，生理功能恢復(fù)較差，咬不良，顏面部可出現(xiàn)畸形、左右不對稱，同時伴有感染、牙齒損傷等?？傆行蕿轱@效與有效總病例數(shù)所占百分比。

2 結(jié) 果

2.12組臨床治療效果及滿意度比較 觀察組臨床治療總有效率明顯高于對照組(P<0.05)，見表1。觀察組滿意度為94%(45/48)，對照組滿意度為77%(37/48)，2組滿意度比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表1 2組患者臨床療效對比 例(%)

注：①與對照組比較，P<0.05。

2.22組治療前后牙周情況比較 治療后2組PI、DI、GI指數(shù)等牙周指標(biāo)均明顯升高(P均<0.05)，對照組升高程度更為明顯(P均<0.05)，見表2。

表2 2組患者治療前后牙周情況對比分)

注：①與對照組比較,P<0.05；②與治療前比較，P<0.05。

3 討 論

頜骨骨折是口腔頜面外科常見疾病，也是主要的骨折形式之一，臨床上主要通過手術(shù)治療以使骨折斷端復(fù)位愈合、恢復(fù)解剖結(jié)構(gòu)，從而使口腔咀嚼功能與咬關(guān)系恢復(fù)到正常，并使顏面部外形恢復(fù)，以保障患者的身心健康、提高其生活質(zhì)量。由于頜骨具有較為特殊的解剖結(jié)構(gòu)，且參與到口腔咀嚼、吞咽、發(fā)音及呼吸多種功能中，其生理性要求較高，而該處血運豐富，骨折斷端愈合較快，在短時間內(nèi)如沒有形成良好的復(fù)位與固定，容易導(dǎo)致錯位愈合等嚴重影響到臨床療效與預(yù)后[9-10]。因此良好的治療材料與完善的手術(shù)方式對頜骨骨折患者的治療具有重要的臨床意義。

以往臨床上對頜骨骨折進行外科治療的傳統(tǒng)術(shù)式是牙弓夾板頜間牽引結(jié)扎術(shù)，同時可配合不銹鋼絲骨內(nèi)固定進行治療。雖然能夠達到復(fù)位治療要求，但在臨床應(yīng)用過程中具有以下弊端：牙弓夾板安置與鋼絲結(jié)扎過程操作較為繁雜，難免損傷到牙周組織；牙弓夾板所攜帶鉤端及大量鋼絲等暴露與口腔內(nèi)部，患者異物感較明顯，舒適度較差，且不利于進行口腔的衛(wèi)生清潔；該術(shù)式操作時間較長、難度較高，尤其對于伴有深覆覆蓋、牙列擁擠以及張口受限患者，臨床造成難度較大，部分患者甚至難以進行而達到臨床要求標(biāo)準；穩(wěn)定性較差，骨折部位會長期處于微動狀態(tài)而激發(fā)軟骨成骨，對骨折的愈合與咬關(guān)系的恢復(fù)產(chǎn)生不利影響；無法提供足夠的支持力，受到周圍肌肉牽拉或下頜運動等影響容易出現(xiàn)移位或扭轉(zhuǎn)，影響斷端毛細血管生長與骨細胞分化，延遲愈合[11]；整體治療期間需要進行顳下頜關(guān)節(jié)制動，對患者進食、語言以及口腔清潔等均造成影響，不僅干擾到患者生活、工作，也嚴重地影響了患者對于營養(yǎng)的攝取，導(dǎo)致其骨質(zhì)疏松、愈合能力降低，長時間限制關(guān)節(jié)運動還會導(dǎo)致肌肉萎縮甚至形成退行性關(guān)節(jié)病變。

微型鈦板體積小、堅固而且容易塑形，抗壓抗彎性能與生物相容性能均較為突出，可以緊密的貼合在骨面上，并能夠確保與骨面良好的結(jié)合，術(shù)后亦無需取出，可長期保留體內(nèi)[12]。應(yīng)用微型鈦板進行堅固內(nèi)固定術(shù)野較好，可以在直視下對頜骨解剖形態(tài)予以復(fù)原，且通過與骨面緊密接觸、結(jié)合而有效限制骨折斷端微小的位移，提高三維穩(wěn)定效果，為骨折斷端提供良好的愈合環(huán)境。堅固內(nèi)固定技術(shù)能夠在骨折斷端處提供三維穩(wěn)定性以及骨間壓力，可以早期進行生理活動，避免頜間牽引需要制動顳下頜關(guān)節(jié)而造成的干擾，更符合其生物力學(xué)要求，且不會影響患者營養(yǎng)攝取，促進愈合。但頜骨骨折通常會伴有骨質(zhì)缺損，骨折斷端受咀嚼肌群作用常出現(xiàn)明顯移位，單獨應(yīng)用堅固內(nèi)固定術(shù)骨折斷端仍有可能出現(xiàn)移位而導(dǎo)致咬錯亂，因此需要通過頜間牽引配合治療以達到更為理想的復(fù)位效果。

使用頜間牽引釘進行頜間牽引可以彌補微型鈦板堅固內(nèi)固定的不足之處。這種頜間牽引術(shù)操作簡單且安全，避免了使用大量鋼絲而對周圍組織黏膜造成損傷以及鋼絲在穿過牙間隙時對牙周組織的損傷，可以降低口內(nèi)傳染病的交叉感染，且植入后鈦釘在口腔內(nèi)暴露較小，患者異物感較低，舒適性高，便于進行口腔清潔，有助于保持良好的口腔衛(wèi)生[13]。使用鈦質(zhì)的頜間牽引釘能夠與組織良好結(jié)合而長時間的承受頜間較大的牽引力度，為固定、牽引提供了足夠的支持力與穩(wěn)固性，可有效減少固定牽引裝置出現(xiàn)松動，為骨折斷端提供穩(wěn)定良好的愈合環(huán)境；對余留牙體組織及牙周的要求與依賴性較低，能夠適應(yīng)各種無牙頜或牙體、牙周條件較差患者。同時操作過程不必大張口，解決了對張口受限患者的操作難題，其臨床適應(yīng)證范圍得到了明顯的擴大[14]。

通過本研究結(jié)果可知，觀察組患者臨床治療顯效率與總有效率明顯高于對照組，治療后患者菌斑、軟垢、牙齦指數(shù)等牙周指標(biāo)均明顯優(yōu)于對照組，患者滿意程度明顯高于對照組。由此可見，對頜骨骨折患者使用頜間牽引釘進行頜間牽引，同時應(yīng)用微型鈦板堅固內(nèi)固定進行聯(lián)合治療，比傳統(tǒng)治療方法具有更為理想的臨床效果，且對牙周的影響顯著減少，有利于口腔環(huán)境、功能的恢復(fù)，能夠明顯的提高患者滿意程度，臨床應(yīng)用價值較高，可以進一步研究推廣。

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10.3969/j.issn.1008-8849.2015.03.016

R782.4

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1008-8849(2015)03-0271-03

2014-04-05