戴艷紅后婕陸玲楊霞李惠楊燁佘萬東

·臨床研究·

鼓室置管灌注甲潑尼龍治療突發(fā)性聾的聽力療效分析△

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目的 觀察鼓室置管灌注甲潑尼龍治療突發(fā)性聾的聽力療效。方法 回顧性分析2008年1月至2012年12月因常規(guī)治療療效欠佳行鼓室置管灌注甲潑尼龍的87例（87耳）突發(fā)性聾患者的聽力療效，均為單耳發(fā)病，其中全聾型67例，平坦型16例，低中頻下降型2例，中高頻下降型2例。發(fā)病至鼓室灌注的時間≤15天（A組）、16～30天（B組）和≥31天（C組）組分別為33、33和21例。結(jié)果 87例中總有效率為34.48%（30／87），A、B、C三組有效率分別66.67%（22／33），21.21%（7／33）和4.76%（1／21）；三組平均PTA改善分別為18.53±13.54、5.92±15.18和3.69±7.00 dB，A組療效優(yōu)于B組和C組（P＜0.01）。不同聽閾曲線類型突聾患者的有效率和PTA改善值之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，有效的30例中，1例為低中頻下降型，其余29例均為全頻聽力下降（全聾型或平坦型），灌注前后0.25、0.5、1、2、4和8 k Hz平均聽閾改善分別為35.17±18.15、35.38±15.90、31.28± 19.74、21.31±17.34、14.97±16.00和13.80±16.35 dB，低中頻（0.25、0.5和1 k Hz）的聽閾改善程度優(yōu)于中高頻（2、4和8 k Hz）（P＜0.01）。結(jié)論 常規(guī)治療療效不佳的突發(fā)性聾患者，盡早鼓室置管灌注甲潑尼龍可能會獲得更好的聽力恢復(fù)，且低中頻的聽力恢復(fù)效果優(yōu)于中高頻。

突發(fā)性聾； 鼓室灌注； 甲潑尼龍； 聽力改善

突發(fā)性聾的治療包括擴血管、降低血液粘稠度、抗病毒和糖皮質(zhì)激素等，其中糖皮質(zhì)激素是公認(rèn)有效的標(biāo)準(zhǔn)治療方案［1］。糖皮質(zhì)激素的給藥方式包括常規(guī)全身（口服或靜脈）給藥和鼓室局部用藥，后者藥物可避開血迷路屏障，經(jīng)圓窗膜直接滲透進入內(nèi)耳，在內(nèi)耳中獲得較全身給藥更高的藥物濃度和持續(xù)時間［2，3］。目前報道最多的是將糖皮質(zhì)激素鼓室給藥作為常規(guī)治療效果不佳后的突聾患者的挽救性治療方案［4～7］。本文回顧性分析109例經(jīng)常規(guī)治療療效不佳、繼而行鼓室置管灌注甲潑尼龍治療的突發(fā)性聾患者的聽力療效，以進一步驗證糖皮質(zhì)激素鼓室用藥治療突聾的臨床價值，報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 以2008年1月至2012年12月在南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科住院、經(jīng)常規(guī)治療療效欠佳、繼而行鼓室置管灌注甲潑尼龍、單耳發(fā)病且對側(cè)耳正常、隨訪1年以上資料完整的突發(fā)性聾患者共109例為研究對象，排除對側(cè)耳陳舊性感音神經(jīng)性聾11例、眩暈反復(fù)或聽力波動6例、聽神經(jīng)瘤1例、灌注治療后聽力資料不完整4例，最終87例單耳突發(fā)性聾患者納入本研究。其中，男38例，女49例；左耳49例，右耳38例；年齡16～75歲，平均43.48±13.99歲；伴眩暈57例（65.55%），伴耳鳴85例（97.70%），伴高血壓病14例，伴糖尿病13例，同時伴高血壓和糖尿病3例；發(fā)病至灌注的時間間隔平均27.76±23.28天；灌注前的PTA平均為84.81±14.60 dB HL；常規(guī)治療無效82例，常規(guī)治療后聽力有改善但未痊愈5例（顯效1例，有效4例）。

參照中國突發(fā)性聾多中心臨床研究的分型標(biāo)準(zhǔn)［8］，87例患者根據(jù)發(fā)病后的純音聽閾分為全聾型67例（占77.01%），平坦型16例（占18.39%），低中頻下降型2例（占2.30%），中高頻下降型2例（占2.30%）。

1.2 治療方法及療效評估方法 所有突發(fā)性聾患者均于發(fā)病7天內(nèi)接受常規(guī)治療，包括擴血管、降低纖維蛋白原和全身糖皮質(zhì)激素治療等，常規(guī)治療的時間長短不等，但治療效果均不滿意，繼而鼓室置管灌注甲潑尼龍［7］（40 mg／ml，Pfizer Manufacturing Belgium NV），每天1次，每次0.4～0.5 ml，連續(xù)10天。其中發(fā)病至灌注的時間間隔≤15天（A組）、16～30天（B組）和≥31天（C組）組分別為33、33和21例。以灌注前與灌注后3個月受損頻率PTA差值作為療效判斷指標(biāo)，根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)分會制定的突發(fā)性聾療效判斷標(biāo)準(zhǔn)［9］評估療效。鼓室灌注激素的同時，每天靜脈滴注金納多105 mg，靜脈推注甲鈷胺1.0 mg，連續(xù)10天。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)使用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進行分析。分類資料以頻數(shù)表示，計量資料的描述性統(tǒng)計用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差來表示。統(tǒng)計分析方法包括χ2檢驗、Fisher精確概率檢驗、獨立樣本t檢驗和單因素方差分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

表1 發(fā)病至灌注不同間隔時間及不同分型突聾患者灌注治療的療效（例）

2.1 治療結(jié)果 87例患者中鼓室灌注甲潑尼龍前與灌注后3個月PTA差值≥15 d B共30例，包括痊愈2例、顯效15例和有效13例，總有效率為34.48%（30／87）。發(fā)病至灌注不同間隔時間及不同分型突聾患者鼓室灌注治療的療效見表1。A、B、C三組平均PTA改善分別為18.53±13.54、5.92± 15.18、3.69±7.00 dB。三組有效率從高到低依次為A組＞B組＞C組，三組間有效率差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），A組PTA改善值大于B組和C組。

2.2 不同聽閾曲線類型突聾患者的聽力療效比較A、B、C三組中全聾型和平坦型突聾患者的有效率和PTA改善值差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（表2）。

表2 發(fā)病至灌注不同時間、不同聽閾曲線類型突聾患者的療效比較

2.3 灌注有效患者各頻率聽閾改善的比較 本組患者灌注前后受損頻率PTA改善≥15 dB共30例，其中1例為低中頻下降型，其余29例為全聾型或平坦型，即所有頻率聽力均下降。這29例灌注前后0.25、0.5、1、2、4和8 k Hz灌注前后的聽閾改善平均值分別是35.17±18.15、35.38±15.90、31.28 ±19.74、21.31±17.34、14.97±16.00和13.80± 16.35 dB，0.25、0.5、1 k Hz的聽閾改善值優(yōu)于2、4和8 k Hz，差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義（F＝9.494，P＜0.01）。

2.4 并發(fā)癥及不良反應(yīng) 本組患者鼓膜置管灌注甲潑尼龍后出現(xiàn)鼓膜穿孔2例，均繼發(fā)于中耳感染，1例灌注后1月自行愈合，1例在耳內(nèi)鏡下內(nèi)植法鼓膜修補成功；耳周皮膚小膿皰1例；5例導(dǎo)管脫落，均及時再次置入。多數(shù)患者灌注時訴有耳內(nèi)和咽部灼熱感或輕度刺痛感，均能忍受。

3 討論

突發(fā)性聾的病因呈多樣性，可與病毒感染、血管因素、自身免疫和代謝紊亂等因素有關(guān)，故其治療方案針對多種可能病因，包括糖皮質(zhì)激素、擴血管、抗凝溶栓、降低血液粘稠度、神經(jīng)營養(yǎng)等。2012年美國突發(fā)性聾診療指南將口服糖皮質(zhì)激素作為突發(fā)性聾的首選治療方法［1］，并建議將鼓室灌注糖皮質(zhì)激素作為常規(guī)治療不滿意后的二線治療。越來越多的研究提出突發(fā)性聾患者在常規(guī)治療療效不滿意后應(yīng)盡早進行鼓室灌注治療［10］。本研究結(jié)果顯示，發(fā)病至灌注的時間間隔越短，總有效率越高，且平均PTA改善也更顯著；與以往報道［7，10～12］相似，即突發(fā)性聾發(fā)病后盡早鼓室灌注治療可獲得更好的聽力恢復(fù)。文獻報道［13］，內(nèi)耳血管內(nèi)皮細(xì)胞完整性的破壞、血迷路屏障被打破，依次引起內(nèi)淋巴離子平衡紊亂、耳蝸內(nèi)電位消失、毛細(xì)胞損傷，是包括突發(fā)性聾在內(nèi)的多種激素敏感性內(nèi)耳病變的共同機制。此類病理改變?nèi)艏皶r治療或程度較輕者經(jīng)自行修復(fù)，未造成毛細(xì)胞損傷，聽力恢復(fù)可較好；相反，若未及時治療或病變較重，伴有毛細(xì)胞損傷，聽力恢復(fù)則較差。因此，突發(fā)性聾患者發(fā)病后早期鼓室灌注糖皮質(zhì)激素可提高療效，其機制可能為：鼓室灌注激素可提高內(nèi)耳激素濃度，有效抑制內(nèi)耳炎癥，促進內(nèi)耳離子平衡恢復(fù)，避免或減少病變進展為不可逆的毛細(xì)胞損傷，從而有利于聽力恢復(fù)。本組發(fā)病至灌注的時間間隔平均為27.76±23.28天，發(fā)病30天內(nèi)進行灌注者占75.86%（66／87）。

與輕度聽力損失患者相比，聽力損失較重的患者更愿于接受鼓室灌注治療。Cvorovic等［14］觀察發(fā)現(xiàn)，聽力損失程度在80 dB以上的突發(fā)性聾患者中僅22%有明顯的聽力改善，即聽力損失程度越重聽力恢復(fù)效果越差。本組重度以上聽力損失者占多數(shù)，灌注前平均PTA為84.81±14.60 dB HL，與上述結(jié)果一致，這也可能是本組治療總有效率偏低（34.48%）的主要原因。

本組患者中全聾型占77.01%，平坦型占18.39%，低中頻下降型和中高頻下降型分別占2.30%。全聾型所占比例最高，而低中頻下降型比例最低，主要是因為本組患者是經(jīng)常規(guī)治療后療效欠佳的患者，從另一側(cè)面也表明全聾型患者常規(guī)治療療效較差，而低中頻下降型較好，與多中心臨床研究結(jié)果［8］相符。本組患者中中高頻下降型所占比例也不高，可能與中高頻聽力損失對患者的言語交流影響不大，多數(shù)患者不選擇進一步灌注治療有關(guān)。本組患者中平坦型所占比例位居第二，可能因為所有頻率聽力下降后患者主觀感覺較明顯，即使僅僅輕度的全頻聽力下降，患者也會感覺非常明顯［15］，在常規(guī)治療療效不佳后，較多患者愿意繼續(xù)接受鼓室灌注治療。

早在上世紀(jì)70年代和90年代，已有文獻報道突發(fā)性聾的自愈率高達32%～65%，且多在發(fā)病2周內(nèi)自愈；最近的一項隨機、三盲、安慰劑對照、針對中度聽力損失的突發(fā)性聾的臨床研究［16］也發(fā)現(xiàn)經(jīng)安慰劑治療一周有20%的突聾患者的聽力損失完全恢復(fù)。因此本組中發(fā)病至灌注治療時間間隔≤15天組的聽力恢復(fù)效果最好，和其他研究結(jié)果［14，17］一樣，不排除自愈的可能；但16～30天組和≥31天組自愈的可能性相對較小，前者的總有效率高于后者，主要考慮是治療的結(jié)果；此外，多項研究表明，聽力損失程度越輕，自愈的比例越高、恢復(fù)程度也越好，而極重度以上的聽力損失很少自愈或完全恢復(fù)［18，19］，本組資料中全聾型占77.01%，灌注前平均PTA為84.81 d B HL，因此自愈的可能性相對較小，考慮其聽力恢復(fù)主要是治療的結(jié)果。

突發(fā)性聾發(fā)病后的聽閾曲線不同提示其病理生理機制不同［20］，其聽力恢復(fù)也存在差異［8］。本組中發(fā)病至灌注的時間間隔≤15天的平坦型患者4例，灌注后總有效率100%。平坦型突發(fā)性聾的病因可能與血管紋的功能障礙和／或耳蝸供應(yīng)血管痙攣及組織缺氧有關(guān)［20］，早期鼓室灌注糖皮質(zhì)激素可促進血管紋功能恢復(fù)、增加耳蝸血供，減輕組織缺血缺氧，因此聽力恢復(fù)較好［13］。

本組鼓室置管灌注甲潑尼龍后受損頻率PTA改善≥15 dB的共30例，其中1例為低中頻聽力下降型，其余29例均為全頻聽力下降型（全聾型或平坦型），此29例患者鼓室置管灌注甲潑尼龍后在0.25、0.5、1 k Hz頻率的聽閾改善平均值優(yōu)于2、4和8 k Hz，與以往研究結(jié)果［7，10］一致。雖然鼓室灌注糖皮質(zhì)激素后，耳蝸底回（高頻區(qū)）到頂回（低頻區(qū)）激素濃度逐漸降低［21］，但灌注后的聽力提高依然是低頻區(qū)顯著優(yōu)于高頻區(qū)。因此，鼓室灌注激素和全身應(yīng)用激素一樣，無論發(fā)病后的聽力曲線類型和聽力損失程度輕重［16，22］，總是低頻區(qū)的聽力恢復(fù)優(yōu)于中頻區(qū)，中頻區(qū)又優(yōu)于高頻區(qū)，其可能的機制包括低頻區(qū)（頂回）毛細(xì)胞損傷的原因、代謝機制及血供等與高頻區(qū)（底回）存在差異，低頻區(qū)毛細(xì)胞的抗損傷能力和／或損傷后的修復(fù)能力較強［14］，皮質(zhì)激素受體（包括糖皮質(zhì)激素受體和鹽皮質(zhì)激素受體）在耳蝸底回和頂回的分布存在差異等，尚有待進一步研究證實。

鼓室灌注糖皮質(zhì)激素盡管可在內(nèi)耳中獲得較全身用藥更高的藥物濃度，但治療突聾患者的聽力提高也不一定優(yōu)于常規(guī)治療［23］，故其不能取代常規(guī)治療，原因包括部分患者存在圓窗龕部分或完全阻塞［24］致藥物不能滲透進入內(nèi)耳［25］、局部給藥后耳蝸底回和頂回存在較大的濃度梯度、鼓室給藥不能抑制超出內(nèi)耳以外的炎癥反應(yīng)［26］等。目前多數(shù)學(xué)者主張將鼓室灌注作為常規(guī)治療不滿意后的二線治療或與常規(guī)治療聯(lián)合應(yīng)用。從本研究結(jié)果看，突發(fā)性聾患者發(fā)病后盡早鼓室灌注糖皮質(zhì)激素或與常規(guī)治療聯(lián)合應(yīng)用，可獲得更好的聽力療效。

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（2014-08-14收稿）

（本文編輯 李翠娥）

Efficacy of lntratympanic Methylprednisolone Perfusion for the Treatment of Sudden Sensorineural Hearing Loss

Dai Yanhong*，Hou Jie，Lu Ling，Yang Xia，Ll Hui，Yang Ye，She Wandong
（*Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery，Nanjing Drum Tower Hospital，The Affiliated Hospital of Nanjing University Medical School，Nanjing，210008，China）

Objective To investigate the efficacy of intratympanic methylprednisolone perfusion（IMP）for the treatment of sudden sensorineural hearing loss（SSNHL）which failed to be fully responsive to conventional treatment.Methods The hearing outcomes of 87 patients with unilateral SSNHL were retrospectively analyzed.All of the patients received IMP after not fully responsive to conventional treatment of varying periods of time.They were hospitalized in our department between January 2008 and December 2012 and were followed up for at least one year to exclude recurrent hearing loss.Results The effective rate was 66.67%and the mean PTA improvement was（18.53±13.54）dB of the patients with the time interval between onset of symptoms and IMP within 15 days，21.21%and（5.92±15.18）dB of the patients with the interval between 16 and 30 days，4.76%and（3.69±7.00）dB of the patients with the interval more than 30 days respectively.The significant difference in the effective rates were compared among the three groups（χ2＝25.91，P＜0.01）.Regarding to the PTA improvement，the group with interval within 15 days was better than the other two groups（F＝11.182，P＜0.01）.A total of 30 cases acquiredmore than 15 dB hearing gain after IMP.One of them was hearing loss in low frequencies and the other 29 cases were hearing loss at all frequencies.The mean hearing gains of the 29 cases in 0.25 k Hz，0.5 k Hz，1 k Hz，2 k Hz，4 k Hz and 8 k Hz were 35.17±18.15 dB，35.38±15.90 dB，31.28±19.74 dB，21.31±17.34 dB，14.97±16.00 dB and 13.80±16.35 dB，respectively.The mean hearing gains at lower three frequencies（0.25～1 k Hz）were better than those at higher three frequencies（2 k～8 k Hz）（F＝9.494，P＜0.01）.Conclusion Receiving IMP earlier might help to acquire better hearing gain for the patients with SSNHL after not fully responsive to conventional treatments.The hearing gains at the lower frequencies were better than those at the higher frequencies after IMP.

Sudden sensorineural hearing loss（SSNHL）； Intratympanic perfusion； Methylprednisolone；Hearing gain

10.3969／j.issn.1006-7299.2015.02.007

時間：2015-3-3 14：39

R764.43+7

A

1006-7299（2015）02-0147-05

△ 國家自然科學(xué)基金項目（81271074）、第十批江蘇省“六大人才高峰”項目（2013年）、南京市國際聯(lián)合研究項目（2012sd311038）、南京市醫(yī)學(xué)科技發(fā)展項目（YKK13054）、中央高校苗圃項目（021414340101）聯(lián)合資助

1 南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科（南京 210008）； 2 南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院

戴艷紅，女，江蘇人，副主任醫(yī)師，碩士，在職博士研究生，主要研究方向為耳科學(xué)基礎(chǔ)與臨床。

佘萬東（Email：shewandong@163.com）

網(wǎng)絡(luò)出版地址：http：／／www.cnki.net／kcms／detail／42.1391.R.20150303.1439.013.html