楊守東?張衛(wèi)星　盧浩彬

[摘要] 目的 探討上尿路結(jié)石臨床治療中微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)（MPCNL）的治療效果與安全性。 方法 選取我院收治的上尿路結(jié)石患者70例，隨機平均分為兩組，分別行體外沖擊波碎石術(shù)與MPCNL。 結(jié)果 觀察組患者在直徑15mm以上的結(jié)石相比對照組以較短的手術(shù)時間達(dá)到顯著的結(jié)石清除率，但并發(fā)癥發(fā)生率相比對照組升高。 結(jié)論 微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)相比體外沖擊波碎石術(shù)，在較大結(jié)石的手術(shù)時間更短，以較短的手術(shù)時間具有顯著的結(jié)石清除率，同時安全性好，尤其在直徑超過15mm的結(jié)石治療中具有較高的臨床價值。

[關(guān)鍵詞] 微創(chuàng)經(jīng)皮腎碎石取石術(shù)；上尿路結(jié)石；臨床療效

[中圖分類號] R699 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 2095-0616（2014）24-212-03

Clinical efficacy of minimally invasive percutaneous nephrolithotomy in the treatment of upper urinary tract stones

YANG Shoudong ZHANG Weixing LU Haobin

Department of Chashan Urology， Hospital of Dongguan， Dongguan 523382， China

[Abstract] Objective To investigate therapeutic effect and safety of minimally invasive percutaneous nephrolithotomy lithotripsy （MPCNL） in clinical treatment of upper urinary tract calculi. Methods 70 cases of patients with upper urinary tract calculi in our hospital， were randomly divided into two groups， respectively， received extracorporeal shock wave lithotripsy and MPCNL. Results The patients in the control group reached a shorter operative time compared to 15mm in diameter than the stones remarkable stone clearance rate， but the complication rate increased comparing with the control group. Conclusion Minimally invasive percutaneous nephrolithotomy lithotripsy and extracorporeal shock wave lithotripsy are compared， the larger stones has a shorter operative time， with significant stone clearance rate， while security is good， especially is of high clinical value in the stones therapy with diameter more than 15mm.

[Key words] Minimally invasive percutaneous nephrolithotomy lithotripsy； Upper urinary tract calculi； Clinical efficacy

上尿路結(jié)石是泌尿外科臨床中的常見疾病，也是泌尿系統(tǒng)結(jié)石中的常見方式。在臨床治療方案中微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)（minimally invasive percutaneous nephrolithotomy，MPCNL）與體外沖擊波碎石術(shù)（extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL）均具有較高的臨床療效與廣泛的適應(yīng)性[1-2]。在現(xiàn)代腔鏡微創(chuàng)泌尿外科技術(shù)的支持下，上尿路結(jié)石的治療目標(biāo)開始有了轉(zhuǎn)變，腔鏡碎石取石手術(shù)已經(jīng)逐漸取代了體外沖擊波碎石以及開放手術(shù)[3-5]。本次臨床研究通過微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)治療上尿路結(jié)石的臨床療效分析，探討微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)相比體外沖擊波碎石術(shù)的優(yōu)勢。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年1月～2014年7月我院收治的上尿路結(jié)石患者70例，均在入院后經(jīng)靜脈腎盂造影以及泌尿系統(tǒng)B型超聲診斷確診，排除腎功能異常以及輸尿管狹窄患者。以隨機數(shù)字表法將患者平均分為兩組，觀察組患者行微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)，對照組患者行體外沖擊波碎石術(shù)。觀察組35例患者中，男19例，女16例，年齡19～75歲，平均（45.3±4.2）歲，50歲以下患者31例，50歲以上患者4例，左側(cè)輸尿管結(jié)石21例，右側(cè)9例，雙側(cè)5例。對照組35例患者中，男20例，女15例，年齡18～77歲，平均（44.8±4.4）歲，50歲以下患者30例，50歲以上患者5例，左側(cè)輸尿管結(jié)石19例，右側(cè)10例，雙側(cè)6例。兩組患者的一般資料中年齡、性別等項以統(tǒng)計學(xué)軟件處理，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，適合臨床研究。

1.2 治療方法

觀察組患者行微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)，體位選擇為膀胱截石位，在結(jié)石患病側(cè)以F5輸尿管導(dǎo)管逆行插入后進(jìn)行固定，同時行人工積水。體位改變?yōu)楦┡P位，在B型超聲引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺，穿刺位置為腋后線第11肋間或第12肋間，行腎后組中盞穿刺，保留通道擴張直至F16，將F7號的輸尿管硬鏡插入，進(jìn)入腎盞或經(jīng)由腎盂進(jìn)入輸尿管。在確定結(jié)石的存在與位置后，予以國產(chǎn)氣壓彈道碎石機將結(jié)石擊碎，以灌注泵的脈沖水流將殘余結(jié)石沖出，以取石鉗將較大尺寸的結(jié)石取出。手術(shù)結(jié)束后留置16F微創(chuàng)腎造瘺管以及F5的雙J管。endprint

對照組手術(shù)方式選擇為體外沖擊波碎石術(shù)，體位選擇為俯臥位，以B型超聲進(jìn)行輔助定位。儀器工作電壓設(shè)定為12～13kV，沖擊波治療次數(shù)為1000～3000次，平均2000次。在手術(shù)結(jié)束后1～2周行X射線或B型超聲復(fù)查。

1.3 觀察指標(biāo)[6]

統(tǒng)計兩組患者治療后的結(jié)石清除率以及手術(shù)時間，同時對并發(fā)癥進(jìn)行統(tǒng)計，包括黏膜撕脫、感染、發(fā)熱、腎絞痛以及嚴(yán)重出血等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

本組數(shù)據(jù)采用SPSS15.0軟件包進(jìn)行處理，計數(shù)資料比較采用x2檢驗，計量資料采用（）表示，組間比較進(jìn)行t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后結(jié)石清除效果

兩組患者治療后的結(jié)石清除率比較，觀察組患者術(shù)后結(jié)石清除率相比對照組顯著提高（P<0.05）。

2.2 手術(shù)時間

兩組患者的手術(shù)時間統(tǒng)計結(jié)果比較，兩組患者結(jié)石直徑在15mm以下均能保持較短的手術(shù)時間，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），觀察組患者結(jié)石直徑在15mm以上的手術(shù)時間相比對照組顯著縮短（P<0.05）。

2.3 并發(fā)癥

兩組患者并發(fā)癥情況統(tǒng)計結(jié)果比較，兩組患者均不存在嚴(yán)重并發(fā)癥，觀察組患者黏膜撕脫、感染、發(fā)熱、腎絞痛以及嚴(yán)重出血發(fā)生率均相比對照組顯著升高（P<0.05），觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率相比對照組顯著升高（P<0.05）。見表3。

3 討論

現(xiàn)代泌尿外科治療中，上尿路結(jié)石的治療目標(biāo)為保持較長時間的結(jié)石清除率，最大可能性的減少結(jié)石的復(fù)發(fā)與感染比例，有效保持腎功能的殘留[7-8]。體外沖擊波碎石已經(jīng)是醫(yī)學(xué)界廣泛承認(rèn)的上尿路結(jié)石規(guī)范治療方式，也是輸尿管上段結(jié)石經(jīng)保守治療無效后的首選治療方式[9-11]。體外沖擊波碎石術(shù)治療效果的影響因素較多，包括患者肥胖程度、腎功能、結(jié)石成分以及組織包裹結(jié)石的程度等。本次臨床研究中8例患者結(jié)石清除效果較差，均為病程較長（2個月以上），而腎功能受損嚴(yán)重。這部分較高的二次手術(shù)比例是體外沖擊波碎石術(shù)無法成為上尿路結(jié)石一線首選治療方式的主要原因。經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)是內(nèi)鏡下泌尿外科手術(shù)的重要組成部分，在上尿路結(jié)石的現(xiàn)代外科治療方式中，與輸尿管鏡手術(shù)與體外沖擊波碎石共同取代常規(guī)開放手術(shù)，成為主要的治療方式[12]。經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)采用B超或X線定位后經(jīng)腰背部細(xì)針穿刺達(dá)腎盞或腎盂，擴張皮膚至腎內(nèi)通道，放入腎鏡，直視下取石或碎石。適用于大于2.5cm的腎盂結(jié)石或下盞結(jié)石[13-14]。對結(jié)石遠(yuǎn)端尿路梗阻，質(zhì)硬的結(jié)石，殘留的結(jié)石、有活躍的代謝性疾病及需要手術(shù)者尤為適宜。

微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)在上尿路結(jié)石的臨床治療中具有結(jié)石清除率高的優(yōu)點，還能夠同期完成腎結(jié)石的治療，對于有開放手術(shù)史和反復(fù)體外碎石后有殘留或復(fù)發(fā)的結(jié)石，可避免因反復(fù)碎石而造成腎萎縮或再次開放手術(shù)操作困難的風(fēng)險，重復(fù)單側(cè)碎石對腎臟的損傷程度較小，相對安全[15]。微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡在腎盂內(nèi)部的活動空間較大，能夠達(dá)到距離腎盂5cm以上的輸尿管上段位置。經(jīng)由上方完成碎石操作，能夠確保結(jié)石移位的發(fā)生率較低，經(jīng)由腎盂向輸尿管方向沖水，碎石清除的效果更高。同時由于碎石的排除方式為灌注沖洗為主，能夠減少鏡體較多侵入性操作引發(fā)的輸尿管水腫[16-17]。而氣壓彈道碎石是輸尿管鏡碎石取石的一種方式，對周圍組織的損害小是它的優(yōu)點。

本次臨床研究中，微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)治療上尿路結(jié)石，術(shù)后結(jié)石清除率為97.14%，相比體外沖擊波碎石術(shù)的77.14%顯著提高，說明微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)在手術(shù)效果方面具有較為明顯的優(yōu)勢，能夠有效清除結(jié)石，減少二次手術(shù)的可能性。盡管直徑15mm以下的結(jié)石治療中體外沖擊波碎石術(shù)手術(shù)時間與經(jīng)皮腎鏡手術(shù)相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但觀察組患者在直徑15mm以上的結(jié)石相比對照組以較短的手術(shù)時間達(dá)到顯著的結(jié)石清除率，證明了微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡手術(shù)在結(jié)石清除率方面的優(yōu)勢。結(jié)合這兩點，可以充分證明微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)在上尿路結(jié)石治療效果方面的明顯優(yōu)勢。而手術(shù)并發(fā)癥的統(tǒng)計中，微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)的黏膜撕脫、感染、發(fā)熱、腎絞痛以及嚴(yán)重出血等并發(fā)癥發(fā)生率均明顯高于體外沖擊波碎石，說明微創(chuàng)術(shù)式在手術(shù)安全性方面具有一定的缺陷，但目前該技術(shù)已明顯成熟，上述并發(fā)癥亦得到術(shù)者的重視，在操作過程中明顯避免發(fā)生，故該術(shù)式亦同樣具有較高的安全性。

綜上所述。我們認(rèn)為微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)相比體外沖擊波碎石術(shù)，在治療上尿路結(jié)石方面尤其是>15mm以上的結(jié)石具有更高的臨床優(yōu)勢，結(jié)石清除率更高，同時具有良好的安全性，能夠作為上尿路結(jié)石一線治療的首選術(shù)式。而ESWL在<15mm以下的結(jié)石的治療方面因其具有費用低、安全性好亦有一定的優(yōu)勢，因此，我們在選擇上尿路結(jié)石的治療方法上，應(yīng)結(jié)合病情，同時亦要考慮患者的經(jīng)濟能力、意愿、并發(fā)癥等情況，從而針對病情及尊重患者意愿的情況下選擇更加適合患者的治療方法。

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（收稿日期：2014-09-10）endprint