李原莉,丁 義,胡代英

(重慶市江津區(qū)中心醫(yī)院 402260)

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·論 著·

品管圈活動在降低危重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)性腹瀉中的應(yīng)用

李原莉,丁 義,胡代英

(重慶市江津區(qū)中心醫(yī)院 402260)

目的 探討品管圈活動在降低危重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)性腹瀉中的應(yīng)用效果。方法 以“降低危重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)性腹瀉發(fā)生率”為活動主題，按照品管圈活動程序，分析導(dǎo)致發(fā)生腹瀉的原因，探討解決對策并實施，進(jìn)行效果評價。結(jié)果 危重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)性腹瀉發(fā)生率由活動前的42.59%降低至活動后的11.82%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 通過開展品管圈活動，能有效地持續(xù)改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量；有助于培養(yǎng)護(hù)士的“問題意識”，并掌握運用品管手法解決問題的能力。

品管圈； 腸內(nèi)營養(yǎng)； 腹瀉； 護(hù)理

品管圈是同一個工作場所的人為了解決現(xiàn)場工作問題，自動自發(fā)地組成一個團隊，然后團隊成員分工合作，應(yīng)用品質(zhì)管理的手法工具，進(jìn)行各種分析，解決工作場所的問題以達(dá)到改善業(yè)績的目標(biāo)[1]。腸內(nèi)營養(yǎng)在危重癥患者的營養(yǎng)支持中應(yīng)用廣泛。由于危重患者處于高代謝狀態(tài)，對能量和蛋白質(zhì)的需求量大，然而多數(shù)患者卻因病情、手術(shù)或機械通氣等多種原因不能經(jīng)口攝取營養(yǎng)或者是不能經(jīng)口獲取足夠的營養(yǎng)，需要通過腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)途徑進(jìn)行補充。近年來很多研究都證明腸內(nèi)營養(yǎng)具有很大的優(yōu)勢，適當(dāng)?shù)哪c內(nèi)營養(yǎng)除了能夠提供機體必需的營養(yǎng)素和能量以外，還能維護(hù)和保持胃腸黏膜的屏障作用和免疫功能。而在進(jìn)行營養(yǎng)支持時患者常出現(xiàn)不耐受的現(xiàn)象，其中腹瀉是最常見的并發(fā)癥，發(fā)生率達(dá)56.0%以上[2]。為了從根本上控制腹瀉的發(fā)生率，本院重癥醫(yī)學(xué)科于2013年10月成立了品管圈小組，開展了以“降低危重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)性腹瀉發(fā)生率”為主題的活動，并取得了良好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 統(tǒng)計本院重癥醫(yī)學(xué)科品管圈活動前(2013年3～9月)及活動后(2013年10月至2014年3月)危重癥患者實施腸內(nèi)營養(yǎng)發(fā)生腹瀉的例數(shù)，分析品管圈活動的效果。

1.2 方法

1.2.1 組建品管圈小組 品管圈小組由10名成員組成，平均(31.4±8.1)歲，其中主管護(hù)師3名，護(hù)師4名，護(hù)士3名。通過投票選出輔導(dǎo)員1人，負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)解決品管圈小組有困惑的問題，協(xié)調(diào)正式工作與品管圈的關(guān)系；圈長1人，主要負(fù)責(zé)品管圈小組活動的策劃和執(zhí)行；對每名成員都進(jìn)行了教育訓(xùn)練，負(fù)責(zé)輪流主持圈會和整理活動記錄，使每名成員都在活動中不斷成長，發(fā)揮無限潛力。

1.2.2 選題及選題理由論證 (1)利用頭腦風(fēng)暴的方式，對工作現(xiàn)狀進(jìn)行剖析，提出了5個備選主題。采用評價法，分別對上級政策、可行性、迫切性、圈能力4個評價項目進(jìn)行打分，然后將所有成員打出的分?jǐn)?shù)求和，選出分?jǐn)?shù)最高的“降低危重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)性腹瀉發(fā)生率”為此次活動的主題。(2)對患者而言：正確的、合理的營養(yǎng)支持護(hù)理方法，可有效控制并發(fā)癥發(fā)生，增強機體抵抗力，改善疾病的預(yù)后，縮短在重癥監(jiān)護(hù)病房的住院時間；對醫(yī)院而言：以患者安全為中心，讓患者享受安全優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)，促使醫(yī)院護(hù)理水平不斷提高，有利于醫(yī)院的不斷發(fā)展，提升醫(yī)院整體的品牌形象。

1.2.3 計劃擬定 按照PDCA(plan-do-check-action)程序，小組制訂詳細(xì)的活動計劃表，2013年10月至2014年3月，共28周。2013年10～11月為確定主題、現(xiàn)狀調(diào)查、設(shè)定目標(biāo)、原因分析及制定對策階段；2013年12月至2014年2月為組織實施階段；2014年3月為效果確認(rèn)、標(biāo)準(zhǔn)化及檢討改進(jìn)階段。每1～2周活動1次，每月召開圈會1次。

1.2.4 現(xiàn)狀把握 繪制工作流程圖：為了充分掌握活動前腸內(nèi)營養(yǎng)支持的護(hù)理情況，再次運用頭腦風(fēng)暴法，對現(xiàn)行的工作進(jìn)行了歸納和總結(jié)，并將工作過程繪制成流程圖，以便于查找原因和制定對策[3]。數(shù)據(jù)收集分析：明確了工作流程后，制作出“腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)性腹瀉情況查檢表”。對2013年7～9月發(fā)生腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)性腹瀉的46例患者進(jìn)行差錯匯總、分析。根據(jù)品管圈柏拉圖(圖1)的“80/20法”則對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，確定本次活動的改善重點為護(hù)理措施不規(guī)范、措施執(zhí)行錯誤、自身知識不足、營養(yǎng)液選擇不當(dāng)。

1.2.5 目標(biāo)設(shè)定 現(xiàn)狀把握后，擬定改善的目標(biāo)。根據(jù)品管圈柏拉圖(圖1)得出改善重點比例為80.95%，圈能力為80%。目標(biāo)值計算：目標(biāo)值=現(xiàn)況值-(現(xiàn)況值×改善重點×圈能力)=42-(42×80.95%×80%)=14.8。

圖1 腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)性腹瀉改善前柏拉圖分析

1.2.6 原因分析 運用特性要因圖(圖2)，分別從人員、設(shè)施、方法、其他4個方面進(jìn)行全面的分析，查找出問題可能發(fā)生的所有原因。最終確認(rèn)營養(yǎng)液選擇不當(dāng)、輸注過程護(hù)士觀察不到位、未進(jìn)行規(guī)范化知識培訓(xùn)、缺乏統(tǒng)一的評估和實施標(biāo)準(zhǔn)、缺乏有效的監(jiān)控措施為5大真因。

圖2 腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)性腹瀉原因分析特性要因圖

1.2.7 對策擬定與實施 首先由全體成員通過進(jìn)行頭腦風(fēng)暴法，提出多個備選對策。之后列出對策矩陣表[4]，依據(jù)重要性、可行性、效益性等指標(biāo)進(jìn)行評價。全體成員就每一個評價指標(biāo)采用“5、3、1”評分法進(jìn)行評分：高度可行記5分，可行記3分，不可行記1分。參考得分順序，選出針對性最明顯、執(zhí)行力最強、可長期操作的對策，集中力量解決問題，以達(dá)到最佳效果。對策內(nèi)容：(1)有計劃地對護(hù)士進(jìn)行理論及技能培訓(xùn)，組織全體護(hù)士集中進(jìn)行理論知識學(xué)習(xí)，規(guī)范防范腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)性腹瀉的相關(guān)操作，進(jìn)行系統(tǒng)學(xué)習(xí)，培訓(xùn)完畢后進(jìn)行操作和理論考核。(2)制定危險度評估及實施計劃表，查閱文獻(xiàn)，制作適合危重癥患者的腸內(nèi)營養(yǎng)風(fēng)險度評估表，根據(jù)患者的危險度分級，制定防范危重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)性腹瀉的護(hù)理措施實施標(biāo)準(zhǔn)。(3)營養(yǎng)支持過程現(xiàn)場監(jiān)控指導(dǎo)：將全科護(hù)士分為4個小組，分別由4名有師資的護(hù)理骨干進(jìn)行現(xiàn)場指導(dǎo)，及時糾正不正確的護(hù)理方法，按照標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行質(zhì)量考核，加大監(jiān)控力度，并與績效掛鉤。(4)制作并實施防范的標(biāo)準(zhǔn)流程，制作統(tǒng)一的防范腹瀉的實施標(biāo)準(zhǔn)并按此實施。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，計數(shù)資料以例數(shù)或百分率表示，活動前后比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 有形成果 (1)在實施改善對策后，運用相同的“腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)性腹瀉情況查檢表”，采用同樣的方法進(jìn)行資料收集?；顒雍笞o(hù)理措施不規(guī)范、措施執(zhí)行錯誤和自身知識不足的發(fā)生例數(shù)降低，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，營養(yǎng)液選擇不當(dāng)?shù)陌l(fā)生例數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。根據(jù)品管圈目標(biāo)達(dá)成率的計算公式：目標(biāo)達(dá)成率=(改善前-改善后)÷(改善前-目標(biāo)值)×100%，本次活動的目標(biāo)達(dá)成率高達(dá)125%。根據(jù)品管圈的進(jìn)步率計算公式：進(jìn)步率=(改善前-改善后)÷改善前×100%，本次品管圈活動的進(jìn)步率達(dá)80.9%。(2)對活動前和活動后腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)性腹瀉的發(fā)生率進(jìn)行了比較?；顒忧鞍l(fā)生率為42.59%(46/108)，活動后發(fā)生率為11.82%(13/110)?；顒忧昂蟾篂a發(fā)生率的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=15.197，P<0.05)。

表1 品管圈活動前后發(fā)生腹瀉主要原因比較(n)

2.2 無形成果 在活動前后每名成員針對8個方面進(jìn)行了自我評價打分，取平均分作為活動前后的數(shù)據(jù)，繪制雷達(dá)圖(圖3)，由圖中可以看出全體成員在此次活動中各方面的能力都有了不同程度的提高。

圖3 活動前后成員能力自我評價雷達(dá)圖

3 討 論

3.1 品管圈活動有助于有效解決臨床實際問題，持續(xù)改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量 腹瀉是腸內(nèi)營養(yǎng)中最常見的并發(fā)癥之一，它的發(fā)生已直接影響到腸內(nèi)營養(yǎng)的效果和應(yīng)用，是干擾腸內(nèi)營養(yǎng)的主要原因[5]。針對這一問題，開展了本次品管圈活動。通過現(xiàn)狀把握了解問題的現(xiàn)狀、全面分析發(fā)生腹瀉的原因、制定對策并實施，將PDCA循環(huán)貫穿于整個活動過程，不斷地提出解決辦法并實施改善，起到了有效控制危重患者腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)性腹瀉的作用。并通過此次活動，制作出統(tǒng)一的防范腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)性腹瀉的實施標(biāo)準(zhǔn)，對工作流程進(jìn)行了改善，規(guī)范了護(hù)理行為，達(dá)到了安全、高效、省力的效果。活動后結(jié)果顯示：腹瀉的發(fā)生率由42.59%降至11.82%(P<0.05)，說明品管圈活動能使護(hù)理質(zhì)量進(jìn)入持續(xù)改進(jìn)的良性循環(huán)[6]。

3.2 品管圈活動有助于提高護(hù)士解決問題的能力和積極性 管圈的精神在于強調(diào)讓成員自動自發(fā)地參與活動，使其享有更高的自主權(quán)、參與權(quán)、管理權(quán)，成員們積極性增高，使改善問題變成了一種工作的習(xí)慣，質(zhì)量意識明顯提高[7]。通過活動，使成員學(xué)會了各種品管手法，并會應(yīng)用這些方法去發(fā)現(xiàn)臨床工作中的問題、規(guī)范的分析并解決問題，使臨床工作質(zhì)量得到了有效提高。在活動中，每一個成員都發(fā)揮了個人的最大潛力，增強了成員們的集體榮譽感、對工作的責(zé)任心。

綜上所述，通過品管圈活動的應(yīng)用，在工作中邊發(fā)現(xiàn)問題邊解決問題，在充分調(diào)動護(hù)士參與護(hù)理質(zhì)量管理的積極性和創(chuàng)造性的同時，保障了護(hù)理質(zhì)量，也提高了患者滿意度，實現(xiàn)了雙贏。品管圈活動得到了各級領(lǐng)導(dǎo)的充分肯定和贊揚，所取得的成果也在全院得到了進(jìn)一步推廣。

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Application of quality control circle in reduction of enteral nutrition related diarrhea in patients with critically ills

LIYuan-li,DINGYi,HUDai-ying

(CentralHospitalofJiangjinDistrict,Chongqing402260,China)

Objective To discuss the clinical effects of quality control circle (QCC) on reducing enteral nutrition induced diarrhea in patients with critical ills.Methods With "reducing the incidence of enteral nutrition induced diarrhea in patients with critical ills" as the subject of the activity,the real reasons of the diarrhea and the countermeasures were analyzed and discussed,according to the scheme of QCC. The implementation effects of QCC were evaluated at the end of activity.Results The incidence of enteral nutrition induced diarrhea was reduced from 42.59% (before activity) to 11.82% (after activity),and the difference was statistically significant (P<0.05).Conclusion Nursing quality can be effectively and continuously improved through QCC,which can help the nurses to develop the problem consciousness and to master the ability to solve the problem with QCC.

quality control circle; enteral nutrition; diarrhea; nursing

李原莉，女，副主任護(hù)師，本科，主要從事護(hù)理研究。

10.3969/j.issn.1672-9455.2015.07.029

A

1672-9455(2015)07-0948-02

2014-10-14

2014-12-29)