張尚華 杜靜靜 閆玉潔 樊翠桃 李鑫 董萬斌 蘇心鏡

?

·臨床報(bào)道·

甲氧氯普胺穴位注射配合心理干預(yù)對(duì)手術(shù)后胃癱綜合征臨床效果的影響

張尚華 杜靜靜 閆玉潔 樊翠桃 李鑫 董萬斌 蘇心鏡

目的 觀察甲氧氯普胺穴位注射配合心理干預(yù)對(duì)手術(shù)后胃癱綜合征臨床治療效果的影響。方法 選擇臨床確診的腹部手術(shù)后胃癱綜合征患者46例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為2組，每組23例。兩組患者除常規(guī)治療和護(hù)理外，治療組采用鹽酸甲氧氯普胺穴位注射配合心理干預(yù)，對(duì)照組采用鹽酸甲氧氯普胺肌肉注射，均為每天1次，共14次。觀察治療后臨床癥狀評(píng)分及療效。結(jié)果 治療前兩組間癥狀評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后兩組間癥狀評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者治療前與治療后比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組間有效率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 在常規(guī)治療和護(hù)理的同時(shí)，給予鹽酸甲氧氯普胺穴位注射配合心理干預(yù)能顯著改善手術(shù)后胃癱綜合征的臨床癥狀并縮短療程。

胃癱綜合征； 鹽酸甲氧氯普胺； 穴位注射； 心理干預(yù)； 癥狀評(píng)分

手術(shù)后胃癱綜合征(postsurgical gastroparesis syndrome, PGS)系指腹部手術(shù)后出現(xiàn)的以胃排空障礙為主要征象的功能性疾病，是腹部手術(shù)，尤其是胃手術(shù)后較常見的近期并發(fā)癥。PGS的出現(xiàn)導(dǎo)致患者術(shù)后營養(yǎng)攝取障礙，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量和術(shù)后康復(fù)，且會(huì)延長患者住院時(shí)間及增加患者痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，術(shù)后針對(duì)上述問題能夠采取行之有效的治療及護(hù)理方案就顯得尤為重要。本文對(duì)23例手術(shù)后胃癱綜合征患者在常規(guī)治療和護(hù)理的基礎(chǔ)上，同時(shí)給予鹽酸甲氧氯普胺穴位注射配合心理干預(yù)的綜合療法取得了滿意的臨床效果，為臨床治療手術(shù)后胃癱綜合征提供了新的思路和方法，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 病例來源與分組

入選患者均來源于河北北方學(xué)院附屬第二醫(yī)院普外科2008年1月至2013年12月臨床確診的腹部手術(shù)后胃癱綜合征患者共46例，采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為2組，每組23例。治療組接收常規(guī)治療、鹽酸甲氧氯普胺穴位注射，同時(shí)配合心理干預(yù)，男13例，女10例，年齡43～74歲，其中胃大部切除術(shù)8例，胃癌根治術(shù)14例，胃穿孔修補(bǔ)術(shù)1例；對(duì)照組接收常規(guī)治療與鹽酸甲氧氯普胺肌內(nèi)注射，男11例，女12例，年齡43～76歲，其中胃大部切除術(shù)9例，胃癌根治術(shù)12例，胃穿孔修補(bǔ)術(shù)2例。兩組患者性別、年齡、手術(shù)種類差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

關(guān)于PGS的診斷目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，國內(nèi)多采用復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]：(1) 經(jīng)一項(xiàng)或多項(xiàng)檢查提示無胃腸道機(jī)械性梗阻，胃蠕動(dòng)弛緩，呈擴(kuò)張狀態(tài)，且有胃潴留。(2) 胃引流量超過每天800 mL，持續(xù)時(shí)間超過10天。(3) 無明顯水電解質(zhì)平衡紊亂。(4) 無引起胃癱的基礎(chǔ)疾病，如糖尿病、硬皮病、甲狀腺功能減退等。(5) 未應(yīng)用影響平滑肌收縮的藥物，如嗎啡、阿托品等。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

(1) 符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的病例且能堅(jiān)持治療者；(2) 手術(shù)均為胃部手術(shù)的患者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

(1) 不符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)和納入標(biāo)準(zhǔn)者；(2) 除胃癱外，合并有嚴(yán)重的心肺肝腎功能障礙者；(3) 對(duì)針刺治療不能耐受和對(duì)鹽酸甲氧氯普胺過敏的患者；(4) 針刺部位感染、腫塊及皮膚病者；(5) 病人依從性差，不能配合治療者。

1.5 方法。

常規(guī)治療：兩組患者均給予同樣的常規(guī)治療，包括禁食水、持續(xù)胃腸減壓、胃動(dòng)力藥物(包括小劑量紅霉素靜脈緩慢滴注)應(yīng)用、維持水電解質(zhì)酸堿平衡、營養(yǎng)支持、維生素及微量元素的補(bǔ)充等。

鹽酸甲氧氯普胺穴位注射：治療組患者行鹽酸甲氧氯普胺(國藥集團(tuán)容生制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20023103，1 mL=10 mg)胃俞穴和足三里穴交替注射。用5 mL注射器外接5 cm長的5號(hào)穿刺針，抽取鹽酸甲氧氯普胺10 mg加0.9%氯化鈉溶液3 mL，共4 mL。胃俞穴注射患者取側(cè)臥位或俯臥位，足三里穴注射患者取仰臥位，確定穴位穿刺點(diǎn)后常規(guī)消毒局部皮膚，右手持注射器，在選定的穴位處將穿刺針快速刺入皮下，然后捻轉(zhuǎn)進(jìn)針，當(dāng)獲得滿意針感(胃俞穴進(jìn)入2 cm～2.5 cm，足三里穴進(jìn)入3 cm～3.5 cm)后，抽吸無氣體或血液后再注入稀釋后的甲氧氯普胺2 mL，同法將剩余2 mL甲氧氯普胺液體注入對(duì)側(cè)穴位，每天1次，共14次。

鹽酸甲氧氯普胺肌肉注射：對(duì)照組患者以相同劑量的鹽酸甲氧氯普胺10 mg行上臂三角肌或臀大肌肌內(nèi)注射，每天1次，共14次。

心理干預(yù)：(1) 治療組患者接受治療前均由責(zé)任護(hù)理人員進(jìn)行面對(duì)面的交談和溝通，建立良好的醫(yī)患關(guān)系，取得患者的信任。(2) 護(hù)理人員采用通俗易懂的醫(yī)學(xué)知識(shí)有針對(duì)性地講解手術(shù)后胃癱綜合征的有關(guān)問題，引導(dǎo)患者正確認(rèn)識(shí)自身疾病，了解其病理、生理變化及治療過程，鼓勵(lì)患者樹立信心，進(jìn)行科學(xué)的自我調(diào)節(jié)，緩解心理上的壓力，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心和勇氣。(3) 有的患者對(duì)持續(xù)有效的胃腸減壓易出現(xiàn)難以耐受的厭煩心理，甚至將胃管自行拔出。護(hù)理人員要耐心地解釋持續(xù)有效的胃腸減壓重要性，使其積極配合。(4) 患者出現(xiàn)頻繁嘔吐時(shí)，護(hù)理人員在給予相應(yīng)治療的同時(shí)，可給予心理暗示，用非語言方式強(qiáng)化心理支持效果。(5) 為患者營造一個(gè)交流的空間和環(huán)境，耐心地傾聽患者的心聲，及時(shí)了解其心理狀態(tài)，培養(yǎng)與患者的感情，創(chuàng)造良好的心理環(huán)境。(6) 勤于觀察，通過密切接觸，了解患者的心理需求和病情的細(xì)微變化，綜合分析其生理及病理反應(yīng)，了解患者內(nèi)心深處的意愿、想法及顧慮，預(yù)測可能發(fā)生的動(dòng)機(jī)和行為，并做好相應(yīng)的應(yīng)對(duì)措施。心理干預(yù)每天2次，共24次。

1.6 療效觀察

療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》并結(jié)合術(shù)后胃癱綜合征患者的臨床癥狀將腹脹、噯氣、胃型、惡心嘔吐、上腹部脹痛、反酸、胃脘部燒灼感7項(xiàng)癥狀作為觀察項(xiàng)目，并根據(jù)其表現(xiàn)程度計(jì)分，無：0分，輕：1分，中：2分，重：3分。兩組患者均于治療前和鹽酸甲氧氯普胺注射2周后進(jìn)行癥狀評(píng)分，并結(jié)合胃管夾閉試驗(yàn)、上消化道造影、胃蠕動(dòng)情況及有無排氣、排便等判斷臨床療效。痊愈：癥狀評(píng)分<3分，有排氣、排便，腹部癥狀體征消失，夾閉胃管觀察36小時(shí)無不良反應(yīng)，上消化道造影胃蠕動(dòng)良好，造影劑迅速進(jìn)入十二指腸；顯效：有排氣、排便，癥狀評(píng)分3～8分，腹部癥狀體征明顯改善，夾閉胃管觀察36小時(shí)仍有輕度腹脹，上消化道造影胃蠕動(dòng)較弱，造影劑緩慢進(jìn)入十二指腸；有效：有排氣，無排便，癥狀評(píng)分9～13分，腹部癥狀體征有所改善，夾閉胃管觀察36小時(shí)仍有間斷性腹脹，上消化道造影胃蠕動(dòng)弱，造影劑進(jìn)入十二指腸較困難；無效：癥狀評(píng)分>13分，治療前后腹部癥狀體征無明顯改善。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后癥狀評(píng)分比較

治療前治療組和對(duì)照組患者癥狀評(píng)分分別為(17.7±3.6)分和(17.1±3.2)分，兩組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.592,P=0.125>0.05)；治療后治療組和對(duì)照組患者癥狀評(píng)分分別為(7.8±2.6)分和(11.4±3.3)分，兩組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=4.110,P=0.002<0.05)；治療組治療后與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=10.692,P=0.003<0.05)；對(duì)照組治療后與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=6.204,P=0.001<0.05)。見表1。

2.2 兩組患者治療臨床效果比較

兩組患者治療第14日完成后進(jìn)行療效評(píng)定，治療組患者總有效率91.30%，對(duì)照組患者總有效率65.22%，治療組與對(duì)照組有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.535,P=0.038<0.05)。見表2。

表1 治療前后兩組間癥狀評(píng)分情況

注：與治療前比較，aP<0.05；與對(duì)照組比較，bP<0.05

表2 治療第14日完成后兩組患者臨床效果情況

3 討論

腹部手術(shù)后胃癱綜合征屬功能性疾患，其發(fā)生率約為2%～4%[2]，尤其是在保留幽門的十二指腸切除術(shù)后，早期發(fā)生率高達(dá)20%～50%[3]。近年來，由于老年胃腸手術(shù)患者的增多，其發(fā)病率還有逐漸上升的趨勢(shì)。術(shù)后胃癱綜合征的發(fā)病機(jī)制目前尚未明確，可能與手術(shù)切除了蠕動(dòng)最強(qiáng)的胃竇和幽門部，致使本來蠕動(dòng)較弱的殘留胃體蠕動(dòng)更加減弱；另外迷走神經(jīng)是增加胃蠕動(dòng)的神經(jīng)因素，術(shù)中切斷和損傷迷走神經(jīng)亦可導(dǎo)致胃排空障礙。譚林等[4]研究認(rèn)為手術(shù)創(chuàng)傷導(dǎo)致胃腸電生理和神經(jīng)反射異常、交感神經(jīng)興奮、迷走神經(jīng)抑制或損傷、術(shù)后胃腸肽類激素紊亂、術(shù)后進(jìn)食對(duì)殘胃負(fù)荷的突然增加及術(shù)前伴有重要的基礎(chǔ)疾病等均可導(dǎo)致胃的蠕動(dòng)和排空障礙，而發(fā)生術(shù)后胃癱綜合征。有的學(xué)者認(rèn)為，自主神經(jīng)調(diào)節(jié)功能紊亂會(huì)抑制胃排空，胃呈無張力狀態(tài)而致排空障礙。胃麻痹是外科領(lǐng)域的心身疾病，心理社會(huì)因素在該病的發(fā)生發(fā)展中起重要作用[5]?；颊咝g(shù)前對(duì)手術(shù)的恐懼、過度緊張，特別是手術(shù)后PGS的發(fā)生，患者則進(jìn)入沮喪、失望、無助、憂慮和悲觀的心理反應(yīng)階段，致使胃腸道激素分泌和調(diào)節(jié)功能受到影響。此外，因手術(shù)及住院對(duì)自己健康、工作和家庭的不利影響而產(chǎn)生心理應(yīng)激，加重了胃腸交感神經(jīng)的抑制活動(dòng)。因此，有效的心理干預(yù)，能避免或減輕患者的應(yīng)激狀態(tài)，從而促進(jìn)自主神經(jīng)調(diào)節(jié)內(nèi)分泌功能趨于正常，使胃動(dòng)力得以康復(fù)。

朱錦騰等[6]研究認(rèn)為單純采用西醫(yī)藥治療術(shù)后胃癱綜合征療程較長，副作用大，主張中西醫(yī)結(jié)合治療。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為術(shù)后胃癱綜合征屬“胃反”、“胃氣逆”、“痞滿”、“嘔吐”等范疇，其病機(jī)屬術(shù)后臟器受損、脾氣不固、運(yùn)化無權(quán)、瘀血濕熱、痰濁停滯中焦所致，治則以固攝五臟之精氣，疏通六腑之郁滯為主。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為胃俞穴可健脾胃、消積滯，足三里能調(diào)理脾胃、降逆消滯。鹽酸甲氧氯普胺為多巴胺受體拮抗劑，同時(shí)對(duì)5-羥色胺4受體有激動(dòng)作用，對(duì)5-羥色胺3受體有輕度抑制作用，可作用于延髓催吐化學(xué)感受區(qū)中的多巴胺受體而提高感受區(qū)的閾值，發(fā)揮其強(qiáng)大的中樞性鎮(zhèn)吐作用，另外它可促進(jìn)胃及上部腸段的運(yùn)動(dòng)，提高靜息狀態(tài)下胃腸道括約肌的張力，增加下食管括約肌的張力和收縮的幅度，使食管下段壓力增加，阻滯胃—食管反流，加強(qiáng)胃和食管蠕動(dòng)，并增強(qiáng)對(duì)食管內(nèi)容物的廓清能力，促進(jìn)胃的排空，促進(jìn)幽門、十二指腸及上部空腸的松弛，形成胃竇、胃體與上部小腸間的功能協(xié)調(diào)，促進(jìn)胃功能的恢復(fù)。因此本研究通過辨證選穴，采用胃俞和足三里作為鹽酸甲氧氯普胺注射穴位，結(jié)合了針刺與藥物的雙重作用，既能促進(jìn)胃腸動(dòng)力，又可達(dá)到調(diào)理脾胃、降逆消滯，疏通六腑之郁滯的功效。研究結(jié)果顯示兩組患者各自組內(nèi)治療前與治療后比較均有顯著性差異，進(jìn)一步證實(shí)了胃腸動(dòng)力藥物治療術(shù)后胃癱綜合征效果顯著。然而在劑量相同的情況下，由于給藥的途徑和方法不同，其治療效果也會(huì)出現(xiàn)顯著的變化。結(jié)果顯示治療組患者有效率明顯高于對(duì)照組。因此認(rèn)為針?biāo)幗Y(jié)合具有協(xié)同性，既能顯著提高藥物的作用，又能加強(qiáng)針刺的治療作用，增強(qiáng)胃腸道蠕動(dòng)和激素分泌，誘導(dǎo)胃腸整體功能恢復(fù)，顯著改善PGS的臨床癥狀并縮短療程。

近年來，生物—心理—社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的概念與建筑在人性基礎(chǔ)上的整體心理治療的理念越來越受到國內(nèi)外諸多學(xué)者的重視[7]。文獻(xiàn)報(bào)道，個(gè)體在高應(yīng)激狀態(tài)下，如缺乏社會(huì)支持和良好的應(yīng)對(duì)方式，心理損害的危險(xiǎn)度可達(dá)43.3%，是普通人群的2倍[8]，心理狀態(tài)直接影響疾病的轉(zhuǎn)歸和預(yù)后，當(dāng)患者獲得了全方位的心理支持后，其潛在的積極因素和對(duì)健康的渴望即被喚醒和激發(fā)，為疾病的康復(fù)奠定了良好的基礎(chǔ)。因此，系統(tǒng)化心理干預(yù)模式對(duì)術(shù)后胃癱綜合征患者具有重要的臨床意義。

[1] 秦新裕, 劉鳳林. 術(shù)后胃癱的診斷與治療[J]. 中華消化雜志, 2005, 25(7): 441-442.

[2] 侯麗艷, 賈如江, 馬博, 等. 大承氣湯合電針法治療老年患者術(shù)后胃癱綜合征臨床研究[J]. 遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào), 1012, 14(7): 236-237.

[3] 楊美富. 腹部手術(shù)后胃癱的中西醫(yī)結(jié)合治療[J]. 中國中西醫(yī)外科雜志, 2012, 18(1): 55-56.

[4] 譚林, 張建群. 溫針灸治療術(shù)后胃癱綜合征的臨床療效分析[J]. 安徽醫(yī)藥, 2012, 16(1): 78-80.

[5] 張志媛, 馬玉芬. 手術(shù)后胃癱病人的護(hù)理[J]. 護(hù)理研究. 2005, 19(6): 948-949.

[6] 朱錦騰, 楊春平, 葉仁群, 等. 和胃理氣湯治療腹部非手術(shù)后胃癱16例臨床觀察[J]. 昆明醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào), 1012, 33(8): 95-97.

[7] 劉玉芬, 王文躍, 周雷, 等. 腹部手術(shù)后胃癱綜合征患者的診治及心理干預(yù)研究進(jìn)展[J]. 中國煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志, 2012, 15(4): 623-625.

[8] 崔世香, 鄧寶風(fēng), 朱一英, 等. 對(duì)48例SARS患者的心理分析和心理干預(yù)[J]. 中華護(hù)理雜志, 2004, 39(8): 602.

(本文編輯：黃凡)

075100張家口，河北北方學(xué)院附屬第二醫(yī)院普外科(張尚華、閆玉潔、樊翠桃、董萬斌)，麻醉科(杜靜靜、蘇心鏡)，針灸科(李鑫)

張尚華(1976- )，女，本科，主管護(hù)師。研究方向：普通外科護(hù)理。E-mail: zshbfxyef@126.com

R573

A

10.3969/j.issn.1674-1749.2015.05.026

2014-09-02)