張 帆，楊志杰，張保麗，秦 昕，高小平

甘肅省第二人民醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000

老年高血壓作為一種特殊類型的高血壓，其主要臨床特點(diǎn)是血壓變異性大。本研究進(jìn)行24小時(shí)動態(tài)血壓監(jiān)測，從臨床表現(xiàn)、中醫(yī)證型、血壓晝夜節(jié)律等方面對老年高血壓患者進(jìn)行綜合觀察，探討老年高血壓中醫(yī)證型與血壓變異性的關(guān)系，對老年高血壓中醫(yī)各證候做出客觀化、定量化診斷，以指導(dǎo)臨床規(guī)范化治療。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2012年6月至2014年10月在甘肅省第二人民醫(yī)院老年科住院的高血壓1級或高血壓2級患者200例，年齡在60歲以上(含60歲)，由我院2名中醫(yī)科主任醫(yī)師進(jìn)行會診，辨證后隨機(jī)分為肝火亢盛組77例，其中男32例，女45例，平均年齡（67±6.5）歲；陰虛陽亢組62例，其中男38例，女24例，平均年齡（69±8.9）歲；陰陽兩虛組25例，其中男11例，女14例，平均年齡（66±5.8）歲；痰濕壅盛組36例，其中男20例，女16例，平均年齡（68±7.3）歲。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《2004年中國高血壓防治指南》［1］中的分類方法；中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》［2］中的分型標(biāo)準(zhǔn)，辨證分為肝火亢盛證、陰虛陽亢證、陰陽兩虛證和痰濕壅盛證。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 排除繼發(fā)性高血壓、新發(fā)心腦血管病、糖尿病以及其他對血壓有影響的患者。

1.4 方法 應(yīng)用美國SunTech Oscar2無創(chuàng)攜帶式血壓檢測儀，使受試者于8:00-9:00佩帶，袖帶縛于其左上臂，24小時(shí)后取下，白天測量時(shí)間設(shè)定為8:00-22:00，每30 min自動充氣，夜間測量時(shí)間設(shè)定為22:00-8:00，每1小時(shí)自動充氣，監(jiān)測期間避免劇烈運(yùn)動，排除有效血壓監(jiān)測讀數(shù)少于應(yīng)獲得次數(shù)80%者及監(jiān)測期間嚴(yán)重失眠者，再根據(jù)血壓晝夜分布規(guī)律，分為杓形、非杓形、深杓形和反杓形。夜間平均血壓比白晝平均血壓下降＞10%、＜20%為杓形；下降＜10%為非杓形；下降＞20%為深杓形；夜間平均血壓比白晝平均血壓增高為反杓形。根據(jù)血、尿常規(guī)、微量蛋白尿、生化全項(xiàng)、心電圖、胸片、心臟彩超以及心、腦血管病病史來判定心、腦、腎損害；為保證中醫(yī)辨證分型的權(quán)威性，同時(shí)分析各證型夜間血壓下降率（晝夜差值），即（日間均值-夜間均值）/日間均值×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，計(jì)量資料以（±s）表示，采用 t檢測，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各中醫(yī)辨證分型患者晝夜平均血壓比較 肝火亢盛證組24小時(shí)平均動脈壓呈晝高夜低特點(diǎn)；陰虛陽亢證組呈下午至午夜增高的特點(diǎn)；陰陽兩虛證組和痰濕壅盛證組的晝夜特征則不明顯，見表1。

表1 各中醫(yī)辨證分型患者晝夜平均血壓比較（±s）mmHg

表1 各中醫(yī)辨證分型患者晝夜平均血壓比較（±s）mmHg

時(shí)間 肝火亢盛組 陰虛陽亢組 痰濕壅盛組 陰陽兩虛組3:00-7:00 81.70±13.10 91.20±17.70 90.50±16.60 104.50±14.307:00-11:00 127.20±21.30 79.30±14.90 91.20±14.90 76.90±11.2011:00-15:00 129.80±16.40 93.60±18.50 72.10±11.20 116.20±11.1015:00-19:00 122.60±18.90 125.70±21.20 116.30±12.80 93.70±12.1019:00-23:00 116.50±18.60 127.20±11.30 90.40±11.70 121.10±19.3023:00-3:00 87.30±6.60 101.80±13.40 103.60±17.30 83.80±17.90

2.2 各中醫(yī)辨證分型患者晝夜收縮壓及舒張壓較正常值開高幅度比較 各中醫(yī)辯證分型患者晝夜收縮壓及舒張壓均比正常值升高，肝火亢盛組晝夜收縮壓和舒張壓較其他各證型升高，差異顯著（P＜0.05）；陰陽兩虛組晝夜收縮壓和舒張壓比其他各證型減低（P＜0.05），見表2。

表2 各中醫(yī)辨證分型患者晝夜收縮壓及舒張壓較正常值開高幅度比較（±s）mmHg

表2 各中醫(yī)辨證分型患者晝夜收縮壓及舒張壓較正常值開高幅度比較（±s）mmHg

注：與痰濕壅盛組比較，*表示P＜0.05，**表示P＜0.01。

組別 例數(shù) 收縮壓 舒張壓肝火亢盛組 77 51.30±21.10* 53.10±22.90*陰虛陽亢組 62 38.90±21.80 24.10±20.70痰濕壅盛組 25 36.70±15.40 41.20±25.20陰陽兩虛組 36 28.60±31.30** 14.50±13.30**

2.3 不同證型患者血壓變化比較 不同動態(tài)血壓類型所占平均百分比為杓形46.71%，非杓形50.54%，反杓形1.70%，深杓形占1.05%，表明高血壓患者的24 h晝夜節(jié)律以非杓形為多見，次之為杓形，而深杓形和反杓形較少見。肝火亢盛組和陰虛陽亢組血壓多呈杓形分布，痰濕壅盛組和陰陽兩虛組多呈非杓形分布，見表3。

表3 不同證型患者血壓變化比較

2.4 各中醫(yī)辨證分型患者的靶器官損害比較 高血壓各種中醫(yī)辨證分型從一定程度上反映了各證型患者的靶器官損害情況，對200例患者中伴有不同程度心、腦、腎等靶器官受累者78例分析發(fā)現(xiàn)，痰濕壅盛組30例（38.46%），陰陽兩虛組24例（30.77%），陰虛陽亢組 13例（16.67%），肝火亢盛組靶器官受累者11例（14.10%），痰濕壅盛證和陰陽兩虛證患者的靶器官受累率相對較高，與其他兩組證型比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

祖國醫(yī)學(xué)沒有高血壓的病名，相關(guān)論述屬中醫(yī)學(xué)“眩暈”“痛”等范疇。中醫(yī)證型能比較集中地反映出疾病的病因、病機(jī)、病位、范圍、動態(tài)變化等多方面信息。高血壓的基本病機(jī)是陰陽失調(diào)，肝腎陰虛，水不涵木，陽亢于上。高血壓患者的靶器官損害在高血壓中醫(yī)證型中的分布也不同。本研究發(fā)現(xiàn)，肝火亢盛證高血壓患者白晝血壓明顯高于夜間血壓；陰虛陽亢證下午至午夜血壓偏高；陰陽兩虛證和痰濕壅盛證晝夜特征不明顯，其機(jī)理有待進(jìn)一步探討。以上研究結(jié)果反映了陰陽盛衰對患者病情的影響，也反映了各證型患者之間的臨床特征及其差異。本研究還發(fā)現(xiàn)，4證型患者血壓升高的時(shí)間與病情及自覺癥狀平行，肝火亢盛組和陰虛陽亢組中多數(shù)患者的收縮壓和舒張壓夜間比白晝下降10%以上，表現(xiàn)為杓型血壓；痰濕壅盛組和陰陽兩虛組夜間血壓下降趨勢變小，晝夜血壓曲線趨于平緩，表現(xiàn)為非杓型血壓，表明高血壓的不同分型與血壓晝夜波動規(guī)律密切相關(guān)，與李建松等［3］的報(bào)道相符。相關(guān)國內(nèi)外文獻(xiàn)研究表明，杓型高血壓患者較非杓型高血壓患者的靶器官損害相對較低，對靶器官包括心、腦、腎臟的危害性也較?。?-6］。不同中醫(yī)辨證分型高血壓患者的血壓變化規(guī)律不同，血壓變異性與靶器官受累有顯著相關(guān)性，此可作為心血管疾病發(fā)生率的一個比較可靠的預(yù)測指標(biāo)［7］，也有研究表明，靶器官受累嚴(yán)重程度與動態(tài)平均血壓的高低具有相關(guān)性，同時(shí)24 h平均血壓越高，靶器官受累的程度越嚴(yán)重［8］。

總之，有關(guān)高血壓的現(xiàn)代研究繁多，但高血壓與中醫(yī)辨證的相關(guān)研究報(bào)道較少，本研究旨在通過對老年高血壓患者晝夜血壓變異性的動態(tài)觀察，揭示其在不同中醫(yī)證型中的臨床意義，其差異為研究中醫(yī)病機(jī)、確定治則治法提供了臨床依據(jù)。另外，通過中醫(yī)證型來協(xié)助判斷靶器官受累情況及預(yù)后，為臨床醫(yī)師針對老年高血壓的診斷、治療及病情評估提供新方法，提醒在降壓治療的同時(shí)，還應(yīng)盡可能恢復(fù)紊亂的晝夜節(jié)律，防止夜間心血管事件的發(fā)生。

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