張世琴，馬秀芬，張露露，狄婷婷，馬軍捷，寧艷嬌

（1．承德護(hù)理學(xué)院護(hù)理系，河北承德067000；2．河北省承德市第六醫(yī)院檢驗(yàn)科 067200）

我國(guó)是糖尿病大國(guó)，其發(fā)生率達(dá)10%，嚴(yán)重威脅人類的健康和生命。目前糖尿病腎病已達(dá)到16．8%～23．4%［1］，是糖尿病最常見(jiàn)的并發(fā)癥和死亡原因。如何預(yù)防和治療糖尿病腎病的意義重大，需要探討更適合廣大糖尿病患者的治療方法和護(hù)理方法。早期的治療和護(hù)理干預(yù)，可預(yù)防和延緩糖尿病腎病的發(fā)展［2］。承德護(hù)理學(xué)院附屬醫(yī)院通過(guò)對(duì)66例糖尿病腎病患者實(shí)施循證護(hù)理干預(yù)，取得一定療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 將承德護(hù)理學(xué)院附屬醫(yī)院2013年1月至2015年1月收治入院的糖尿病腎病患者共66例，均符合Mogensen糖尿病腎病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。分為觀察組和對(duì)照組，各33例。對(duì)照組：男18例，女15例，年齡51～68歲，平均（59．0±8．2）歲；觀察組：男17例，女16例，年齡50～69歲，平均（60．0±8．5）歲。兩組患者性別、年齡及治療前血糖、血肌酐、尿清蛋白差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。

1．2 方法 對(duì)照組實(shí)施糖尿病腎病常規(guī)藥物治療和常規(guī)護(hù)理。觀察組在常規(guī)治療和常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上給予糖尿病腎病循證護(hù)理干預(yù)。

1．2．1 提出護(hù)理問(wèn)題 （1）飲食問(wèn)題，包括糖的入量、飲食的種類和食入的時(shí)間、方法；蛋白質(zhì)攝入的量、飲食的種類、食入的方法。（2）高血壓的治療和護(hù)理問(wèn)題。（3）血糖的控制。（4）改善腎功能。

1．2．2 找出關(guān)鍵詞，檢索文獻(xiàn) 根據(jù)提出的問(wèn)題確定關(guān)鍵詞是：糖的入量、種類；蛋白質(zhì)的入量、種類；控制血壓、控制血糖、保護(hù)腎功能；查閱教科書基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)（本科第五版）、循證護(hù)理學(xué)的理論與實(shí)踐；計(jì)算機(jī)檢索糖尿病腎病循證護(hù)理學(xué)資源；對(duì)證據(jù)的真實(shí)性、可靠性及臨床的實(shí)用性做出評(píng)價(jià)；結(jié)合醫(yī)護(hù)人員的臨床經(jīng)驗(yàn)，走訪患者，了解患者的健康需求和顧慮，確定護(hù)理計(jì)劃。

1．2．3 制訂護(hù)理計(jì)劃 （1）飲食護(hù)理：每天每公斤體質(zhì)量給予熱量25～30kcal，主要以粗糧為主，如玉米、小麥、蕎麥、豆類制品等；多食蔬菜水果和高纖維食物，如冬瓜、南瓜、青菜、西紅柿等；補(bǔ)充優(yōu)質(zhì)蛋白，腎功能正常者每天0．8g／kg，肌酐、尿素氮升高者每天控制在0．6g／kg，優(yōu)質(zhì)蛋白如蛋類、乳類、魚類、瘦肉類等；控制動(dòng)物脂肪及動(dòng)物內(nèi)臟食物，限制高鉀食物；囑患者戒煙酒。（2）加強(qiáng)心理護(hù)理：心理護(hù)理非常重要，糖尿病腎病是糖尿病嚴(yán)重的并發(fā)癥，患者心理負(fù)擔(dān)非常重，對(duì)疾病治療和未來(lái)失去信心；護(hù)理人員要加強(qiáng)心理疏導(dǎo)，鼓勵(lì)患者樹(shù)立堅(jiān)強(qiáng)的信心，戰(zhàn)勝疾病。（3）控制血壓：糖尿病腎病患者出現(xiàn)高血壓對(duì)腎臟病變的進(jìn)展有重要影響，嚴(yán)格控制血壓可延緩糖尿病腎病的進(jìn)展，血壓150／90mm Hg以上者都是使用降壓藥的指征，腎功能正常時(shí)以轉(zhuǎn)換酶抑制劑為首選，腎功能減退時(shí)以非洛地平緩釋片等鈣離子拮抗劑為首選。（4）控制血糖：因?yàn)楦哐潜徽J(rèn)為是引起腎臟病的始因，嚴(yán)格控制血糖在臨床前期具有延緩腎臟病變進(jìn)展的作用，指導(dǎo)老年患者，盡可能使血糖控制在6．5mmol／L以下。首先通過(guò)飲食控制。藥物格列喹酮主要在肝臟代謝，5%由腎臟排出，腎功能不全時(shí)，使用較為安全，且使用的劑量范圍大，可作為糖尿病腎病患者的首選藥物。而雙胍類口服降糖藥物，是以原形從尿中排出，易造成乳酸堆積而導(dǎo)致乳酸酸中毒。對(duì)于用飲食和口服降糖藥控制不良的糖尿病腎病患者，應(yīng)盡早使用胰島素，以推遲、延緩糖尿病腎病的發(fā)生、發(fā)展。（5）改善腎功能：記錄24h液體出入量，水的攝入量應(yīng)控制在前一天尿量加500mL為宜；監(jiān)測(cè)體質(zhì)量，觀察尿量、顏色、性狀變化，每周至少化驗(yàn)?zāi)虺Ｒ?guī)和尿比重1次。（6）宣傳教育：給患者介紹糖尿病知識(shí)，認(rèn)識(shí)糖尿病基礎(chǔ)知識(shí)和治療控制要求，學(xué)會(huì)控制尿糖或正確使用便攜式血糖儀。掌握醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療的具體措施和運(yùn)動(dòng)鍛煉的具體要求，使用降糖藥物的注意事項(xiàng)，學(xué)會(huì)胰島素注射技術(shù)，按需調(diào)整方案。規(guī)律生活，戒煙戒酒，注意個(gè)人衛(wèi)生，預(yù)防感染。根據(jù)患者身體狀況，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，包括散步、慢跑、打太極拳等，每周運(yùn)動(dòng)3～5次，根據(jù)患者情況適當(dāng)增減。用藥指導(dǎo)護(hù)理，讓患者了解所用藥品的作用、用法、用量及對(duì)肝腎的不良反應(yīng)。

2 結(jié) 果

1．3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 觀察兩組患者治療前后尿清蛋白和血肌酐變化情況。通過(guò)隨訪，記錄患者對(duì)糖尿病腎病知識(shí)知曉情況，治療依從程度，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS13．0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以x±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)意義。

2 結(jié) 果

2．1 治療前后尿清蛋白、血肌酐比較 觀察組的尿清蛋白和血肌酐水平比治療前有明顯減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者在治療前后的檢驗(yàn)指標(biāo)對(duì)比（x±s，n＝33）

2．2 兩組患者對(duì)糖尿病腎病知識(shí)知曉率和治療依從性比較觀察組糖尿病腎病知識(shí)知曉率91%（30／33），對(duì)照組為61%（20／33）。觀察組糖尿病腎病治療依從性優(yōu)者為97%（32／33），對(duì)照組為70%（23／33）。兩組患者在糖尿病腎病知識(shí)知曉率和治療依從性方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。

3 討 論

循證護(hù)理學(xué)的核心思想是審慎的、明確的、明智的應(yīng)用當(dāng)代最佳證據(jù)，對(duì)個(gè)體患者做出決策。作為一種新型的護(hù)理方法，它實(shí)現(xiàn)了用積累的經(jīng)驗(yàn)作為基礎(chǔ)的護(hù)理方法向以科學(xué)為依據(jù)的現(xiàn)代化護(hù)理的轉(zhuǎn)變。根據(jù)患者的病情，首先提出護(hù)理問(wèn)題，針對(duì)這些問(wèn)題，確定關(guān)鍵詞，查閱文件資料，計(jì)算機(jī)檢索，尋找最佳護(hù)理方案，并結(jié)合專家經(jīng)驗(yàn)證實(shí)其權(quán)威性、安全性。結(jié)合患者的感覺(jué)和意愿，制定最佳護(hù)理措施。尋求最佳護(hù)理行為，實(shí)施全面護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)程序，以最低的成本提供最優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。糖尿病腎病是一種治療非常棘手的腎病，病理變化復(fù)雜，病情嚴(yán)重。應(yīng)用通常腎病的治療方法和護(hù)理措施，難以收到理想的效果，必須結(jié)合病因采取全方位、系統(tǒng)性的診療和護(hù)理措施。因此，循證護(hù)理措施對(duì)糖尿病腎病的治療是適合的、必需的。尋找最新的科研結(jié)論為依據(jù)，與臨床經(jīng)驗(yàn)和患者愿望，價(jià)值相結(jié)合，制訂的護(hù)理方案對(duì)于糖尿病腎病的治療和改善腎功能可以起到重要作用。提高護(hù)理質(zhì)量，提高了患者的滿意度。其思想核心是強(qiáng)調(diào)證據(jù)，要求在嚴(yán)格的科學(xué)證明的基礎(chǔ)上開(kāi)展護(hù)理工作［3］。任何護(hù)理方案、措施的確定都應(yīng)遵循客觀的，臨床科學(xué)研究產(chǎn)生的最佳證據(jù)。

尊重患者并進(jìn)行健康宣教，患者通過(guò)知識(shí)的獲得和信念行為的改變，保持情緒穩(wěn)定和心理平衡，以延緩并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展，進(jìn)一步提高生活質(zhì)量［4］。讓患者學(xué)會(huì)根據(jù)自己的血糖制定自己的飲食，調(diào)整運(yùn)動(dòng)量。通過(guò)適量運(yùn)動(dòng)，可以改善血液循環(huán)，減少脂質(zhì)在腎內(nèi)沉積，從而改善腎功能［5］。

分析每位患者，糖尿病發(fā)展至糖尿病腎病的具體原因并提出護(hù)理問(wèn)題，應(yīng)用證據(jù)，采取循證護(hù)理干預(yù)。通過(guò)和患者密切接觸和交流，了解患者飲食情況，包括：攝入食物種類，量的多少，攝入時(shí)間。了解患者運(yùn)動(dòng)時(shí)間及運(yùn)動(dòng)量，服藥時(shí)間及服藥量，觀察血糖動(dòng)態(tài)變化曲線，找到患者血糖波動(dòng)的時(shí)間和波動(dòng)幅度。隨時(shí)調(diào)節(jié)飲食，增減運(yùn)動(dòng)量，調(diào)整藥物用量，進(jìn)行系統(tǒng)性護(hù)理干預(yù)，把血糖平穩(wěn)控制在合理范圍，達(dá)到控制和延緩腎病進(jìn)展的目的。循證護(hù)理可以建立和諧的護(hù)患關(guān)系［6］。為了把循證護(hù)理落實(shí)到位，需要組織糖尿病專家團(tuán)隊(duì)和護(hù)理團(tuán)隊(duì)，和患者進(jìn)行良好的互動(dòng)：（1）由營(yíng)養(yǎng)師安排每位糖尿病腎病患者的飲食，具體到每天、每餐。熱量、蛋白攝入都在合理范圍。（2）每周進(jìn)行糖尿病健康宣傳教育，安排專人給患者講課，利用圖片、多媒體課件等手段進(jìn)行宣傳講座，回答患者提出的問(wèn)題，幫助患者疏解心理負(fù)擔(dān)。通過(guò)病友茶話會(huì)等形式，將糖尿病腎病的理論知識(shí)，轉(zhuǎn)換為圖譜或聊天形式，更方便老年人理解接受，進(jìn)而提高其治療依從性［7］。（3）組織患者練習(xí)腹式呼吸、打太極拳，做一些力所能及的運(yùn)動(dòng)。運(yùn)動(dòng)宜在注射胰島素30～90min內(nèi)進(jìn)行，注射胰島素2h后不宜過(guò)多活動(dòng)［8］。對(duì)水腫明顯，血壓較高或腎功能不全的患者，強(qiáng)調(diào)臥床休息，按病情給予相應(yīng)的護(hù)理級(jí)別［9］。把循證護(hù)理的每一項(xiàng)都落實(shí)到實(shí)際護(hù)理工作中，需要扎實(shí)的工作作風(fēng)和嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鲬B(tài)度，方可收到較好的治療效果。

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