黃四碧，劉麗華，龔向京，楊 濤，劉永芬

（江西中醫(yī)藥大學(xué)，南昌330004）

急危重癥護(hù)理學(xué)是研究各類急性病、急性創(chuàng)傷、慢性疾病急性發(fā)作及危重患者的搶救與護(hù)理的一門學(xué)科，是一門用最短的時間、最少的數(shù)據(jù)及最佳的技術(shù)來挽救病患生命和減輕病患痛苦的藝術(shù)［1］。也是危急患者基礎(chǔ)生命體征與高級大腦、心臟生命維護(hù)與支持系統(tǒng)［2－3］。隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變和高新科技的發(fā)展，醫(yī)學(xué)教育理念不斷更新，醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)應(yīng)運(yùn)而生，醫(yī)學(xué)高端模擬技術(shù)在國外醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域中已取得了長足發(fā)展，尤其在發(fā)達(dá)國家已被廣泛使用［4－5］。

我國引進(jìn)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模擬技術(shù)始于2003年，目前全國已有多家高等醫(yī)學(xué)院校應(yīng)用高級智能綜合模擬人（ECS）開展了醫(yī)學(xué)生教育實(shí)訓(xùn)方面的研究。為培養(yǎng)高素質(zhì)的醫(yī)學(xué)人才，本校引進(jìn)美國METI公司生產(chǎn)的代表目前最高端醫(yī)學(xué)模擬培訓(xùn)技術(shù)的ECS。通過應(yīng)用這種醫(yī)學(xué)高端模擬技術(shù)，參考國外流行的“簡短理論講授＋分項(xiàng)技術(shù)練習(xí)＋綜合模擬演練＋分析總結(jié)”的培訓(xùn)模式，探討其在護(hù)理專業(yè)學(xué)生急救技能實(shí)訓(xùn)教學(xué)中的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選擇已完成護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)及部分臨床護(hù)理專業(yè)課學(xué)習(xí)，即將進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)的2008～2009級4年制本科護(hù)理專業(yè)學(xué)生100名為研究對象，男20名，女80名，年齡20～22歲，中位年齡21歲。按隨機(jī)數(shù)字表分成試驗(yàn)組50名，對照組50名。兩組年齡、性別、護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)及部分臨床護(hù)理專業(yè)課學(xué)習(xí)課程及學(xué)時一致性檢驗(yàn)（P＞0．05）。

1．2 方法 制訂急診護(hù)理理論與實(shí)訓(xùn)教學(xué)計(jì)劃，兩組學(xué)習(xí)內(nèi)容和學(xué)時安排相同，試驗(yàn)組利用ECS進(jìn)行急救技能實(shí)訓(xùn)授課，對照組采取傳統(tǒng)的教學(xué)方式。所有實(shí)訓(xùn)課時結(jié)束后對學(xué)生進(jìn)行急救技能考核和綜合能力評價。

1．2．1 試驗(yàn)組實(shí)訓(xùn)教學(xué)方法 （1）設(shè)置臨床急救模擬場景；（2）根據(jù)ECS（ECS－100美國 METI生產(chǎn)）自帶的軟件系統(tǒng)選擇模擬臨床急診真實(shí)病例，如下壁心肌梗死、前壁心肌梗死、不穩(wěn)定型心絞痛伴心搏驟停、嚴(yán)重哮喘、哮喘伴氣胸、脾破裂伴氣胸、硬膜下出血伴昏迷、充血性心衰伴肺水腫、肺炎伴細(xì)菌性休克、胸部刺傷、有機(jī)磷中毒等；（3）采取“簡短理論講授＋分項(xiàng)技術(shù)練習(xí)＋綜合模擬演練＋分析總結(jié)”的國際流行模式進(jìn)行培訓(xùn)，并輪流承擔(dān)不同的任務(wù)，在不同角色扮演中培養(yǎng)團(tuán)隊(duì)合作精神；（4）整個急救實(shí)訓(xùn)教學(xué)過程可全程實(shí)時錄制。操作結(jié)束后錄像回放，教師組織學(xué)生進(jìn)行講評、錯誤分析、小組討論。

1．2．2 對照組實(shí)訓(xùn)教學(xué)方法 （1）配備普通模擬人及呼吸機(jī)、自動除顫儀、多功能心電監(jiān)護(hù)儀、洗胃機(jī)、電動吸引器、氣管插管用品、簡易呼吸器、氧氣瓶、輸液用物、搶救藥品、搶救車等設(shè)備。（2）采用“講授＋單項(xiàng)技術(shù)練習(xí)”的傳統(tǒng)教學(xué)模式。

1．2．3 效果評價指標(biāo)［6］急診護(hù)理理論考試科目：院外急救、重癥監(jiān)護(hù)、心肺腦復(fù)蘇及休克、臟器功能衰竭、創(chuàng)傷護(hù)理、危重癥患者營養(yǎng)支持、救護(hù)技術(shù)。急診護(hù)理技術(shù)操作考核科目：呼吸機(jī)、自動除顫儀、洗胃機(jī)、電動吸引器、多功能心電監(jiān)護(hù)儀的使用，分診與病情判斷、氣管插管、心肺復(fù)蘇、快速靜脈通道建立、給氧、危急重患者的搬運(yùn)、出血患者的止血等。

1．2．4 考試考核評價方式 考試考核結(jié)果分優(yōu)（85～100分）、良（75～84分）、及格（60～74分）、不及格（60分以下）。急診護(hù)理理論考試按1～100分計(jì)分，院外急救10%、重癥監(jiān)護(hù)20%、心肺腦復(fù)蘇及休克20%、臟器功能衰竭20%、創(chuàng)傷護(hù)理10%、危重癥患者營養(yǎng)支持10%、救護(hù)技術(shù)10%。技術(shù)考核組織7位副高級以上職稱的護(hù)理專家為評委，通過錄像，根據(jù)每項(xiàng)操作的具體評價標(biāo)準(zhǔn)，按百分制給分，以平均分為最后得分。綜合考評，以理論與技術(shù)操作的優(yōu)、良、及格、不及格合計(jì)評價，合格率

1．2．5 操作技術(shù)總體評價標(biāo)準(zhǔn) 優(yōu)：動作嫻熟敏捷，反應(yīng)快，技術(shù)操作準(zhǔn)確，患者無任何不良反應(yīng)，達(dá)到急救效果。良：動作反應(yīng)較快、技術(shù)操作基本準(zhǔn)確，超出規(guī)定時間5s，患者稍有一點(diǎn)不良反應(yīng)，達(dá)到急救效果。及格：動作稍慢，技術(shù)操作有一處差錯，超出規(guī)定時間1min，患者稍有些不良反應(yīng)，基本達(dá)到急救效果。不及格：動作慢，操作有兩處以上差錯，患者有不良反應(yīng)，未達(dá)到急救效果。

1．3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS17．0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，理論考試與技術(shù)操作考核均以100分計(jì)數(shù)，采用x±s表示，方差齊性檢驗(yàn)后采用t檢驗(yàn)。綜合考評采用2×n格表χ2檢驗(yàn)，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2．1 急危重癥護(hù)理學(xué)理論考試結(jié)果 試驗(yàn)組護(hù)生在急危重癥護(hù)理學(xué)理論考試成績與對照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05），見表1。

2．2 技術(shù)操作測評

2．2．1 急救儀器設(shè)備使用情況 試驗(yàn)組護(hù)生使用呼吸機(jī)、洗胃機(jī)、電動吸引器、自動除顫儀、多功能心電監(jiān)護(hù)儀的能力優(yōu)于對照組，兩組考核成績差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05），見表2。2．2．2 急救護(hù)理措施操作情況 試驗(yàn)組護(hù)生分診與病情判斷、氣管插管、心肺復(fù)蘇、快速靜脈通道建立、給氧、急危重患者的搬運(yùn)、出血患者的止血的護(hù)理操作技能遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于對照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05），見表3。

2．3 急危重癥護(hù)理知識與技能綜合考評結(jié)果 經(jīng)過視頻相機(jī)信號的自動分析與專家考評結(jié)果綜合分析，結(jié)果顯示試驗(yàn)組護(hù)生考評成績優(yōu)于對照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝10．726，P＝0．013），見表4。

表1 兩組護(hù)理班學(xué)生急危重癥護(hù)理學(xué)理論考試結(jié)果比較（x±s，分）

表2 兩組護(hù)理班學(xué)生掌握急救儀器設(shè)備使用方法比較（x±s，分）

表3 兩組護(hù)理班學(xué)生急救護(hù)理措施操作技能比較（x±s，分）

表4 兩組護(hù)理班學(xué)生急危重癥護(hù)理知識與技能綜合考評結(jié)果比較

3 討 論

急診護(hù)理學(xué)是一門實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科，要求護(hù)士具備扎實(shí)的理論知識、嫻熟的急救護(hù)理操作技能和快速的應(yīng)急能力，能在緊急情況下對患者實(shí)施準(zhǔn)確、及時的救治措施，以提高搶救成功率。教師在教學(xué)中應(yīng)引導(dǎo)學(xué)生掌握常見急危重癥的救護(hù)、急救儀器設(shè)備的使用及災(zāi)害發(fā)生時所需要采取的護(hù)理活動［7］。護(hù)士面對急危重癥患者時能否及時無誤地做出判斷和救護(hù)，直接關(guān)系到患者的安危和搶救的成功。為此，要求在教學(xué)中培養(yǎng)學(xué)生熟練掌握常見急危重癥的急救知識和技能，培養(yǎng)學(xué)生在緊急情況下迅速評估、正確決策和果斷實(shí)施的綜合急救能力［8］。以往的傳統(tǒng)實(shí)訓(xùn)教學(xué)雖然學(xué)生考試成績良好，但當(dāng)面對真正的急救場合，學(xué)生手忙腳亂，不知如何對患者進(jìn)行急救，嚴(yán)重缺乏對急救知識的實(shí)際應(yīng)用能力。

臨床急危重患者病情多變，救治過程中需采用各種先進(jìn)的監(jiān)護(hù)儀、生命支持裝置，以最新理論、知識、技術(shù)和方法挽救生命垂危的患者。因此，教學(xué)中要求培養(yǎng)的護(hù)生必須具有敏捷的快速反應(yīng)能力、綜合分析和判斷能力、各種重癥監(jiān)護(hù)的技術(shù)操作能力和多種現(xiàn)代化監(jiān)測與治療設(shè)備的應(yīng)用能力，能夠熟悉和掌握常見危重癥的治療和護(hù)理方法［9－11］。而傳統(tǒng)教學(xué)多采用放錄像或在實(shí)驗(yàn)中心模擬重癥監(jiān)護(hù)病房的方法，效果遠(yuǎn)遠(yuǎn)達(dá)不到救護(hù)急危重患者的要求。自ECS問世以來，急診護(hù)理實(shí)訓(xùn)教學(xué)發(fā)生了前所未有的變化。

由于ECS模擬教學(xué)再現(xiàn)了急危重患者的臨床救護(hù)環(huán)境，形成“理論－模擬－實(shí)踐－理論”的學(xué)習(xí)過程，不僅培養(yǎng)了學(xué)生科學(xué)思維方法，并將理論、實(shí)踐、行為醫(yī)學(xué)、倫理學(xué)等知識融合在一起，活躍了教學(xué)氛圍，調(diào)動了學(xué)生學(xué)習(xí)積極性［12］，ECS由知識系統(tǒng)與智能計(jì)算機(jī)系統(tǒng)組成，用于臨床醫(yī)學(xué)計(jì)劃制訂、疾病的診斷與治療，急危重癥患者的急救訓(xùn)練。其中知識系統(tǒng)由病例推理、模型推理組成，智能計(jì)算機(jī)系統(tǒng)包括遺傳算法、人工神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)、模糊邏輯等。它能提供結(jié)構(gòu)化的學(xué)習(xí)機(jī)會，提高護(hù)生分析問題、解決問題的能力［13］。并能通過無線傳感器網(wǎng)絡(luò)（WSN）監(jiān)測急危重患者的病情與危及生命的關(guān)鍵問題［14］，在患者生命垂危時會自動報警［15］。ECS能預(yù)設(shè)臨床急危重癥病例，配置的監(jiān)護(hù)儀可動態(tài)顯示模擬患者的26種生理數(shù)據(jù)，如體溫、心率、呼吸、血壓、心輸出量、血氧飽和度、肺動脈壓、中心靜脈壓、潮氣量、二氧化碳分壓、氧分壓等，直觀生動地展現(xiàn)急救現(xiàn)場與急救患者所表現(xiàn)的臨床癥狀及病情變化，使急診護(hù)理實(shí)訓(xùn)教學(xué)成為臨床實(shí)踐的真實(shí)課堂。這種逼真地模擬臨床救護(hù)現(xiàn)場，可使學(xué)生能迅速判斷急重癥患者的病情，爭分奪秒搶救生命，充分體現(xiàn)了急診護(hù)理學(xué)“急”、“危重”和“救”的特點(diǎn)，培養(yǎng)了護(hù)生觀察、分析、解決問題和救護(hù)決策能力。

本研究采用ECS急救護(hù)理教學(xué)與傳統(tǒng)急救護(hù)理教學(xué)比較，通過中心監(jiān)控室、多媒體教室、全方位一體化攝像機(jī)，采用視頻相機(jī)信號的自動分析，提供客觀的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)反映學(xué)生急救護(hù)理理論知識與技能，這樣教師在培訓(xùn)結(jié)束后能提出寶貴建議，并結(jié)合專家評分，給出每個護(hù)生的技能考核成績，評價學(xué)生“團(tuán)隊(duì)合作精神”。

本結(jié)果顯示，采用ECS急診護(hù)理教學(xué)的試驗(yàn)組學(xué)生，在急危重癥護(hù)理學(xué)理論、急救儀器設(shè)備使用和急救護(hù)理措施操作的綜合考評均比傳統(tǒng)實(shí)訓(xùn)教學(xué)的護(hù)生好，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。

ECS采用現(xiàn)代高科技，具有生理驅(qū)動功能，能模擬出多種臨床病例，創(chuàng)造一個全功能的急救模擬教學(xué)環(huán)境，它從基礎(chǔ)生命支持到高級生命支持，ECS在設(shè)計(jì)上具有獨(dú)特的連貫性與全面性。學(xué)生可通過ECS的培訓(xùn)功能，學(xué)會人工呼吸、胸外心臟按壓、靜脈穿刺、氣管切開、電除顫等多種臨床急救必需技能。在急救操作過程中，如果插管誤入患者的食道，ECS會自動引起肺內(nèi)氧血紅素壓積、心動過速、喉痙攣等患者保護(hù)性反應(yīng)，并模擬人自動產(chǎn)生肺換氣不足，氧血紅素降低，心動過速等生理現(xiàn)象，有效解決了以往急救護(hù)理臨床教學(xué)資源嚴(yán)重不足、學(xué)生臨床實(shí)踐機(jī)會不全面等問題。

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