程雪蓮 嚴 亞 楊 洋 李孺睿

1.重慶市衛(wèi)生和計劃生育委員會 重慶 401147 2.重慶第二師范學院文學與傳媒系 重慶 400065 3.重慶醫(yī)科大學公共衛(wèi)生與管理學院 重慶 400016 4.重慶郵電大學法學院 重慶 400065

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·衛(wèi)生法制·

我國醫(yī)療機構管理省級立法現(xiàn)狀研究

程雪蓮1嚴 亞2楊 洋3李孺睿4

1.重慶市衛(wèi)生和計劃生育委員會 重慶 401147 2.重慶第二師范學院文學與傳媒系 重慶 400065 3.重慶醫(yī)科大學公共衛(wèi)生與管理學院 重慶 400016 4.重慶郵電大學法學院 重慶 400065

1994年國務院《醫(yī)療機構管理條例》頒布后，我國26個省市區(qū)相繼制定了醫(yī)療機構管理的地方立法。這些地方立法充分利用了上位法賦予的地方立法空間，合理確定本地域內(nèi)各級衛(wèi)生行政部門的管理職責，細化審批責任分工，明確對醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)行為要求，為合理配置醫(yī)療資源和規(guī)范本地醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)秩序起到了積極作用。然而，這些地方立法也存在一些缺陷：年久失修、老化現(xiàn)象嚴重；照抄照搬，盲目重復上位法；過分倚重穩(wěn)定性差的規(guī)章和規(guī)范性文件；抱殘守缺，鮮有與時俱進的制度設計；違反許可法，增設準入條件；重行政審批，輕執(zhí)業(yè)行為管理。本文在在充分調(diào)研全國各省市區(qū)的醫(yī)療機構管理立法和現(xiàn)有關于醫(yī)療機構管理的相關法律法規(guī)和政策基礎上，通過分析現(xiàn)行省級立法中的亮點和不足，為完善我國醫(yī)療機構管理地方立法提出相應建議。

醫(yī)療機構管理； 地方立法； 現(xiàn)狀

1994年9月1日，國務院和原衛(wèi)生部分別頒布了《醫(yī)療機構管理條例》(以下簡稱《條例》)和《醫(yī)療機構管理條例實施細則》(以下簡稱《細則》)，這標志著我國對醫(yī)療機構的管理進入以國家法律強制力保障實施其管理權的法制管理新階段。[1]此后，全國多數(shù)省(市、區(qū))根據(jù)這兩部上位法，結合當?shù)貙嶋H情況，制定了地方醫(yī)療機構管理辦法。目前，我國正處于醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的攻堅克難階段，以公立醫(yī)院為核心的醫(yī)療機構改革更是重點和難點，運用法律手段調(diào)整改革中的各種利益關系和出現(xiàn)的矛盾將是新型國家衛(wèi)生治理體系的重要組成部分?；踞t(yī)療衛(wèi)生法立法的全面啟動正好適應了衛(wèi)生變革的潮流與趨勢。目前關于醫(yī)療機構管理的省級立法主要有不區(qū)分資本性質(zhì)、醫(yī)保性質(zhì)和區(qū)分資本性質(zhì)、醫(yī)保性質(zhì)兩種主要模式，部分省份同時存在兩種模式。前者如北京、上海、重慶等26(省、自治區(qū)、直轄市)，后者如四川、北京等8個省市制定的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構管理辦法，浙江、云南等4個省市制定的新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構管理辦法，福建、天津等4

個省市制定的社會醫(yī)療機構管理辦法。鑒于后者數(shù)量較少，且多以省級衛(wèi)生廳(局)規(guī)范性文件形式發(fā)布，因此，本文討論的重點是不區(qū)分資本性質(zhì)、經(jīng)營性質(zhì)、醫(yī)保性質(zhì)的，可普遍適用醫(yī)療機構的管理立法。本文通過對我國醫(yī)療機構管理省級立法的現(xiàn)狀進行梳理，對完善我國醫(yī)療機構管理地方立法提出建議。

1 我國醫(yī)療機構管理省級立法基本情況

截至2015年4月，全國31個省(市、區(qū))中(除港澳臺外)中，26個省(市、區(qū))制定了醫(yī)療機構管理立法。其中制定地方性法規(guī)的有3個，占11%；制定省級政府規(guī)章的有18個，占69%；省級衛(wèi)生廳(局)制定規(guī)范性文件的有5個，占20%。26個省級立法中，廢止的3個，現(xiàn)行有效的23個；平均章節(jié)數(shù)6章，平均條文數(shù)53.17條，平均立法年限11.9年?？梢?，為貫徹落實《條例》，各省(市、區(qū))紛紛制定下位法成為主流，立法主體多元，但立而不修的現(xiàn)象也十分突出(表1)。

表1 26省(市、區(qū))醫(yī)療機構管理立法情況

2 我國醫(yī)療機構管理省級立法特點

2.1 合理劃分審批權限

《細則》第十一條將床位在100張以上的綜合醫(yī)院、中醫(yī)院、中西醫(yī)結合醫(yī)院等醫(yī)療機構設置審批權限授權給省級衛(wèi)生行政部門。各省(市、區(qū))均能根據(jù)規(guī)章授權結合當?shù)貙嶋H，對醫(yī)療機構審批權限進行合理劃分，確保醫(yī)療機構管理的有序開展?，F(xiàn)行有效的23部省級立法中，按照床位數(shù)劃分權限的有10部，占43.5%；按照醫(yī)療機構級別與類型劃分的有2部，占8.7%，兩種方式兼而有之的有11部，占47.8%(表2)。

表2 醫(yī)療機構省級審批權限劃分情況

2.2 均規(guī)定了《設置醫(yī)療機構批準書》有效期

《細則》第二十二條規(guī)定：《設置醫(yī)療機構批準書》的有效期，由各省(市、區(qū))衛(wèi)生行政部門規(guī)定。各省(市、區(qū))均在該條授權范圍內(nèi)進行制度設計，確保醫(yī)療機構的審批程序不存空檔?，F(xiàn)行23部有效立法中，以床位數(shù)為劃分依據(jù)的有12部，占52.2%；以醫(yī)療機構類型為劃分依據(jù)的4部，占17.4%；以審批機關為劃分依據(jù)有2部，占8.7%。統(tǒng)一規(guī)定有效期的有3部，占13%(其中湖南為半年，江蘇為一年，四川為兩年)，未規(guī)定有效期的2部，占8.7%。各省(市、區(qū))批準書有效期多數(shù)集中在半年到三年，最長為五年(表3)。

表3 《醫(yī)療機構設置批準書》有效期省級立法情況

2.3 細化了診療活動開展要求

除按國家規(guī)定明確各級醫(yī)療機構必須按照《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》核準的診療科目開展診療活動外，26省(市、區(qū))均通過地方立法對上位法的要求進行細化，并為衛(wèi)生行政監(jiān)督執(zhí)法提供法律依據(jù)。如云南、重慶和黑龍江規(guī)定醫(yī)療機構開展醫(yī)療技術臨床應用必須到縣級衛(wèi)生行政部門進行登記備案。廣西、新疆、黑龍江、河南、重慶5個省(市、區(qū))對醫(yī)療機構開展靜脈輸液業(yè)務提出了相應要求。

3 我國醫(yī)療機構管理省級立法的問題

3.1 年久失修，老化現(xiàn)象嚴重

現(xiàn)行有效的23部地方立法中，實施20年及以上的有7部，占30.4%；實施10年(含10年)以上20年以下的有6部，占26.1%；10年以內(nèi)頒布或修正的有10部，占43.5%，平均年限已達11.9年。整體而言，我國醫(yī)療機構地方立法老化現(xiàn)象嚴重，制定后多年不修訂(正)的現(xiàn)象普遍。2009年新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革啟動后的相應立法僅有3部，占立法總數(shù)的13.4%；修訂(正)的立法僅有5部，占立法總數(shù)的21.7%。

3.2 立法主體多元，立法層級偏低

現(xiàn)行有效的23部地方立法中，由省級人民代表大會制定的地方性法規(guī)僅3部，占13%；由省級人民政府制定的規(guī)章有15部，占65.2%；由省級衛(wèi)生行政部門制定的規(guī)范性文件有5部，占21.8%。可見，法律效力較高、穩(wěn)定性較強、立法權限較大的地方性法規(guī)較少；層級較低、穩(wěn)定性差的規(guī)章和規(guī)范性文件成為醫(yī)療機構管理地方立法的主流。

3.3 盲目重復，地方特色不突出

現(xiàn)行有效的23部地方立法中，分章節(jié)立法的有19部，占82.6%，不分章節(jié)立法的有4部，占17.4%，平均章節(jié)數(shù)6章，平均條文數(shù)53.17條，與結構為7章55條的國務院《條例》不相上下。但整體而言，重復上位法現(xiàn)象嚴重，缺少解決各自問題的特色制度設計。以法律責任設計為例，《遼寧省醫(yī)療機構管理實施辦法》第六章“法律責任”、《河南省醫(yī)療機構管理辦法》第五章“法律責任”、《甘肅省實施〈醫(yī)療機構管理條例〉辦法》第七章“處罰”等地方立法僅有2～3個條文，規(guī)定了衛(wèi)生行政部門的處罰權力和基本法律適用原則，而沒有規(guī)定違反本地立法中創(chuàng)設義務的法律責任，照抄照搬上位法現(xiàn)象嚴重。

3.4 條件多樣，準入門檻不統(tǒng)一

原衛(wèi)生部《細則》第十二條對申請醫(yī)療機構的單位和個人設計了禁止性條件，現(xiàn)行23部地方立法中，僅4部沒有另行增加禁止性條件，其余19部都增設了執(zhí)業(yè)禁止條件，其中不乏以政府規(guī)章、規(guī)范性文件創(chuàng)設的禁止性條件，甚至有的省(市、區(qū))將戶口情況也作為許可條件。這無形中增加了申請設置醫(yī)療機構難度，也嚴重違反《行政許可法》(表4)。

表4 對執(zhí)業(yè)禁止條件的規(guī)定情況

3.5 抱殘守缺，鮮有與時俱進的制度設計

現(xiàn)有醫(yī)療機構省級立法均較為老化，并未及時將相關衛(wèi)生行政管理政策上升為立法。如《關于城鎮(zhèn)醫(yī)療機構分類管理的實施意見》將醫(yī)療機構明確分為營利性和非營利性兩類，但是現(xiàn)行23部地方立法中沒有從法律層面對二者進行明確定位；再如2009年《關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》明確了鼓勵社會辦醫(yī)的基本方向，但23部地方立法中，除重慶、云南、廣西等少數(shù)省份立法明確了鼓勵社會辦醫(yī)的基本原則、準入條件外，多數(shù)省份并未涉及此內(nèi)容，導致實踐中社會資本進入醫(yī)療領域?qū)以狻安ＡчT”、“彈簧門”現(xiàn)象。

3.6 辦法單一，監(jiān)管手段貧乏

現(xiàn)行有效的23部地方立法中，河北、山西、陜西3省未對監(jiān)督管理做出規(guī)定，其余20個省(市、區(qū))均強調(diào)實行醫(yī)療機構評審制度，除此之外的制度設計相對較少。僅有少數(shù)省份例外，如安徽、甘肅、貴州、

江蘇和遼寧5個省細化了日常檢查指導的內(nèi)容；重慶和云南明確了醫(yī)療機構不良執(zhí)業(yè)行為記分制度的法律地位與操作原則。整體而言，醫(yī)療機構管理地方立法中重審批、重評審、輕監(jiān)督的現(xiàn)象突出，醫(yī)療機構日常監(jiān)管手段貧乏，嚴重阻礙了醫(yī)療機構監(jiān)督執(zhí)法工作的正常開展。

4 完善醫(yī)療機構管理省級立法的建議

4.1 加快制定《醫(yī)療機構管理法》

雖然《條例》對我國醫(yī)療機構管理具有里程碑式的意義，但遠未覆蓋醫(yī)療機構管理的各個方面，公立醫(yī)療機構性質(zhì)模糊，民營醫(yī)療機構相關制度缺失，準入制度設計不合理，執(zhí)行力不夠理想。自《條例》制定以來，與《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《行政許可法》均存在不同程度的法律沖突，實踐中往往通過“請示式補丁”、各類文件彌補醫(yī)療機構管理中的制度盲區(qū)，弱化了法律的強制性和嚴肅性，影響了法制統(tǒng)一，也擠壓了地方立法空間，增大了地方立法難度。因此，在當前形勢下，亟需出臺《醫(yī)療機構管理法》。

4.2 提高省級立法效力層級

在新一輪醫(yī)改持續(xù)深入、大量改革經(jīng)驗需要制度化的大背景下，規(guī)范醫(yī)療機構管理的地方立法應當采用由省級人大常委會為主導的地方性立法形式，擺脫對規(guī)章和規(guī)范性文件的過分倚重。因為政府對醫(yī)療機構的投入責任、醫(yī)療機構分級分類管理制度、醫(yī)療機構準入制度(包括機構準入、人員準入、技術準入和設備準入)、醫(yī)療機構監(jiān)督制度等內(nèi)容只有寫入地方性法規(guī)才能得以制度化，并成為人民法院司法審判的依據(jù)，而不僅是參照*按照行政訴訟法規(guī)定，人民法院對于規(guī)章和規(guī)范性文件僅參照適用，實踐中幾乎不適用。。通過省級人大的監(jiān)督才能使這些制度得以最大程度落實，真正增強地方立法的執(zhí)行力。

4.3 善用省級立法空間

地方立法是我國立法體制的重要組成部分，是國家立法的必要補充，因此，在制定省級醫(yī)療機構管理地方性法規(guī)時，應當注重對國家立法的補充、細化和延伸，而不是盲目重復。以醫(yī)療機構設置規(guī)劃為例，《條例》第六條雖然明確了醫(yī)療機構設置規(guī)劃的基本原則，但并沒有明確相應的法律地位、制定程序和違反規(guī)劃的法律責任。因此，在進行醫(yī)療機構管理省級立法時，可對此問題進行創(chuàng)設性規(guī)定，從而解

決實踐中制定醫(yī)療機構設置規(guī)劃時缺乏民主性、科學性、執(zhí)行時柔性有余而剛性不足的問題，使規(guī)劃真正發(fā)揮其合理配置醫(yī)療資源的作用。

4.4 提高省級立法質(zhì)量

法律的生命在于它的適用和生效[2]，我國醫(yī)療機構管理已不是無法可依的階段，因此評價醫(yī)療機構管理省級立法質(zhì)量歸根到底還要看其適用情況，看其是否經(jīng)受得住實踐的考驗，是否達到了預期的目的。層級低、老化嚴重、重復率高、違反上位法、制度設計缺失等問題嚴重影響了醫(yī)療機構管理省級立法的法律適用。以修訂前的《重慶市醫(yī)療機構管理條例》為例，因與上位法矛盾之處多達20余處等原因，導致衛(wèi)生行政部門和司法機關基本棄之不用。因此，現(xiàn)階段應當加強對現(xiàn)有醫(yī)療機構管理地方立法的評估工作，當修則修、當廢則廢，盡快擺脫現(xiàn)在這種“為立法而立法”、浪費立法資源的現(xiàn)狀。

4.5 豐富醫(yī)療機構監(jiān)督手段

《條例》第五章第四十一條至第四十三條、第四十條第(三)項內(nèi)容為醫(yī)療機構評審。23部現(xiàn)行立法中，20部包含了監(jiān)督管理內(nèi)容，15部涉及了醫(yī)療機構評審制度。可見，以衛(wèi)生行政管理替代衛(wèi)生監(jiān)督是嚴重制約醫(yī)療事業(yè)發(fā)展的重要原因。[3]在醫(yī)療機構管理地方立法中，應當改變目前重審批輕管理、重機構評審輕執(zhí)業(yè)行為監(jiān)督的現(xiàn)狀，建立其對醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)行為進行動態(tài)監(jiān)管的體制，平等對待公立醫(yī)療機構與民營醫(yī)療機構，適時將各地實踐中已經(jīng)普遍采用的不良執(zhí)業(yè)行為記(積)分管理、違法行為公示、違法行為約談等制度上升為立法，豐富醫(yī)療機構監(jiān)督管理手段，為醫(yī)療機構監(jiān)督工作提供充足法律依據(jù)。同時，要通過制度設計充分發(fā)揮衛(wèi)生協(xié)會、質(zhì)控中心、行業(yè)學會等學術性和行業(yè)性組織在醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)管理中的自律作用，構建起全方位的醫(yī)療機構監(jiān)督管理體系。

4.6 提高地方立法能力

在目前我國地方立法主要依靠行政部門的現(xiàn)實情況下，提高醫(yī)療機構地方立法水平，實質(zhì)上也就是提高衛(wèi)生行政部門的法治化水平。應當提高衛(wèi)生行政部門領導對地方立法工作認識，糾正既往的地方立法無用論的錯誤思想；加強衛(wèi)生行政部門法制工作機構建設，充實具有良好法學背景的人才進入衛(wèi)生法制隊伍；采用委托立法、立法咨詢等多種立法形式，吸收衛(wèi)生法學專家、衛(wèi)生管理專家等專業(yè)性人才參與立法工作，從而切實提高醫(yī)療機構管理地方立法水平。

[1] 王巖. 《醫(yī)療機構管理條例》的立法意義及適用范圍[J]. 中國衛(wèi)生法制, 1994, 2(3): 8- 10.

[2] 羅斯科·龐德.法理學[M]. 一卷. 余履雪，譯.北京:法律出版社,2007.

[3] 張向東, 吳長連. 淺析醫(yī)療機構需要衛(wèi)生監(jiān)督[J].中國衛(wèi)生法制, 2000, 8(6): 42- 43.

(編輯 趙曉娟)

Study on the provincial legislation of medical institution management

CHENGXue-lian1，YANYa2，YANGYang3，LIRu-rui4

1.HealthandFamilyPlanningCommissionofChongqing,Chongqing401147，China2.SchoolofLiteratureandMedia,ChongqingUniversityofEducation,Chonqing400065,China3.SchoolofPublicHealthandManagement,ChongqingMedicalUniversity,Chongqing400016,China4.SchoolofLaw,ChongqingUniversityofPostsandTelecommunications,Chongqing400065,China

After The Medical Institution Management Regulations was enacted by the State Council in 1994, 26 Chinese provinces and municipalities have enacted the local legislation of medical institution management. These local legislations make a full use of the space of legislation which the host law gives, reasonably determined the health administrative departments’ management responsibilities at all levels, detailed the responsibility division for examination and approval, and defined the medical institution practice behavior requirement. The local legislation has played a positive role for the rational medical resources allocation and standardized the local medical institutions practice order. But as time goes by and reform deeply, the weakness of these legislations has emerged. This is seen for the fact that they have not been repaired for many years, blindly repeat host law, heavily rely on the regulations with poor stability, do not keep the pace with the system design times, violate the license law, and pay attention to the administrative examination and approval instead of the occupational behavior management. This paper makes full investigation on the existing relevant medical institution management laws, regulations and policies. Through the analysis of advantages and disadvantages of provincial legislations, some thinking on the medical institutions management is put forward.

Medical institution management; Local Legislation; Current situation

重慶市科學技術委員會決策咨詢與管理創(chuàng)新重點項目(cstc2014jccxB0038) 作者簡介：程雪蓮，女(1977年—)，副處長，主要研究方向為民商法、行政法、衛(wèi)生事業(yè)管理。E- mail：63813663@qq.com

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2015.09.009

2015-07-04

2015-09-06