鄭 敏，黃素群（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院急救部 400010）

當(dāng)傷口創(chuàng)面床準(zhǔn)備充分后，采取合適的方法封閉傷口使其愈合，是傷口處理的最終目的[1]。植皮是一種有效封閉傷口的方法，最終效果受皮片與植皮區(qū)貼合緊密程度、皮片下是否殘留死腔、血供情況等影響[2]，因此植皮后需對(duì)皮片加壓固定。傳統(tǒng)的加壓固定法是把碎紗布或棉球用網(wǎng)眼紗包裹后縫合在皮片上，外層敷料繃帶加壓包扎，存在加壓固定壓力值憑醫(yī)師個(gè)人感覺(jué)、各部位壓力不均勻、加壓包扎后影響創(chuàng)面的血液供應(yīng)、影響植皮的存活率等問(wèn)題[2]。近年來(lái)，有關(guān)研究將負(fù)壓傷口治療（negative pressure wound therapy，NPWT）技術(shù)運(yùn)用于植皮后皮片的固定，大大提高了皮片的存活率，但其負(fù)壓值的選擇差異較大[3-4]。本試驗(yàn)選擇四肢慢性創(chuàng)面床擬行植皮術(shù)的患者，根據(jù)植皮后處理方式不同進(jìn)行分組，并從皮片存活面積、傷口愈合時(shí)間、舒適度等方面進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，旨在探討NPWT對(duì)植皮效果的影響及篩選出最優(yōu)負(fù)壓值，為臨床應(yīng)用提供理論依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 一般資料 選取重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院急救部外科病房2012年1～7月四肢慢性創(chuàng)面床擬行植皮術(shù)的患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）創(chuàng)面床準(zhǔn)備完成的患者：創(chuàng)面周?chē)M織充血水腫消失，創(chuàng)面床肉芽新鮮、紅潤(rùn)，無(wú)明顯分泌物及壞死組織已徹底清除；（2）患者生命體征平穩(wěn)，體溫、血像在正常范圍；（3）16～65歲的男女自愿者；（4）營(yíng)養(yǎng)狀況良好，血壓、血糖經(jīng)治療控制正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）癌性創(chuàng)面；（2）不同意參加本研究者。本次研究共納入80例患者，均簽署知情同意書(shū)，報(bào)請(qǐng)醫(yī)院相關(guān)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.1.2 主要儀器及材料 PN-3000XP30醫(yī)用電動(dòng)吸引器（廣東鴿子醫(yī)療器械有限公司）；一次性使用吸引連接管（江蘇省南通三利醫(yī)療器械有限公司）；一次性使用傷口引流管（如皋市貝康醫(yī)療器材有限公司）；醫(yī)用手術(shù)薄膜（山東圣納醫(yī)用制品有限公司）；醫(yī)用海綿敷料（美國(guó)BD醫(yī)療器械公司）；毫米方格坐標(biāo)紙（瑞典墨尼克醫(yī)療用品有限公司）。

1.2 方法

1.2.1 研究分組及處理 將80例患者用動(dòng)態(tài)隨機(jī)化方法分為8組（A～H組），各組在性別（χ2＝1.540，P＝0.981）、年齡（56.18±6.34歲，F(xiàn)＝0.448，P＝0.868），植皮面積（37.23±4.79cm，F(xiàn)＝0.260，P＝0.967）差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。各組處理方法：A組為對(duì)照，植皮后植皮區(qū)行打包加壓；B～H組為試驗(yàn)組，分別持續(xù)施加-10、-20、-30、-40、-50、-60、-70kPa的封閉負(fù)壓吸引。各組第7天打開(kāi)在植皮區(qū)，殘余創(chuàng)面予以常規(guī)換藥。

1.2.2 觀察指標(biāo)及方法 （1）患者舒適度檢測(cè)：運(yùn)用線(xiàn)性視覺(jué)自模擬評(píng)分法[5]對(duì)患者舒適度進(jìn)行檢測(cè)，在標(biāo)尺左端標(biāo)有數(shù)字0（不痛、舒適），從左到右度數(shù)逐漸增加，直至數(shù)字10（非常痛、嚴(yán)重不舒適）。各組患者，均在術(shù)前學(xué)習(xí)使用線(xiàn)性視覺(jué)自模擬評(píng)分尺，術(shù)后第2天根據(jù)當(dāng)時(shí)所感受的疼痛程度及心理上的感受程度進(jìn)行評(píng)分，并記錄。（2）皮片存活面積：植皮后第7天打開(kāi)植皮區(qū)，采用描膜數(shù)格子法計(jì)算皮片存活面積。（3）創(chuàng)面愈合時(shí)間：即從植皮到創(chuàng)面完全封閉所需時(shí)間。當(dāng)任一創(chuàng)面完全封閉時(shí)判定為創(chuàng)面愈合，記錄該患者創(chuàng)面愈合時(shí)間。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS20.0軟件進(jìn)行分析處理。計(jì)量資料以±s，組間差異性比較采用單因素方差分析，續(xù)后檢驗(yàn)采用LSD法。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者舒適度比較 植皮后第2天患者舒適度得分單因素方差分析表明，不同處理組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F＝174.6，P＜0.01）。LSD檢驗(yàn)結(jié)果顯示，B～H組患者舒適度得分均低于A組（均P＜0.05），A組最不舒適。植皮術(shù)后實(shí)施不同負(fù)壓的患者，在-10～-40kPa之間，舒適度隨負(fù)壓值的增加而降低，各組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；負(fù)壓大于或等于50kPa，患者不舒適的程度不會(huì)相應(yīng)再增加，即F～H組之間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 患者舒適度、皮片存活面積、創(chuàng)面愈合時(shí)間比較情況（±s，n＝10）

表1 患者舒適度、皮片存活面積、創(chuàng)面愈合時(shí)間比較情況（±s，n＝10）

組別 舒適度評(píng)分（分）皮片存活面積（cm2）創(chuàng)面愈合時(shí)間（d）5.15±0.34 21.32±3.64 17.1±3.3 B組（-10kPa）1.67±0.20 34.18±2.18 12.2±1.9 C組（-20kPa）1.94±0.21 33.97±2.99 12.7±2.1 D組（-30kPa）2.37±0.24 30.37±2.26 13.8±2.2 E組（-40kPa）2.71±0.25 29.78±2.45 14.8±1.9 F組（-50kPa）3.09±0.22 30.15±3.15 14.6±2.5 G組（-60kPa）3.16±0.24 29.03±2.97 15.4±2.7 H組（-70kPa）A組（常規(guī)打包）3.14±0.31 28.46±2.67 15.3±2.0

2.2 皮片存活面積比較 對(duì)植皮后第7天患者皮片存活面積單因素方差分析表明，不同處理組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F＝19.9，P＜0.01）。LSD檢驗(yàn)結(jié)果顯示，B～H組患者皮片存活面積均高于A組（均P＜0.05），NPWT促進(jìn)皮片存活的效果明顯優(yōu)于A組。施加不同負(fù)壓值，B、C組與D～H組皮片存活面積比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。B、C組皮片存活面積最高，但兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；負(fù)壓超過(guò)20kPa，皮片存活面積有所降低，但D～H組之間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

2.3 創(chuàng)面愈合時(shí)間比較 對(duì)創(chuàng)面愈合時(shí)間單因素方差分析表明，不同處理組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F＝4.4，P＜0.01）。LSD檢驗(yàn)結(jié)果顯示，B～H組與A組在創(chuàng)面愈合時(shí)間上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），NPWT可以明顯縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間。另外，B、C組創(chuàng)面愈合時(shí)間快于D～H組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且B、C組之間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

3 討論

植皮是一種有效封閉傷口的方法，術(shù)后選取適當(dāng)?shù)姆绞綄?duì)移植皮片進(jìn)行加壓固定，是保證其皮片存活效果的重要步驟。NPWT應(yīng)用于植皮術(shù)后的加壓固定，消除了傳統(tǒng)打包固定法弊端，在植皮區(qū)形成一種全方位、高效能的引流系統(tǒng)。NPWT發(fā)揮著吸出滲血及分泌物避免皮片下形成死腔，促使皮片與植皮區(qū)緊密貼合，促進(jìn)毛細(xì)血管新生改善局部組織微循環(huán)等作用，從而提高皮片存活率，最終促進(jìn)創(chuàng)面愈合[6-8]。雖然，NPWT技術(shù)廣泛應(yīng)用于植皮術(shù)后已取得了良好的效果，但負(fù)壓取值的范圍及應(yīng)用差異較大。在NPWT技術(shù)運(yùn)用于體表組織缺損植皮創(chuàng)面臨床研究報(bào)道中，對(duì)植皮術(shù)后施加的負(fù)壓范圍尚無(wú)統(tǒng)一的規(guī)定，多數(shù)采用-20～-60kPa的負(fù)壓值[8-10]，而姜明菊[3]進(jìn)行的NPWT最低負(fù)壓值為-15kPa，鐘小晶等[11]則認(rèn)為，70kPa負(fù)壓值較佳。綜合上述文獻(xiàn)報(bào)道，同時(shí)盡可能涵蓋目前文獻(xiàn)中負(fù)壓值的限定范圍，本研究確定負(fù)壓范圍為-10～-70kPa。

本研究發(fā)現(xiàn)，與加壓打包的A組比較，植皮區(qū)施加不同負(fù)壓值對(duì)皮片存活面積和傷口愈合時(shí)間的影響有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），說(shuō)明NPWT技術(shù)對(duì)體表植皮創(chuàng)面的愈合具有顯著的促進(jìn)作用。植皮后皮片上的均勻加壓包扎，消除其下死腔是確保植皮成功的關(guān)鍵。NPWT技術(shù)作用于植皮區(qū)，通過(guò)醫(yī)用海綿的變形會(huì)對(duì)皮片產(chǎn)生擠壓作用，使其受力均勻地緊貼創(chuàng)面，同時(shí)持續(xù)的負(fù)壓能夠及時(shí)將皮片下創(chuàng)面肉芽組織的滲血滲液吸出，另外NPWT還能明顯增加創(chuàng)面血管化程度，增大創(chuàng)面血流量，提高促進(jìn)創(chuàng)面修復(fù)的各種生長(zhǎng)因子的表達(dá)，從而提高皮片存活面積和縮短傷口愈合時(shí)間[12]。同時(shí)，施加-10～-20kPa負(fù)壓值組在皮片存活面積和傷口愈合時(shí)間上與-30～-70kPa負(fù)壓值組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），且-10 kPa和-20kPa之間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），其原因主要在于不同負(fù)壓值對(duì)提高創(chuàng)面血流量和皮片加壓消除死腔的影響不同。許龍順等[13]通過(guò)研究豬全層皮膚創(chuàng)面在0～-40kPa負(fù)壓值范圍的血流變化，發(fā)現(xiàn)-16kPa負(fù)壓可有效增加傷口血流量。李學(xué)擁等[14]研究發(fā)現(xiàn)在小于48cm2的創(chuàng)面施加-10kPa的負(fù)壓即可產(chǎn)生足夠的壓力固定游離皮片，保證其存活。雖然負(fù)壓值越大移除滲血就越多越快，但有研究發(fā)現(xiàn)-15kPa的負(fù)壓即可發(fā)揮100%移除創(chuàng)面滲血滲液的能力[15-16]。因此可以認(rèn)為，既能改善創(chuàng)面血液循環(huán)，又能達(dá)到有效固定皮片及引流效果的負(fù)壓值范圍為-10kPa～-20kPa，這與本研究結(jié)果一致。

本研究同時(shí)發(fā)現(xiàn)，植皮區(qū)施加不同負(fù)壓值的舒適度高于加壓打包（均P＜0.05），施且-10、-20kPa與-20～-70kPa皮片存活面積比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。舒適是個(gè)體在其所處環(huán)境中所保持一種平衡安寧的精神狀態(tài)，是身心健康、沒(méi)有疼痛、沒(méi)有焦慮的輕松自在的感覺(jué)?；颊呤孢m度越高，遵醫(yī)囑程度越高，規(guī)范自身主動(dòng)意識(shí)越強(qiáng)，就更能獲得好的結(jié)果[7]。這與本研究患者舒適度高的-10kPa負(fù)壓值組，其皮片存活面積更大、傷口愈合時(shí)間更短的結(jié)果相印證。

綜上所述，慢性創(chuàng)面在植皮后應(yīng)用NPWT技術(shù)，選擇-10 kPa的負(fù)壓值即可發(fā)揮穩(wěn)妥固定皮片、有效引流消除皮下死腔、改善創(chuàng)面血液循環(huán)等作用，從而達(dá)到在保證患者舒適度的同時(shí)提高植皮效果的目的。

[1] Pollak AN.Use of negative pressure wound therapy with reticulated open cell foam for lower extremity trauma[J].J Orthop Trauma，2008，22（10）：S142-145.

[2] 趙勇，丘德贊，韋建勛，等.封閉式負(fù)壓引流在軀干植皮術(shù)中的應(yīng)用[J].廣西醫(yī)學(xué)，2013，35（11）：1491-1492.

[3] 姜明菊.負(fù)壓封閉引流技術(shù)加外支架治療脛腓骨開(kāi)放性骨折圍術(shù)期的護(hù)理干預(yù)[J].重慶醫(yī)學(xué)，2013，42（34）：4227-4228，4229.

[4] 陳川，孫士錦，姚元章，等.負(fù)壓封閉引流聯(lián)合反植皮法治療嚴(yán)重創(chuàng)傷后大面積皮膚撕脫傷[J].重慶醫(yī)學(xué)，2010，39（9）：1069-1070，1073.

[5] 劉朝普，李昌華，韋功濱，等.負(fù)壓封閉引流在創(chuàng)傷外科的應(yīng)用[J].重慶醫(yī)學(xué)，2013，42（24）：2827-2828.

[6] 鄭敏，甘秀妮.局部氧療聯(lián)合封閉式負(fù)壓引流對(duì)豚鼠Ⅲ期壓瘡創(chuàng)面愈合的影響[J].上海交通大學(xué)學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版，2012，32（7）：911-916.

[7] 徐剛，黃金華，周榮芳，等.負(fù)壓封閉引流技術(shù)結(jié)合游離植皮治療16例患者深度燒傷感染創(chuàng)面[J].中華燒傷雜志，2010，26（6）：458.

[8] 平勇，李衛(wèi)兵，于樂(lè)文.封閉負(fù)壓吸引技術(shù)治療大面積皮膚缺損療效分析[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2012，10（19）：126.

[9] 楊瀚君，王伍超，陳輝，等.VSD應(yīng)用于創(chuàng)傷性皮膚缺損植皮的臨床療效觀察[J].創(chuàng)傷外科雜志，2013，15（4）：370.

[10] 蔡文宇，汪益榮，俞力微.封閉負(fù)壓吸引技術(shù)（VSD）在大面積皮膚軟組織缺損中的應(yīng)用[J].中外醫(yī)療，2013，32（18）：74-75.

[11] 鐘小晶，李惠珍，王一征，等.負(fù)壓封閉引流負(fù)壓值對(duì)體表感染創(chuàng)面愈合的影響[J].南方護(hù)理學(xué)報(bào)，2005，12（7）：15-16.

[12] 張媛，解怡潔.不同負(fù)壓值在負(fù)壓傷口治療中的作用[J].醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報(bào)，2012，25（6）：661-663.

[13] 許龍順，陳紹宗，喬騁，等.負(fù)壓對(duì)創(chuàng)面血流量影響的實(shí)驗(yàn)研究[C].北京：中華醫(yī)學(xué)會(huì)第六屆全國(guó)燒傷外科學(xué)術(shù)會(huì)議論文匯編，2001：56-58.

[14] 李學(xué)擁，李望舟，李躍軍，等.封閉負(fù)壓引流技術(shù)敷料下的正壓及其產(chǎn)生機(jī)制[J].西北國(guó)防醫(yī)學(xué)雜志，2007，28（1）：16-18.

[15] Borgquist O，Ingemansson R，Malmsj?M.The influence of low and high pressure levels during negative-pressure wound therapy on wound contraction and fluid evacuation[J].Plast Reconstr Surg，2011，127（2）：551-559.

[16] Bjarnason T，Montgomery A，Hlebowicz JA，et al.Pressure at the bowel surface during topical negative pressure therapy of the open abdomen：an experimental study in a porcine model[J].World J Surg，2011，35（4）：917-923.