謝受良

[摘要] 目的 探討妊娠期糖尿病（GDM）對(duì)臍動(dòng)脈血流和胎兒生長(zhǎng)發(fā)育的影響，為GDM的防治和治療提供臨床參考。 方法 入選GDM孕婦69例（GDM組），正常妊娠孕婦70例（對(duì)照組）于妊娠32周行超聲檢查，測(cè)量胎兒腹圍和臍動(dòng)脈血流速度（S/D值），計(jì)算胎兒生長(zhǎng)速度；于分娩后測(cè)量新生兒出生時(shí)體重，并進(jìn)行Apgar評(píng)分；采用Pearson相關(guān)性分析糖化血紅蛋白（HbA1c）水平與S/D值和生長(zhǎng)速度的關(guān)系。 結(jié)果 與對(duì)照組比較，GDM組患者的血糖和HbA1c水平均顯著升高，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P < 0.01）；GDM組胎兒腹圍[（346.76±27.35）mm 比 （321.25±21.69）mm]和S/D值較大[（2.87±0.21）比（2.13±0.42）]，生長(zhǎng)速度較快[（9.41±0.28）mm/周 比（9.17±0.32）mm/周]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05或P < 0.01）；GDM組新生兒出生體重較大[（3662.50±537.46）g 比（3184.60±375.19）g]、巨大兒比例較高（15.94% 比 4.29%）、Apgar評(píng)分較低[（8.20±0.75）分比（8.85±0.43）分]，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05或P < 0.01）。GDM組患者的HbA1c水平與S/D值和生長(zhǎng)速度呈顯著正相關(guān)（r=0.77、0.69，均P < 0.01）。 結(jié)論 GDM顯著增加臍動(dòng)脈血流，加速胎兒生長(zhǎng)發(fā)育，增加巨大兒風(fēng)險(xiǎn)。

[關(guān)鍵詞] 妊娠期糖尿?。荒殑?dòng)脈；胎兒生長(zhǎng)

[中圖分類號(hào)] R714.25 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2015）01（b）-0054-04

[Abstract] Objective To investigate the impact of gestational diabetes mellitus （GDM） on the umbilical artery and fetal growth， provide clinical data for the prevention and treatment of GDM. Methods 69 cases of pregnant women with GDM （GDM group） and 70 cases of normal pregnant women （control group） were selected， the fetal abdominal circumference and umbilical artery blood flow velocity （S/D value） were measured by the ultrasound examination at 32 weeks of pregnancy， then the fetal growth rate was calculated， birth weight and Apgar score were measured after childbirth； the differences of two groups were compared. The Pearson correlation analysis was performed to assess the relations between glycated hemoglobin （HbA1c） level and both of the S/D ratio and growth rate. Results Compared with the control group， the blood glucose and level of HbA1c was significantly increased in the GDM group， the difference was statistically significant （P < 0.01）； The GDM group displayed larger fetal abdominal circumference [（346.76±27.35） mm vs （321.25±21.69） mm] and S/D value [（2.87±0.21） vs （2.13±0.42）]， faster growth rate [（9.41±0.28） mm/week vs （9.17±0.32） mm/week]， the differences were statistically significant （P < 0.05 or P < 0.01）； the GDM group showed a larger birth weight [（3662.50±537.46） g vs （3184.60±375.19） g]， a higher proportion of fetal macrosomia（15.94% vs 4.29%） and a lower Apgar score [（8.20±0.75） scores vs （8.85±0.43） scores]， the differences were also statistically significant （P < 0.05 or P < 0.01）. The HbA1c levels was positive correlate with the S/D ratio and growth rate in patients with GDM （r=0.77， 0.69， all P < 0.01）. Conclusion GDM can significantly increase the umbilical artery blood flow， accelerate the growth and development of fetal， increase the risk of macrosomia.

[Key words] Gestational diabetes mellitus； Umbilical artery； Fetal growth

妊娠期糖尿?。╣estational diabetes mellitus，GDM）是指妊娠期首次發(fā)生或發(fā)現(xiàn)的葡萄糖代謝異常，在我國的發(fā)病率為3%～5%，是孕婦最常見的內(nèi)分泌代謝性疾病[1-2]。GDM對(duì)母嬰健康有廣泛的影響，即使得到合理治療，GDM孕婦的圍生期并發(fā)癥仍高于正常的孕婦[3]。高血糖、高胰島素水平會(huì)改變胎兒生長(zhǎng)的內(nèi)環(huán)境，影響胎兒發(fā)育[4-5]。臍動(dòng)脈是連接胎兒和胎盤的重要血管，其血流狀態(tài)能夠準(zhǔn)確地反映胎兒胎盤灌注量，是評(píng)價(jià)胎兒生長(zhǎng)狀態(tài)的重要依據(jù)[6]。然而GDM是否影響臍動(dòng)脈血流和胎兒生長(zhǎng)發(fā)育，研究較少。為此，本研究應(yīng)用超聲技術(shù)測(cè)量臍動(dòng)脈血流和腹圍，評(píng)價(jià)其與GDM的關(guān)系，并通過隨訪，研究GDM對(duì)新生兒發(fā)育和出生健康狀態(tài)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

入選2013年1月～2014年8月武漢市江夏區(qū)婦幼保健院檢查并分娩的單胎妊娠孕婦，包括GDM孕婦69例（GDM組），正常妊娠的孕婦70例（對(duì)照組）。GDM的診斷符合相關(guān)指南制訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：妊娠合并糖尿病者；B超檢查發(fā)現(xiàn)有嚴(yán)重胎兒畸形者；妊娠期高血壓疾病、其他內(nèi)分泌疾病、心臟病等相關(guān)病史者。因?yàn)樯鲜黾膊∶黠@影響母嬰健康和胎兒發(fā)育，干擾研究結(jié)果，造成入選偏倚。

1.2 糖尿病診斷

按照美國糖尿病協(xié)會(huì)制訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行GDM診斷，于妊娠24～28周75 g口服葡萄糖耐量試驗(yàn)，并檢測(cè)靜脈血的糖化血紅蛋白（HbA1c）水平。在禁食8 h后，如果空腹血糖>5.1 mmol/L或1 h服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）>10.0 mol/L或OGTT 2 h>8.5 mmol/L，可診斷為GDM[1]。

1.3 超聲檢查

在孕32周時(shí)行超聲檢查，使用Vivid 3（GE，美國）超聲診斷儀，探頭頻率3.5～5 MHz。具體方法為：安靜狀態(tài)下，孕婦平臥，規(guī)律呼吸，測(cè)量胎兒平均腰圍，計(jì)算生長(zhǎng)速度（mm/周）=腰圍（mm）/孕齡（周）；采用彩色多普勒技術(shù)在臍動(dòng)脈胎盤起始5 cm范圍內(nèi)進(jìn)行測(cè)量，血流與超聲束成大于60°的夾角，測(cè)量臍動(dòng)脈收縮期峰值的血流速度（S）和舒張末期的血流速度（D），計(jì)算S/D值。均由有經(jīng)驗(yàn)的超聲科醫(yī)生行盲法進(jìn)行，每個(gè)血流頻譜取6個(gè)合適的心動(dòng)周期固定影像。

1.4 出生情況

記錄分娩方式，稱量出生體重，評(píng)價(jià)新生兒健康狀況，將出生體重≥4000 g的新生兒定義為巨大兒。Apgar評(píng)分：根據(jù)肌張力、脈搏、皺眉反射、膚色和呼吸狀態(tài)，依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算分娩后5 min的Apgar得分，總分0～10分，分?jǐn)?shù)越高，新生兒健康狀態(tài)越好。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；采用Pearson相關(guān)分析兩變量之間的相關(guān)性；以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較

兩組患者的平均年齡、體重指數(shù)（BMI）相近，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.46、0.49，均P > 0.05）。與對(duì)照組比較，GDM組空腹血糖、OGTT 1 h血糖、OGTT 2 h血糖和HbA1c水平均顯著升高，差異均有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=7.76、17.93、13.43、6.10，均P < 0.01）。GDM組S/D值、腹圍和生長(zhǎng)速度與對(duì)照組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=6.10、2.65、3.58，P < 0.05或P < 0.01）。見表1。

相關(guān)性分析結(jié)果顯示，GDM組患者的HbA1c水平與S/D值和生長(zhǎng)速度呈顯著正相關(guān)（r=0.77、0.69，均 P < 0.01）。

胎兒生長(zhǎng)速度的相關(guān)分析

2.2 兩組新生兒結(jié)局比較

兩組孕婦的平均孕齡和剖宮產(chǎn)率相近，差異均無統(tǒng)計(jì)意義（t=1.43、0.79，均P > 0.05）。與對(duì)照組比較，GDM組新生兒出生體重較大、巨大兒比例較高、Apgar評(píng)分較低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=6.09、5.21、6.28，均P < 0.05或P < 0.01）。見表2。

3 討論

妊娠期保健是婦產(chǎn)科醫(yī)生的重要工作之一，隨著社會(huì)的發(fā)展和生活水平的提高，我國妊娠期糖代謝異常發(fā)生率也在逐漸上升，GDM作為孕婦最常見的內(nèi)分泌代謝性疾病，我國的發(fā)病率在4%左右，嚴(yán)重影響了孕婦和胎兒的健康[7]。因此，合理評(píng)價(jià)GDM對(duì)母嬰健康狀態(tài)的影響，有助于認(rèn)識(shí)GDM的病理生理過程，對(duì)防治GDM及其并發(fā)癥提供了必要的臨床資料，具有重要的臨床意義。既往研究表明，高血糖、高胰島素水平常損害血管內(nèi)皮的結(jié)構(gòu)和功能，影響血流狀態(tài)；另外，高血糖、高胰島素水平也有助于脂質(zhì)沉積，干擾胎兒的正常發(fā)育過程[8-9]。本研究結(jié)果顯示，與正常妊娠狀態(tài)的孕婦相比，GDM患者臍動(dòng)脈血流發(fā)生顯著改變，S/D值明顯升高，嚴(yán)重影響了新生兒的健康狀況，使出生時(shí)的Apgar評(píng)分降低；對(duì)胎兒發(fā)育也有重要的影響，使胎兒的生長(zhǎng)速度增快，造成新生兒的出生體重較重，巨大兒的比例升高；相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，臍動(dòng)脈血流異常和生長(zhǎng)速度過快與GDM嚴(yán)重程度的呈顯著正相關(guān)。

臍帶連接胎盤與胎兒，是母體與胎兒間氣體交換、營養(yǎng)供給的重要通道。臍動(dòng)脈作為維持胎兒胎盤循環(huán)最重要的血管，阻力增加，會(huì)造成血運(yùn)障礙，導(dǎo)致缺氧發(fā)生[10-11]。S/D值是反映胎兒的血流灌注的重要指標(biāo)，超聲頻譜顯示S/D值隨妊娠周數(shù)呈下降趨勢(shì)，S/D值的升高提示末梢循環(huán)的血流灌注量減少，血流阻力增加，使胎兒發(fā)生缺氧窘迫[12-13]。GDM可嚴(yán)重影響動(dòng)脈的血運(yùn)狀況，本研究發(fā)現(xiàn)，GDM孕婦的臍動(dòng)脈的S/D值較正常妊娠孕婦明顯升高，提示臍動(dòng)脈血流灌注減少，出現(xiàn)血運(yùn)障礙。其機(jī)制可能與氧化與抗氧化系統(tǒng)失衡有關(guān)，氧化因子升高，抗氧化物生成不足導(dǎo)致胎盤血流阻力指數(shù)升高，胎盤循環(huán)異常，使新生兒Apgar評(píng)分下降[12，14-15]。

相對(duì)于其他的評(píng)價(jià)指標(biāo)，如妊娠期孕婦體重、孕婦宮高和超聲測(cè)量的胎兒股骨長(zhǎng)度等，胎兒腹圍是評(píng)價(jià)胎兒體重最準(zhǔn)確的指標(biāo)。通過孕齡校正，腹圍與孕齡的比值是評(píng)價(jià)胎兒生長(zhǎng)發(fā)育的重要參數(shù)，對(duì)評(píng)價(jià)胎兒的健康有重要的臨床意義[16]。正常情況下，胎兒應(yīng)保持適當(dāng)?shù)纳L(zhǎng)速度，過快或過緩的生長(zhǎng)速度均會(huì)影響胎兒的健康，過快會(huì)導(dǎo)致巨大兒的風(fēng)險(xiǎn)增加，而過緩則會(huì)導(dǎo)致發(fā)育不良。另外，新生兒出生體重也是衡量胎兒營養(yǎng)和發(fā)育的重要參數(shù)。本研究發(fā)現(xiàn)GDM組胎兒生長(zhǎng)速度較快，出生體重較大，巨大兒的比例較高。其機(jī)制可能與孕婦的高血糖和高胰島素狀態(tài)有關(guān)，首先高血糖通過胎盤輸送給胎兒，胎兒的胰島應(yīng)激產(chǎn)生過多的胰島素，高胰島素血癥會(huì)導(dǎo)致蛋白、脂肪的合成增加，肝糖原的累積[17-19]。妊娠中、晚期胎兒體重的增加主要與脂肪合成，肝糖原的儲(chǔ)存有關(guān)，最終使胎兒發(fā)育過快，造成體重增加，進(jìn)而使巨大兒的風(fēng)險(xiǎn)增加[20]。雖然本研究證實(shí)了GDM對(duì)臍動(dòng)脈血流和胎兒生長(zhǎng)發(fā)育的有重要的影響，然而，本研究也具有一定的缺點(diǎn)，首先，樣本量較小，還需要擴(kuò)大樣本量，以進(jìn)一步證實(shí)本研究的結(jié)果；其次，還應(yīng)該在擴(kuò)大樣本的基礎(chǔ)上，完善相關(guān)資料，進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪和多元回歸分析，以明確遠(yuǎn)期生長(zhǎng)發(fā)育的變化。

綜上所述，GDM將會(huì)引起臍動(dòng)脈的血流動(dòng)力學(xué)異常，使血流阻力和速度增加，導(dǎo)致胎兒缺氧；還會(huì)影響胎兒體內(nèi)代謝物質(zhì)的變化，高糖狀態(tài)導(dǎo)致胎兒體重增加過快，影響胎兒的正常生長(zhǎng)發(fā)育。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Diabetes Care. Standards of medical care in diabetes--2013 [J]. American Diabetes Association，2013，36（Suppl 1）：S11-S66.

[2] 魏玉梅，楊慧霞，高雪蓮.全國部分城市妊娠期糖尿病發(fā)病情況的調(diào)查及適宜診斷標(biāo)準(zhǔn)的探討[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2008，43（9）：647-650.

[3] 楊慧霞.加強(qiáng)合作共同促進(jìn)妊娠期糖尿病規(guī)范化診斷與治療[J].中華糖尿病雜志，2012，4（4）：193-195.

[4] Anderberg E，Kallen K，Berntorp K. The impact of gestational diabetes mellitus on pregnancy outcome comparing different cut-off criteria for abnormal glucose tolerance [J]. Acta Obstet Gynecol Scand，2010，89（12）：1532-1537.

[5] Capula C，Mazza T，Vero R，et al. HbA1c levels in patients with gestational diabetes mellitus：relationship with pre-pregnancy BMI and pregnancy outcome [J]. J Endocrinol Invest，2013，36（11）：1038-1045.

[6] Chen KH，Chen LR，Lee YH. The role of preterm placental calcification in high-risk pregnancy as a predictor of poor uteroplacental blood flow and adverse pregnancy outcome [J]. Ultrasound Med Biol，2012，38（6）：1011-1018.

[7] 宋耕，楊慧霞.妊娠期糖尿病對(duì)其母兒遠(yuǎn)期轉(zhuǎn)歸的影響[J].中華糖尿病雜志，2012，4（4）：245-248.

[8] Suranyi A，Kozinszky Z，Molnar A，et al. Placental three-dimensional power Doppler indices in mid-pregnancy and late pregnancy complicated by gestational diabetes mellitus [J]. Prenat Diagn，2013，33（10）：952-958.

[9] Guimaraes MF，Brandao AH，Rezende CA，et al. Assessment of endothelial function in pregnant women with preeclampsia and gestational diabetes mellitus by flow-mediated dilation of brachial artery [J]. Arch Gynecol Obstet，2014，290（3）：441-447.

[10] 林建華，梁阿娟，林其德，等.正常妊娠和妊娠期高血壓疾病孕婦子宮動(dòng)脈及其胎兒臍動(dòng)脈血流動(dòng)態(tài)變化規(guī)律的多中心研究[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2010，45（8）：583-587.

[11] 楊媛媛，劉曉軍，韋雯雯.胎兒臍動(dòng)脈血流速度與妊娠結(jié)局的關(guān)系[J].安徽醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2012，47（9）：1110-1112.

[12] 張?jiān)偾?，柯瑋琳，羅軍.妊娠高血壓患者臍動(dòng)脈S/D值與血清NO含量的相關(guān)性研究及護(hù)理對(duì)策[J].護(hù)理學(xué)報(bào)，2011，18（10）：52-55.

[13] Tian CF，Kang MH，Wu W，et al. Relationship between pitch value or S/D ratio of torsion of cord and fetal outcome [J]. Prenat Diagn，2010，30（5）：454-458.

[14] Fawole B，Hofmeyr GJ. Maternal oxygen administration for fetal distress [J]. Cochrane Database Syst Rev，2012，12：D136.

[15] 戴飛燕.妊娠期糖尿病孕中期及孕晚期干預(yù)對(duì)母嬰結(jié)局的影響[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2013，51（20）：151-152，155.

[16] 時(shí)春艷，張蕭蕭，金燕志，等.超聲測(cè)量胎兒腹圍預(yù)測(cè)新生兒出生體重的研究[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2005，40（11）：732-734.

[17] Binbir B，Yeniel AO，Ergenoglu AM，et al. The role of umbilical cord thickness and HbA1c levels for the prediction of fetal macrosomia in patients with gestational diabetes mellitus [J]. Arch Gynecol Obstet，2012，285（3）：635-639.

[18] Liao P，Park AL，Berger H，et al. Using estimated fetal weight from ultrasonography at 18 to 22 weeks to predict gestational diabetes mellitus and newborn macrosomia[J]. J Obstet Gynaecol Can，2014，36（8）：688-691.

[19] Suhonen L，Hiilesmaa V，Kaaja R，et al. Detection of pregnancies with high risk of fetal macrosomia among women with gestational diabetes mellitus [J]. Acta Obstet Gynecol Scand，2008，87（9）：940-945.

[20] 方敏，方閱，左文瓊，等.妊娠期糖代謝異常孕婦分娩前血糖水平與新生兒低血糖的關(guān)系[J].中國醫(yī)藥，2013，8（3）：393-395.

（收稿日期：2014-10-14 本文編輯：任 念）