周文龍

[摘要] 目的 分析腹腔鏡下完成宮頸癌保留神經(jīng)平面廣泛子宮切除術(shù)（NPSRH）的可行性。 方法 選取2013年4月～2014年7月在江蘇省新沂市人民醫(yī)院行宮頸癌手術(shù)的88例患者。根據(jù)手術(shù)方法進(jìn)行分組，對(duì)照組32例實(shí)施非保留神經(jīng)平面廣泛子宮切除術(shù)，實(shí)驗(yàn)組56例實(shí)施NPSRH，對(duì)兩組患者的手術(shù)指標(biāo)和膀胱、直腸功能指標(biāo)情況以及不良反應(yīng)發(fā)生率進(jìn)行比較分析。 結(jié)果 實(shí)驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量顯著高于對(duì)照組，恢復(fù)時(shí)間和并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；實(shí)驗(yàn)組排氣時(shí)間、留置尿管時(shí)間、排尿間隔時(shí)間顯著低于對(duì)照組，最大尿流率顯著高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；實(shí)驗(yàn)組術(shù)后遠(yuǎn)期不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。實(shí)驗(yàn)組Ⅰ期及Ⅱa期子宮頸癌患者3年生存率均為25.0%（14例），Ⅱb期子宮頸癌患者為44.6%（25例），均明顯高于對(duì)照組Ⅰ期子宮頸癌[2.5%（14例）]、Ⅱb期子宮頸癌患者[5例（15.6%）]以及Ⅱb期的子宮頸癌患者[25.0%（8例）]，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。 結(jié)論 在腹腔鏡下采用NPSRH治療宮頸癌可行性強(qiáng)，臨床功能恢復(fù)良好。

[關(guān)鍵詞] 宮頸癌；腹腔鏡；保留神經(jīng)平面廣泛子宮切除術(shù)；臨床效果

[中圖分類號(hào)] R713.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2015）01（b）-0046-05

[Abstract] Objective To analyze feasibility of completing cervical cancer nerve-sparing plane radical hysterectomy （NPSRH） in laparoscopic. Methods 88 cases of patients with implementation of cervical cancer surgery in the People's Hospital of Xinyi City from April 2013 to July 2014 were selected， and according to surgical methods， they were divided into 32 cases of control group of non-nerve-sparing plane radical hysterectomy， 56 cases of the experimental group of implement a wide range of uterine NPSRH， surgical indicators and bladder， rectum function parameters as well as the incidence of adverse reactions of patients in two groups were compared with survival. Results The operative time and blood loss in the experimental group were significantly higher， and the recovery time and complication rate was significantly lower than those of the control group， the differences were statistically significant （P < 0.05）； exhaust time， indwelling catheter time， voiding interval in the experimental group were significantly lower than those of the control group， and the maximum flow rate was significantly higher， the differences were statistically significant （P < 0.05）； long-term adverse effects after surgery in the experimental group were significantly lower than those of the control group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. In the experimental group， three-year survival rate of Ⅰ and Ⅱa stage cervical cancer patients were 25.0% （14 cases）， three-year survival rate of Ⅱb was 44.6% （25 cases）， which were significantly higher than those of the control group [2.5% （14 cases）， 15.6% （5 cases）， 25.0% （8 cases）]， the differences were statistically significant （P < 0.05）. Conclusion Feasibility of taking NPSRH in laparoscopic treatment of cervical cancer is strong， the clinical functional recovery is good.

[Key words] Cervical cancer； Laparoscopy； Nerve-sparing radical hysterectomy plane； Clinical effect

宮頸癌是大多數(shù)女性生殖器十分常見的惡性腫瘤之一，該病的發(fā)病因素種類繁多，與過(guò)早地結(jié)婚生育、性生活過(guò)分紊亂以及在性交過(guò)程中各種性病的感染等，例如人乳頭瘤病毒、人類皰疹病毒等[1-2]。宮頸癌是女性生殖器官發(fā)生病變導(dǎo)致的腫瘤，具有發(fā)病率高、病死率高的特點(diǎn)，對(duì)女性的生理和心理造成嚴(yán)重的傷害[3]。在臨床上對(duì)于宮頸癌早期發(fā)現(xiàn)和治療，可以達(dá)到治愈的效果，改善患者的生活質(zhì)量[4]。保留神經(jīng)平面廣泛子宮切除術(shù)是現(xiàn)在臨床上治療宮頸癌具有明顯優(yōu)勢(shì)的手段，在此基礎(chǔ)上使用腹腔鏡，可以增加手術(shù)的精準(zhǔn)度和透明度，在手術(shù)中起著關(guān)鍵性作用[5-6]?，F(xiàn)選取2013年4月～2014年7月在江蘇省新沂市人民醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）實(shí)施宮頸癌手術(shù)的88例患者進(jìn)行臨床分析，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院實(shí)行宮頸癌手術(shù)的88例患者，根據(jù)手術(shù)方法進(jìn)行分組，對(duì)照組32例，年齡31～67歲，平均（45.35±15.11）歲；病程6個(gè)月～4年，平均（26.78±8.92）個(gè)月；按照2000年的國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟對(duì)子宮頸癌的臨床分期標(biāo)準(zhǔn)[7]，可分為子宮頸癌Ⅰ期7例、Ⅱa期13例、Ⅱb期12例；宮頸鱗狀細(xì)胞癌患者6例，腺癌患者10例，透明細(xì)胞癌10例，肉瘤化癌6例。實(shí)驗(yàn)組56例，年齡33～65歲，平均（44.45±14.81）歲；病程5.5個(gè)月～5年，平均（25.97±8.65）個(gè)月；臨床分為子宮頸癌Ⅰ期15例、Ⅱa期15例、Ⅱb期26例；宮頸鱗狀細(xì)胞癌13例，腺癌15例，透明細(xì)胞癌14例，肉瘤化癌14例。對(duì)兩組患者進(jìn)行研究前均確診為子宮頸癌，并且無(wú)其他泌尿系統(tǒng)疾病和腸道疾病。兩組患者在年齡、病程、疾病分型、分期等基本資料方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。所有患者均自愿參加研究并簽署同意書。

1.2 治療方法

腹腔鏡下保留神經(jīng)平面廣泛子宮切除術(shù)，第一步人工氣腹：在臍輪下緣切開1.5 cm切口，將氣腹針以45°插入，接入總量為2 L，氣速<1 L/min的CO2充氣機(jī)，保證腔內(nèi)壓強(qiáng)<16 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。第二步套管針刺入：將套管針插入腹腔，拔出套管芯，聽到腹腔內(nèi)氣體聲后插入腹腔鏡，連接光源，調(diào)整患者體位，繼續(xù)充氣。第三步腹腔鏡觀察和切除：操作者手持腹腔鏡，通過(guò)目鏡觀察宮頸內(nèi)的具體狀況，使用超聲刀對(duì)宮頸周圍的連接進(jìn)行分離，同時(shí)對(duì)周圍的膀胱、直腸、陰道進(jìn)行處理，采取保留必要交感神經(jīng)、副交感神經(jīng)等主神經(jīng)的操作，將宮頸的后側(cè)骶韌帶進(jìn)行切割，對(duì)病變的淋巴結(jié)進(jìn)行清除處理，在此過(guò)程中對(duì)周圍神經(jīng)加以分開和保護(hù)。第四步取鏡封口：手術(shù)完成后取出腹腔鏡，將腹腔內(nèi)氣體排出后拔除套管，縫合切口并固定。第五步檢查處理：檢查傷口處表面現(xiàn)象并給予抗生素預(yù)防感染。對(duì)實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組兩組患者進(jìn)行定期隨訪，隨訪的開始時(shí)間為患者完成手術(shù)后出院的時(shí)間。以門診隨訪、以及電話等方式進(jìn)行隨訪。本研究隨訪的內(nèi)容包括：手術(shù)時(shí)間、恢復(fù)時(shí)間、術(shù)中出血量、并發(fā)癥發(fā)生率，尿頻、尿急、尿潴留、尿失禁等不良反應(yīng)。

1.3 觀察指標(biāo)

分別對(duì)兩組患者的手術(shù)相應(yīng)指標(biāo)進(jìn)行觀察，并對(duì)比分析，手術(shù)指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間、恢復(fù)時(shí)間、術(shù)中出血量、并發(fā)癥發(fā)生率；同時(shí)觀察兩組患者的膀胱、直腸功能指標(biāo)等，膀胱、直腸功能指標(biāo)：排氣時(shí)間、排尿間隔時(shí)間、最大尿流率、留置尿管時(shí)間；并且進(jìn)行術(shù)后回訪及不良反應(yīng)發(fā)生率比較，不良反應(yīng)包括尿頻、尿急、尿潴留、尿失禁等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較

實(shí)驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量顯著高于對(duì)照組，且恢復(fù)時(shí)間和并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。

2.2 兩組患者膀胱、直腸功能指標(biāo)比較

兩組患者經(jīng)不同的方法進(jìn)行治療后，實(shí)驗(yàn)組排氣時(shí)間、留置尿管時(shí)間、排尿間隔時(shí)間顯著低于對(duì)照組，且最大尿流率顯著高于對(duì)照組最大尿流率，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。

2.3 兩組患者術(shù)后遠(yuǎn)期不良反應(yīng)發(fā)生率

對(duì)照組患者尿頻、尿急、尿潴留及尿失禁發(fā)生率與實(shí)驗(yàn)組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表3。

2.4 兩組患者Ⅰ、Ⅱa期、Ⅱb期患者經(jīng)治療后的存活情況

對(duì)兩組患者分別采用不同手術(shù)方法進(jìn)行治療后，實(shí)驗(yàn)組Ⅰ、Ⅱa期子宮頸癌患者3年生存率均為25.0%（14例），Ⅱb期子宮頸癌患者為44.6%（25例），均明顯高于對(duì)照組Ⅰ期[2.5%（14例）]、Ⅱb期[15.6%（5例）]以及Ⅱb期的子宮頸癌患者[25.0%（8例）]，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。

3 討論

宮頸癌是在女性惡性腫瘤中最多見，在生殖器官癌瘤中占首位的癌瘤。宮頸癌的發(fā)病原因無(wú)準(zhǔn)確解釋，與女性的生活習(xí)慣和生活環(huán)境存在一定關(guān)系，同時(shí)與某些病毒有聯(lián)系[8]。人類乳突病毒是宮頸癌的主要根源，還是其他性傳染病的根源，該病毒雖然非遺傳性但媒介的接觸傳染造成患病呈聚集性[9-10]。臨床主要表現(xiàn)為陰道流血、排液呈白色帶有血、有腥臭味，病情嚴(yán)重病灶會(huì)侵犯其他部位從而壓迫輸尿管或直腸盆腔結(jié)締組織，嚴(yán)重者會(huì)引起尿毒癥[11]。在臨床上宮頸癌是唯一可以預(yù)防的癌癥，針對(duì)早期宮頸癌采用必要的治療手段，可以起到根治的效果[12]。采用腹腔鏡下保留神經(jīng)平面廣泛子宮切除術(shù)治療宮頸癌效果良好。研究顯示，實(shí)施保留神經(jīng)平面廣泛子宮切除術(shù)進(jìn)行治療患者的手術(shù)時(shí)間[（354.89±118.29）h]和術(shù)中出血量[（349.45±116.71）mL]顯著高于實(shí)施非保留神經(jīng)平面廣泛子宮切除術(shù)進(jìn)行治療患者[（298.67±99.55）h]、[（331.89±110.63）mL]，且恢復(fù)時(shí)間[（10.56±3.52）d]和并發(fā)癥發(fā)生率（8.93%）顯著低于對(duì)照組[（17.73±5.91）d]、（56.25%）]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。保留神經(jīng)平面廣泛子宮切除術(shù)主要目的在于切除病變處，避免對(duì)周圍神經(jīng)的損傷，在整個(gè)過(guò)程中需要對(duì)病變處的神經(jīng)進(jìn)行處理，需要耗費(fèi)大量的時(shí)間，但滿足了患者的生理需求，將損傷降到最低，保證患者的根本利益[13-14]。近幾年來(lái)，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)水平的不斷發(fā)展，越來(lái)越多的治療子宮頸癌的手術(shù)方法被應(yīng)用于臨床上[15]。本研究中所用的保留面神經(jīng)廣泛子宮切除術(shù)，是臨床上較常用的治療子宮頸惡性腫瘤的重要手術(shù)之一，適用于Ⅰb～Ⅱa期的子宮頸癌或是Ⅱ期的子宮內(nèi)膜癌等疾病的治療。保留面神經(jīng)廣泛子宮切除術(shù)在應(yīng)用時(shí)，其手術(shù)切除的范圍較廣，切除時(shí)要包括子宮體以及子宮頸周圍的各種相關(guān)組織，子宮的各組韌帶，如子宮圓韌帶、子宮闊韌帶等，以及陰道的部分切除，同時(shí)對(duì)患者的面神經(jīng)進(jìn)行保留，減少了手術(shù)治療過(guò)程中對(duì)患者機(jī)體周圍神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生的一些不必要的損傷，提高了治療的安全性[16-17]。在臨床上進(jìn)行此手術(shù)時(shí)，因其子宮廣泛切除術(shù)的切除創(chuàng)面比較廣泛，手術(shù)時(shí)間比較長(zhǎng)并且在手術(shù)時(shí)涉及的腸道、膀胱以及血管等臟器，容易出現(xiàn)各種術(shù)后的并發(fā)癥，如輸尿管陰道瘺、輸尿管狹窄、腹壁切口處轉(zhuǎn)移等，而保留面神經(jīng)廣泛子宮切除術(shù)能夠有效地降低不良反應(yīng)及并發(fā)癥的發(fā)生率，保證了廣泛子宮切除術(shù)治療的臨床效果[18-20]。

保留神經(jīng)平面廣泛子宮切除術(shù)對(duì)保護(hù)神經(jīng)上存在一定挑戰(zhàn)性，使用該技術(shù)需要足夠的臨床經(jīng)驗(yàn)和對(duì)宮頸處周圍神經(jīng)具體解剖結(jié)構(gòu)的了解，兩種必要條件的具備顯著地降低了神經(jīng)損傷的危險(xiǎn)性[21-22]。保留神經(jīng)平面廣泛子宮切除術(shù)中應(yīng)用腹腔鏡可以避免腹腔被切開，將重要的神經(jīng)切斷對(duì)患者的身體代謝和免疫造成不良；借助于攝象系統(tǒng)可以擴(kuò)寬手術(shù)的視野，可以掌握病變部位的具體位置，手術(shù)操作不會(huì)受到其他影響；切開、止血等步驟主要應(yīng)用電凝技術(shù)，可以避免因操作造成的不良后果[23]。腹腔鏡是臨床上治療婦科疾病常用治療手段，將其與廣泛子宮切除術(shù)聯(lián)合使用可以加快患者基本功能的恢復(fù)進(jìn)程[11]。本研究顯示，實(shí)施保留神經(jīng)平面廣泛子宮切除術(shù)進(jìn)行治療患者的排氣時(shí)間[（58.98±19.66）h]、留置尿管時(shí)間[（7.34±2.44）d]、排尿間隔時(shí)間[（3.67±1.22）h]顯著低于實(shí)施非保留神經(jīng)平面廣泛子宮切除術(shù)進(jìn)行治療患者[74.78±27.36）h]、[（16.89±5.63）d]、[（5.89±1.63）]，且最大尿流率[（18.78±6.26）mL/L]顯著高于實(shí)施非保留神經(jīng)平面廣泛子宮切除術(shù)進(jìn)行治療患者[（15.23±5.07）mL/L]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。保留神經(jīng)平面廣泛子宮切除術(shù)不但不影響手術(shù)的范圍，還可以將病變處切的更大，減少對(duì)交感神經(jīng)的損傷，使患者的膀胱、直腸功能得到了及時(shí)的改善，恢復(fù)功能能力得到了顯著的提高，對(duì)患者的預(yù)后起到了促進(jìn)的作用，保證了患者的生活質(zhì)量，減輕患者的心理和心理負(fù)擔(dān)[24]。本研究結(jié)果顯示，實(shí)施保留神經(jīng)平面廣泛子宮切除術(shù)進(jìn)行治療患者3年生存率明顯高于實(shí)施非保留神經(jīng)平面廣泛子宮切除術(shù)進(jìn)行治療患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。針對(duì)患有子宮頸癌的患者對(duì)其進(jìn)行保留面神經(jīng)廣泛子宮切除術(shù)，其術(shù)后臨床效果顯著，并且患者的存活率較高，而對(duì)患者盡早的實(shí)施廣泛子宮切除術(shù)可明顯增加患者的存活率。臨床上在應(yīng)用廣泛子宮切除術(shù)對(duì)患者進(jìn)行治療時(shí)，因其切除的創(chuàng)面較廣泛，較易引發(fā)輸尿管、膀胱，其中以下肢深靜脈栓塞并發(fā)癥最為常見?；蚱渌课坏牟l(fā)癥，在醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者進(jìn)行手術(shù)時(shí)，需盡量完善手術(shù)的技術(shù)方法，并提高手術(shù)質(zhì)量。對(duì)于保留面神經(jīng)廣泛子宮切除術(shù)，其預(yù)防措施可以是：在手術(shù)前對(duì)患者的心理及飲食進(jìn)行護(hù)理，并指導(dǎo)患者訓(xùn)練盆底肌肉收縮能力以及床上臥位排尿的訓(xùn)練；手術(shù)后注意患者的傷口衛(wèi)生，仔細(xì)檢測(cè)患者術(shù)后生命體征等[25]。

本研究表明，術(shù)后遠(yuǎn)期回訪，實(shí)施保留神經(jīng)平面廣泛子宮切除術(shù)進(jìn)行治療患者不良反應(yīng)發(fā)生率為21.42%，顯著低于實(shí)施非保留神經(jīng)平面廣泛子宮切除術(shù)進(jìn)行治療的患者（46.88%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。在對(duì)子宮頸癌患者實(shí)施廣泛子宮切除術(shù)時(shí)，患者的術(shù)后存活率較高，并且盡早發(fā)現(xiàn)并對(duì)其進(jìn)行治療，更能明顯提高患者的存活率，但實(shí)施手術(shù)的同時(shí)，會(huì)引發(fā)輸尿管陰道瘺、膀胱陰道瘺等并發(fā)癥，需要仔細(xì)注意手術(shù)中的細(xì)節(jié)方面，提高手術(shù)技術(shù)，以減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者的生命生活質(zhì)量。

綜上所述，對(duì)患有子宮頸癌的患者進(jìn)行保留神經(jīng)平面廣泛子宮切除術(shù)時(shí)，患者的存活率較高，并且盡早的實(shí)施手術(shù)，更能提高患者的存活率，但其在進(jìn)行手術(shù)時(shí)還存在部分并發(fā)癥的可能，應(yīng)在手術(shù)的過(guò)程中注意手術(shù)的方法，減少并發(fā)癥的發(fā)生，以提高患者生命質(zhì)量，腹腔鏡下完成宮頸癌保留神經(jīng)平面廣泛子宮切除術(shù)具有創(chuàng)傷小、副作用小、恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，以最小程度主要神經(jīng)損傷的宗旨進(jìn)行宮頸切除，有效地提高了手術(shù)的治療效果和安全性，在臨床應(yīng)用上具有可行性。

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（收稿日期：2014-10-12 本文編輯：任 念）