施亞娟

[摘要] 目的 探討幽門(mén)螺桿菌感染與兒童過(guò)敏性紫癜的相關(guān)性，尋求過(guò)敏性紫癜的病因治療方法。 方法 對(duì)2010年1月～2013年12月過(guò)敏性紫癜患兒，特別是腹型過(guò)敏性紫癜及反復(fù)發(fā)作過(guò)敏性紫癜患兒及健康兒童行13C尿素呼氣試驗(yàn)檢測(cè)幽門(mén)螺桿菌；對(duì)檢測(cè)幽門(mén)螺桿菌陽(yáng)性病例隨機(jī)分實(shí)驗(yàn)組和常規(guī)組，實(shí)驗(yàn)組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上進(jìn)行抗幽門(mén)螺桿菌治療，常規(guī)組予常規(guī)治療，均隨訪，并比較兩組復(fù)發(fā)率。 結(jié)果 過(guò)敏性紫癜患兒特別是腹型及反復(fù)發(fā)作患兒幽門(mén)螺桿菌感染率明顯高于健康兒童，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。隨訪實(shí)驗(yàn)組復(fù)發(fā)率較常規(guī)組明顯降低（P<0.05）。 結(jié)論 幽門(mén)螺桿菌感染可能是過(guò)敏性紫癜的發(fā)病誘因之一，對(duì)過(guò)敏性紫癜患兒尤其反復(fù)發(fā)作及腹型過(guò)敏性紫癜患兒行幽門(mén)螺桿菌檢測(cè)、根除幽門(mén)螺桿菌治療可降低過(guò)敏性紫癜的復(fù)發(fā)率。

[關(guān)鍵詞] 過(guò)敏性紫癜；幽門(mén)螺桿菌；兒童

[中圖分類(lèi)號(hào)] R725.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2015）01（a）-0069-03

過(guò)敏性紫癜（Henoch-Sch■nlein purpura，HSP）是兒童時(shí)期常見(jiàn)的血管炎之一，以非血小板減少性紫癜、關(guān)節(jié)炎或關(guān)節(jié)痛、腹痛、胃腸道出血及腎炎為主要臨床表現(xiàn)。本病病因不清，誘發(fā)因素可能與感染、食物過(guò)敏、疫苗接種等有關(guān)，其中感染占第一位。幽門(mén)螺桿菌（Helicobacter pylori，Hp）是胃部疾病主要病原，與慢性胃炎、消化性潰瘍、惡性胃病發(fā)病有相關(guān)性已得到醫(yī)學(xué)界較多認(rèn)同[1-2]，近年來(lái)研究表明，Hp感染可能與不明原因缺鐵性貧血、特發(fā)性血小板減少性紫癜、肝膽系統(tǒng)疾病、自身免疫性疾病等相關(guān)[3-5]。也有Hp感染與HSP發(fā)病相關(guān)的研究報(bào)告[6]。本文主要對(duì)在本院診斷HSP符合納入標(biāo)準(zhǔn)患兒進(jìn)行Hp檢測(cè)、治療和隨訪。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年1月～2013年12月本院診斷HSP患兒176例為研究對(duì)象，所有病例均為首次在本院就診，男102例，女74例，其中初次發(fā)病71例，反復(fù)發(fā)作105例（>3次/年），腹型HSP 118例，伴有關(guān)節(jié)癥狀96例，伴有腎臟損害47例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合2006年歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟和歐洲兒科風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（ELAR/PReS）制訂的HSP診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，皮膚紫癜為必要條件，加上下面4條中至少1條即可診斷；彌散性腹痛；組織學(xué)檢查示以IgA為主免疫復(fù)合物沉積；急性關(guān)節(jié)炎或關(guān)節(jié)痛；腎臟受累。②年齡≥4歲（因13C呼氣試驗(yàn)需吞膠囊，太小不配合）。③有影響尿素13C膠囊呼氣試驗(yàn)診斷結(jié)果的排除：1個(gè)月以內(nèi)使用過(guò)對(duì)Hp敏感抗生素制劑、質(zhì)子泵抑制劑等藥物；有上消化道急性出血1周內(nèi)（因可使Hp受抑制，可能造成試驗(yàn)假陰性）；部分胃切除手術(shù)（可能造成同位素從胃中快速排空或者胃酸缺乏）。同時(shí)選取同期在本院保健科體檢的同齡正常兒童80例為對(duì)照組。將Hp陽(yáng)性的HSP患兒102例隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組62例和常規(guī)組40例。

1.2 方法

所有HSP患兒空腹或禁食2 h以上，用尿素13C膠囊呼氣試驗(yàn)（試劑盒為深圳市中核海得威生物科技有限公司產(chǎn)品）測(cè)Hp，陽(yáng)性判斷值≥4.0±0.4，陽(yáng)性判斷Hp感染；同期健康兒童（對(duì)照組）測(cè)試同上。Hp陽(yáng)性HSP患兒隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和常規(guī)組，常規(guī)組予支持和對(duì)癥治療，如抗組胺藥和鈣劑，西咪替丁和激素等；實(shí)驗(yàn)組在常規(guī)組治療基礎(chǔ)上加入質(zhì)子泵抑制劑加兩種抗生素根除Hp的三聯(lián)方案，為阿莫西林30～50 mg/（kg·d），克拉霉素15～20 mg/（kg·d），奧美拉唑0.8～1.0 mg/（kg·d），2周為1個(gè)療程，每個(gè)療程結(jié)束后復(fù)查尿素13C膠囊呼氣試驗(yàn)，陰性停止三聯(lián)治療，1個(gè)月后復(fù)查再陰性示根除。HSP痊愈后專(zhuān)科門(mén)診隨訪，無(wú)腎臟受累隨訪半年，合并腎炎隨訪2～3年。針對(duì)是否進(jìn)行根除Hp治療觀察Hp感染HSP患兒的復(fù)發(fā)情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 10.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 HSP組與對(duì)照組Hp陽(yáng)性率的比較

HSP組Hp陽(yáng)性率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=22.65，P<0.05）（表1）。

表1 HSP組與對(duì)照組Hp陽(yáng)性率的比較

與對(duì)照組比較，*P<0.05

2.2 Hp陽(yáng)性與陰性患兒腹型HSP發(fā)病率的比較

Hp陽(yáng)性HSP組腹型HSP發(fā)病率高于Hp陰性HSP組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=36.56，P<0.05）（表2）。

表2 Hp陽(yáng)性與陰性患兒腹型HSP發(fā)病率的比較

與Hp陰性HSP組比較，*P<0.05

2.3 首次與反復(fù)發(fā)病HSP患兒Hp陽(yáng)性率的比較

首次發(fā)病HSP組Hp陽(yáng)性率低于反復(fù)發(fā)病HSP組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=9.98，P<0.05）（表3）。

表3 首次與反復(fù)發(fā)病HSP患兒Hp陽(yáng)性率的比較

與反復(fù)發(fā)病HSP組比較，*P<0.05

2.4 Hp感染陽(yáng)性HSP患兒復(fù)發(fā)率的比較

實(shí)驗(yàn)組復(fù)發(fā)率低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=12.20，P<0.05）（表4）。

表4 Hp感染陽(yáng)性HSP患兒復(fù)發(fā)率的比較

與常規(guī)組比較，*P<0.05

3 討論

HSP是兒童時(shí)期最常見(jiàn)的一種自身免疫性血管炎[8]，是一種可累及全身毛細(xì)血管為主，亦可波及小靜脈和小動(dòng)脈的系統(tǒng)性免疫性血管炎。多發(fā)于學(xué)齡前及學(xué)齡期兒童，首發(fā)癥狀以皮膚紫癜為主，部分病例伴有腹痛、關(guān)節(jié)痛或腎臟損害。HSP病因及致病機(jī)制未完全明確，目前認(rèn)為多種誘發(fā)因素如微生物感染（細(xì)菌、病毒、寄生蟲(chóng)等）、藥物（抗生素、水楊酸類(lèi)等）、食物過(guò)敏（乳類(lèi)、蛋類(lèi)、魚(yú)蝦等）、疫苗接種、花粉過(guò)敏等均可誘發(fā)。當(dāng)接觸上述因素時(shí)，在某些遺傳基礎(chǔ)上（HLA-DRB1*0及HLA-DR-DW35遺傳標(biāo)志在HSP患兒出現(xiàn)率顯著高于對(duì)照人群），發(fā)生病理免疫應(yīng)答，形成免疫復(fù)合物沉積于全身小血管壁，引起無(wú)菌性血管炎，嚴(yán)重者發(fā)生壞死性小動(dòng)脈炎。大量研究顯示，B淋巴細(xì)胞多克隆活化為該病特征，患兒T淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞CD40配體過(guò)度表達(dá)，促進(jìn)B淋巴細(xì)胞分泌大量IgA和IgE，產(chǎn)生大量IgA免疫復(fù)合物沉積于腎系膜、皮膚和腸道毛細(xì)血管進(jìn)而引起小血管炎性損傷。另外患兒血清腫瘤壞死因子-α、IL-6等異常釋放也參與HSP發(fā)生和發(fā)展[9]。

Hp于1983年首次被分離，革蘭氏染色陰性，光鏡下呈“S”形或弧形彎曲，電鏡下顯示單極多鞭毛、末端鈍圓、螺旋彎曲，對(duì)胃黏膜有特殊黏附作用。由于感染Hp后患者可終生帶菌，除非藥物根除治療。據(jù)世界胃腸病學(xué)組織統(tǒng)計(jì)，全球Hp感染率>50%，人類(lèi)是唯一傳染源。高危因素為貧窮、教育程度低、衛(wèi)生差、胃腸科醫(yī)生、兒童與父母同床[10]。我國(guó)兒童Hp感染率為20.6%～53.0%[11]。Hp感染已被證實(shí)是消化性潰瘍、慢性活動(dòng)性胃炎等胃腸道疾病發(fā)生與復(fù)發(fā)的關(guān)鍵因子之一，其所引起的胃腸外癥狀，如血小板減少性紫癜、不明原因缺鐵性貧血等也逐漸被發(fā)現(xiàn)和重視。近年已有報(bào)道Hp感染可能與某些皮膚病發(fā)病有關(guān)[12]。Hp感染與HSP的關(guān)系也逐漸引起人們的關(guān)注，1995年德國(guó)Reinauer等[13]首先報(bào)道1例21歲女性HSP患者存在Hp感染相關(guān)性慢性萎縮性胃炎，其根除Hp治療后皮膚紫癜臨床癥狀消失。Hp活動(dòng)性感染的檢測(cè)方法有以下幾類(lèi)。①侵入性：通過(guò)胃鏡獲取胃黏膜，可行胃黏膜Hp細(xì)菌培養(yǎng)、快速尿素酶實(shí)驗(yàn)、組織染色鏡檢；②非侵入性：13C或14C-尿素呼氣試驗(yàn)、糞便Hp抗原檢測(cè)、血清Hp抗體檢測(cè)。本文研究對(duì)象用13C尿素呼氣試驗(yàn)（該試驗(yàn)非侵入性，且無(wú)放射性，適合兒童），測(cè)80例正常健康兒童，Hp陽(yáng)性23例（28.75%）；176例HSP患兒Hp陽(yáng)性102例，陽(yáng)性率57.95%；反復(fù)發(fā)作105例患兒Hp陽(yáng)性率67.62%，明顯高于首次發(fā)病HSP患兒。

Hp感染導(dǎo)致HSP的致病機(jī)制未完全明確，可能與以下有關(guān)：定植和生存，Hp呈螺旋形，有鞭毛，有動(dòng)力作用穿過(guò)胃黏液黏附胃黏膜；其代謝產(chǎn)物細(xì)胞毒素相關(guān)蛋白（CagA）、空泡毒素（VacA）、熱休克蛋白60（Hsp60）等致病因子刺激機(jī)體產(chǎn)生異常免疫反應(yīng)有關(guān)[14]。Hp產(chǎn)生CagA與正常血管抗原有交叉反應(yīng)，Hp誘導(dǎo)產(chǎn)生Hsp60抗體能夠同時(shí)作用于Hp和血管內(nèi)皮細(xì)胞及其他組織細(xì)胞，造成血管內(nèi)皮損傷[15-16]。Hp感染特別是高毒力菌株感染后，諸多因素均可能在個(gè)體遺傳因素（HLA-DW35陽(yáng)性）基礎(chǔ)上產(chǎn)生體液和（或）細(xì)胞免疫紊亂，從而導(dǎo)致HSP發(fā)生。

總之，本研究中Hp感染在HSP患兒中檢出率高，尤其在腹型HSP及反復(fù)發(fā)作HSP患兒中。同時(shí)感染Hp患兒有病程長(zhǎng)，易反復(fù)發(fā)作，多存在消化道癥狀的特點(diǎn)，顯示Hp感染可能是HSP發(fā)病的誘發(fā)因素之一及加重胃腸道癥狀的原因。對(duì)HSP患兒特別是腹型HSP及反復(fù)發(fā)作的患兒進(jìn)行Hp檢測(cè)，如Hp陽(yáng)性在常規(guī)治療基礎(chǔ)上同時(shí)加用根除Hp治療，是減輕HSP的臨床癥狀、縮短療程、減少?gòu)?fù)發(fā)的有效方法之一。

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（收稿日期：2014-11-17 本文編輯：李亞聰）