劉劍

[摘要] 目的 對比分析腸內(nèi)營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)下惡性梗阻性黃疸患者行經(jīng)皮肝穿刺膽管引流術(shù)（PTCD）后的免疫恢復(fù)情況。 方法 選取2012年4月～2014年10月來本院診斷為惡性梗阻性黃疸患，且進一步行PTCD手術(shù)的患者60例，隨機分為腸內(nèi)營養(yǎng)組和腸外營養(yǎng)組各30例，分別于手術(shù)前，手術(shù)后5、10 d對比分析兩組患者免疫功能的差異。 結(jié)果 60例患者均成功完成腸內(nèi)營養(yǎng)及腸外營養(yǎng)，無明顯不良反應(yīng)；PTCD術(shù)后，兩組患者的免疫力均呈不同程度恢復(fù)，腸內(nèi)營養(yǎng)組治療后5、10 d，免疫指標（CD4+、CD8+、CD4+/CD8+、IgA、IgG、IgM）恢復(fù)程度明顯高于腸外營養(yǎng)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 惡性梗阻性黃疸患者PTCD術(shù)后，腸內(nèi)營養(yǎng)更有利于患者免疫功能恢復(fù)。

[關(guān)鍵詞] 惡性梗阻性黃疸；經(jīng)皮肝穿刺膽管引流術(shù)；免疫功能

[中圖分類號] R657.4 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2015）01（c）-0052-03

惡性梗阻性黃疸患者通常是指惡性腫瘤侵犯肝外膽管所致肝后性黃疸，患者就診時腫瘤多處于晚期，外科腫瘤根治性手術(shù)較為困難，導(dǎo)致此類患者死亡的重要原因是繼發(fā)感染及肝臟功能衰竭[1-3]。減輕膽管梗阻是防止感染及保護肝功能的重要途徑[4-5]。目前常用的解除膽管梗阻的治療方法有經(jīng)內(nèi)鏡下鼻膽管引流術(shù)、內(nèi)鏡下逆行膽管內(nèi)支架引流術(shù)及經(jīng)皮肝穿刺膽管引流術(shù)（percutaneous transhepatic cholangial drainage，PTCD）。惡性梗阻性黃疸患者多伴進食困難，適當?shù)臓I養(yǎng)方式對于提高患者生存質(zhì)量及延長生命具有重要意義。本研究探討惡性梗阻性黃疸患者行PTCD術(shù)后，不同營養(yǎng)方式對其免疫功能的影響，以提高對本病治療的認識。

1 資料與方法

1.1 一般資料

篩選2010年4月～2014年10月來院診斷惡性梗阻性黃疸并行PTCD的患者60例，男47例，女13例，平均年齡（46±6.3）歲，術(shù)前血清膽紅素209.8～628.9 mmol/L；惡性腫瘤病因分別為：膽管癌43例，胰頭癌8例，胃癌侵犯膽總管6例，肝門區(qū)肝癌3例，絕大多數(shù)患者為膽管肝門區(qū)膽管梗阻。隨機將60例患者分為腸內(nèi)營養(yǎng)組及腸外營養(yǎng)組，每組30例，兩組患者的性別、年齡、病因（惡性腫瘤病因）及術(shù)前血清膽紅素水平等差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。病例納入標準：①所有患者病因均首次診斷并治療；②術(shù)前進食受限或消化功能差；③無糖尿病病史；④無明顯心、肺、腎功能異常；⑤患者知情同意并符合倫理道德規(guī)范。

1.2 研究方法

所有患者均采用低氮低熱量代謝的基本支持方案，根據(jù)患者體重不同，適當增加葡萄糖熱量供給。腸內(nèi)營養(yǎng)具體方案：常規(guī)胃鏡引導(dǎo)下放置胃管，患者術(shù)后24 h先給予適量5%葡萄糖氯化鈉，若患者無明顯胃腸道反應(yīng)，應(yīng)用輸液泵輸入腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液（百普力）。腸內(nèi)營養(yǎng)劑量應(yīng)當先慢后快，先稀后濃原則，密切觀察患者胃腸道反應(yīng)及電解質(zhì)變化情況，保證患者內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。腸外營養(yǎng)具體方案：直接通過中心深靜脈管輸入營養(yǎng)，根據(jù)患者電解質(zhì)情況及每日能量需要，于PTCD術(shù)后24 h開始進行腸外營養(yǎng)；腸外營養(yǎng)輸入應(yīng)當遵循先慢后快原則，有針對性地調(diào)整腸外營養(yǎng)組成，保證患者內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。

1.3 觀察指標

檢測儀器采用西門子（ADVIA2400）全自動生化分析儀及美國貝克曼庫爾特流式細胞儀（Mo Flo XDP）；試劑盒采用即用型SABC試劑盒，生產(chǎn)廠家為上海拜格生物科技發(fā)展有限公司；免疫功能觀察指標為CD4+、CD8+、CD4+/CD8+、IgA、IgG、IgM；觀察時間分別為PTCD術(shù)前、PTCD治療后5 d及10 d。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS for Windows 13.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料用x±s表示，采用兩獨立樣本t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

60例患者均成功完成腸外營養(yǎng)及腸內(nèi)營養(yǎng)，無明顯不良反應(yīng)。PTCD術(shù)后，兩組患者免疫力均呈不同程度恢復(fù)，腸內(nèi)營養(yǎng)組治療后5、10 d，免疫指標CD4+、CD8+、CD4+/CD8+、IgA、IgG、IgM恢復(fù)程度明顯高于腸外營養(yǎng)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

3 討論

惡性梗阻性黃疸由于肝后膽管梗阻，可迅速導(dǎo)致全身多器官功能損害，其中肝臟損傷最早也最嚴重。及時有效地解除膽管梗阻，是緩解肝臟功能損傷及防止繼發(fā)感染的關(guān)鍵因素。肝臟功能的損傷會直接導(dǎo)致免疫球蛋白肝臟分泌減少，淋巴細胞分化增殖受限，內(nèi)環(huán)境處于較低免疫狀態(tài)。這種較低的免疫狀態(tài)又會增加機會感染發(fā)生率，加重患者肝臟免疫負荷，易造成惡性循環(huán)[6]。另外惡性梗阻性黃疸患者一方面伴有進食困難，營養(yǎng)物質(zhì)攝入減少，另一方面惡性腫瘤對人體消耗大，所以患者常常營養(yǎng)狀態(tài)低下，直接導(dǎo)致肝臟代謝異常，特別是免疫代謝降低。因此，惡性梗阻性黃疸患者的營養(yǎng)治療既能滿足惡性腫瘤營養(yǎng)改變內(nèi)環(huán)境需要，又符合消化外科、肝膽外科的實際需要[7]。臨床工作中，惡性梗阻性黃疸患者PTCD術(shù)后實施營養(yǎng)治療，能顯著提高患者生存質(zhì)量及延長生命。

一般來說，PTCD適用于膽管梗阻位置較高病例，如肝門部膽管癌。解除梗阻后，肝臟功能恢復(fù)需要一定營養(yǎng)支持。腸內(nèi)營養(yǎng)的定義：①采用口服、管飼或造瘺途徑經(jīng)腸內(nèi)喂養(yǎng)；②供給能量>3347.2 kJ/d；③腸內(nèi)營養(yǎng)時間>11 d。腸外營養(yǎng)定義：①直接通過靜脈向患者輸注腸外營養(yǎng)制劑；②供給能量達到>3347.2 kJ/d；③腸外營養(yǎng)時間>11 d。陳文群等[8]認為，膽管梗阻解除后，適當補充氨基酸、葡萄糖和脂肪酸將有利于肝臟功能恢復(fù)及免疫能力的改善。本組結(jié)果也支持這一觀點。惡性梗阻性黃疸患者PTCD術(shù)后，免疫指標（CD4+、CD8+、CD4+/CD8+、IgA、IgG、IgM）均明顯改善，患者生活質(zhì)量提高。

惡性梗阻性黃疸解除后，還是應(yīng)當將腸內(nèi)營養(yǎng)作為常規(guī)的營養(yǎng)支持方案。該方案不僅經(jīng)濟、方便、安全，而且在改善免疫功能方面明顯高于腸外營養(yǎng)組。分析其原因可能是：①腸內(nèi)營養(yǎng)能有效維持胃腸道黏膜屏障功能。研究表明，腸外營養(yǎng)患者胃腸道黏膜屏障功能下降，黏膜腺體萎縮，長期腸外營養(yǎng)常會導(dǎo)致胃腸道病菌易位，加重患者免疫系統(tǒng)負擔，甚至造成機會性感染[9-10]。②腸內(nèi)營養(yǎng)能有效刺激胃腸道消化液分泌及排除。胃腸道腺體處于相對正常消化道環(huán)境下，黏膜腺體不會迅速萎縮，胃腸道黏膜屏障功能維持相對較好。另外，肝臟膽汁分泌，將有利于肝臟功能恢復(fù)，降低淤膽性肝損害。③腸內(nèi)營養(yǎng)患者肝臟由于處于一定消化負荷下，肝臟血流量增加，正常代謝及修復(fù)能力增加，有利于免疫功能改善[11-12]。

總之，惡性梗阻性黃疸患者PTCD術(shù)后，腸內(nèi)營養(yǎng)更能有利于患者免疫功能恢復(fù)。臨床實際應(yīng)用中，可以視患者實際情況，盡量應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)或腸內(nèi)營養(yǎng)/腸外營養(yǎng)混合營養(yǎng)支持，提高患者生活質(zhì)量。

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（收稿日期：2014-12-02 本文編輯：郭靜娟）