鐘達(dá)宏 鐘偉宏 劉子胥

[摘要] 目的 調(diào)查分析社康中心抗菌藥物不合理使用情況，針對原因探討相應(yīng)對策，為促進(jìn)合理用藥積累經(jīng)驗。方法 隨機(jī)選取本市27家社康中心為研究對象，在每家社康中心2012年全年開具的抗菌藥處方中，采用隨機(jī)數(shù)字法抽取50張進(jìn)行審核，對審核過程中發(fā)現(xiàn)的抗菌藥物不合理使用情況進(jìn)行分類、總結(jié)和分析；針對抗菌藥物不合理使用原因探討相應(yīng)對策，并比較對策實施前后抗菌藥物不合理使用情況變化。 結(jié)果 2012年隨機(jī)抽取的1350份抗菌藥處方中，經(jīng)過審核發(fā)現(xiàn)不合理用藥293份，占整個處方量的21.7%，其中藥物選擇不合理占13.0%，聯(lián)合用藥不合理占20.8%、重復(fù)用藥占9.2%、溶媒不合理占18.8%、用法用量不合理占38.2%。經(jīng)過實施規(guī)范用藥對策，2013年不合理用藥發(fā)生率顯著低于2012年（9.3% vs 21.7%，χ2=78.9，P<0.05）。 結(jié)論 通過對社康中心不合理用藥情況的統(tǒng)計分析，制定相應(yīng)的規(guī)范措施，為選擇合適的抗菌藥物以及采用合適的用藥方法等奠定了基礎(chǔ)，保證了臨床用藥的合理性和科學(xué)性。

[關(guān)鍵詞] 社康中心；抗菌藥物；用藥規(guī)范；對策

[中圖分類號] R969.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2015）03-0111-03

自2009年國務(wù)院頒布《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》以來，越來越多的城市開始建立社區(qū)健康服務(wù)中心（簡稱社康中心），且已成為城市公共衛(wèi)生服務(wù)必不可少的一部分。但是隨著人們對醫(yī)療服務(wù)水平要求的不斷提高和新藥開發(fā)的層出不窮，社康中心普遍存在藥物使用不規(guī)范現(xiàn)象，尤其是抗菌藥物，其不合理應(yīng)用不僅造成藥品資源的浪費，還會增加藥源性疾病的發(fā)生率[1，2]?，F(xiàn)通過對本市27家社康中心2012年全年的診療處方進(jìn)行審核，統(tǒng)計分析不合理用藥情況，探討相應(yīng)對策，為提高抗菌藥物使用的安全性和有效性奠定基礎(chǔ)?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

隨機(jī)抽取的27家社康中心2012年全年、2013年全年所開具的抗菌藥處方。

1.2 方法

參照《新編藥物學(xué)》（第17版）、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《中華人民共和國藥典》（2010年版）、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指南》及《實用抗菌藥物學(xué)》等工具書，抗感染藥物臨床治療三用檢索表、400 種中西藥注射劑臨床配伍應(yīng)用檢索表等及藥品說明書，對審核過程中發(fā)現(xiàn)的抗菌藥物不合理使用情況進(jìn)行分類、總結(jié)和分析。針對抗菌藥物不合理使用原因探討相應(yīng)對策，采用SPSS17.0統(tǒng)計學(xué)軟件，比較對策實施前后抗菌藥物不合理使用情況變化。

2 結(jié)果

2.1 2012年全年抗菌藥物不合理使用情況

隨機(jī)抽取的1350份抗菌藥處方中，經(jīng)過審核發(fā)現(xiàn)不合理用藥293份，占整個處方量的21.7%，包括：藥物選擇不合理、聯(lián)合用藥不合理、重復(fù)用藥、溶媒不合理、用法用量不合理。不合理用藥醫(yī)囑類型統(tǒng)計結(jié)果見表1。

表1 不合理用藥醫(yī)囑類型統(tǒng)計

2.1.1 藥物選擇不合理 藥物選擇不合理主要表現(xiàn)在兒童和過敏體質(zhì)患者。如患兒男，6歲，支氣管哮喘，醫(yī)囑予培氟沙星治療，但查閱藥品說明書和相關(guān)報道發(fā)現(xiàn)該藥對軟骨發(fā)育有影響，18歲以下患者禁用[3]。

2.1.2 聯(lián)合用藥不合理 不合理用藥醫(yī)囑中，聯(lián)合用藥不合理占20.8%。如患者女，45歲，急性咽炎，予頭孢曲松針+阿奇霉素，查閱文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)[4，5]，頭孢菌素類藥物為速效殺菌劑，阿奇霉素為速效抑菌劑，后者會使細(xì)菌處于靜止期而使頭孢菌素類藥物無法起到應(yīng)有的殺菌作用。

2.1.3 重復(fù)用藥 不合理用藥醫(yī)囑中，重復(fù)用藥占9.2%，多是由于醫(yī)生對藥物結(jié)構(gòu)不了解所致。如：患者男，65歲，支氣管炎，靜滴頭孢拉定+頭孢呋辛鈉。

2.1.4 溶媒不合理 溶媒是抗菌藥靜脈注射給藥途徑中必不可少的部分，但是社康中心醫(yī)生在藥物的使用過程中，很少考慮溶媒的重要作用，本研究發(fā)現(xiàn)，不合理醫(yī)囑中，溶媒不合理占18.8%，如：①β-內(nèi)酰胺類藥物的半衰期較短，需要短時間內(nèi)輸注以便保持血藥濃度高于最低抑菌濃度的時間較長，因此選擇100 mL的溶媒量比較恰當(dāng)[6]，但是審核的診療處方中，阿莫西林等β-內(nèi)酰胺類藥物常用0.9%氯化鈉溶液250 mL作為溶媒；②青霉素類藥物的最適宜pH為6.0～6.5，葡萄糖為3.2～5.5，兩者混合會使青霉素類藥物的效價降低，且易產(chǎn)生致敏反應(yīng)[7]，而診療處方中出現(xiàn)舒薩林等青霉素類藥物用5%葡萄糖250 mL作為溶媒。

2.1.5 用法用量不合理 不合理醫(yī)囑中，用法用量不合理占38.2%，居于首位。如：頭孢曲松針1.0 g+5%葡萄糖注射液 500 mL，1次/d，但是頭孢曲松針說明書建議成人靜脈滴注0.25 g/次～0.5 g/次，每隔6 h一次，一日最高劑量為4 g，如果單次給藥量過大，容易造成血尿、腎損害等不良反應(yīng)。

2.2 對策實施前后抗菌藥物不合理使用情況變化

經(jīng)過實施規(guī)范用藥對策，2013年不合理用藥發(fā)生率顯著低于2012年（P<0.05），見表2。

表2 對策實施前后抗菌藥物不合理使用情況變化[n（%）]

3 討論

社康中心是由受過培訓(xùn)的醫(yī)學(xué)、藥學(xué)技術(shù)人員嚴(yán)格按照操作程序，對社區(qū)患者進(jìn)行基礎(chǔ)疾病的治療以及基本藥物的提供，其建立不僅可以保障藥品的獲得，緩解“看病難、看病貴”問題，還有利于指導(dǎo)藥物的合理使用，提高醫(yī)療水平。自青霉素問世以來，抗菌藥物大大提高了對感染性疾病的醫(yī)治水平，已經(jīng)成為臨床治療中不可或缺的重要組成部分。而研究表明，社康中心全科診療主要以上呼吸道感染、腸胃炎等常見病和多發(fā)病為主，因此，抗菌藥成為社康中心的常用藥。但有文獻(xiàn)報道[8]，社康中心抗菌藥使用率高達(dá)44.7%，超過了WHO建議水平（20.0%～26.8%），且部分地區(qū)社康中心抗菌藥不合理使用比例高達(dá)64.4%，超過了我國抗菌藥不合理使用比例的平均值。

3.1 原因

本文通過對2012年本市27家社康中心抗菌藥處方進(jìn)行抽取、審核發(fā)現(xiàn)不合理用藥293份，占整個處方量的21.7%，包括藥物選擇不合理、聯(lián)合用藥不合理、溶媒不合理及用法用量不合理等?？偨Y(jié)不合理用藥出現(xiàn)原因為：①社康中心經(jīng)費投入較少、缺少切實可行的管理規(guī)范：與醫(yī)院相比，社康中心由于經(jīng)費投入較少，導(dǎo)致設(shè)備配備不齊全、人員不足而使細(xì)菌培養(yǎng)標(biāo)本的采集不夠規(guī)范，或者無法進(jìn)行病原學(xué)檢查，需要通過增加藥品收入來維持機(jī)構(gòu)的運轉(zhuǎn)，導(dǎo)致將抗菌藥物任意用于患者疾病的治療；②社康中心醫(yī)務(wù)人員專業(yè)知識匱乏、合理用藥水平較低：由于社康中心是近幾年新興起的機(jī)構(gòu)，國家對其關(guān)注度尚未達(dá)到較高水平，監(jiān)督管理措施尚未完善，使得社康中心醫(yī)務(wù)人員上崗要求較低、專業(yè)能力較弱、專業(yè)知識匱乏，進(jìn)而導(dǎo)致用藥行為規(guī)范合理性較低；③抗菌藥品種日益增多，配伍機(jī)制越來越復(fù)雜：隨著科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，對抗菌藥物需求的增加，科研人員對抗菌藥物的研發(fā)越來越重視，導(dǎo)致抗菌藥物品種增多，配伍越來越復(fù)雜，而社康中心人員由于專業(yè)水平較低，對抗菌藥物的作用機(jī)制、抗菌譜和藥代動力學(xué)參數(shù)等不明確或知之甚少，同時不明確致病菌的類型而盲目求新，任意選擇新型廣譜抗菌藥物。

3.2 對策

針對社康中心出現(xiàn)的抗菌藥各種不合理使用現(xiàn)狀及原因，總結(jié)了以下措施[9-11]：①加大對社康中心資金投入，加強對藥物使用監(jiān)管：加大對社康中心的經(jīng)費投入，使其設(shè)備配備、人員經(jīng)費、基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費補助等方面均能得到保障，同時制定嚴(yán)格的藥品監(jiān)管措施，如我國制定的《處方管理辦法》，要求“每張?zhí)幏降挠盟幏N數(shù)不能超過5種”，有助于避免過度用藥的發(fā)生。②定期進(jìn)行專業(yè)技能與知識更新培訓(xùn)：新調(diào)入工作人員需經(jīng)培訓(xùn)、全面考核合格者方可上崗，定期組織學(xué)習(xí)討論并形成用藥指南手冊，并聘請醫(yī)院管理部門的精益管理專家進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)，專門安排一位高年資的主管藥師進(jìn)行醫(yī)囑審核的指導(dǎo)，加強不合理用藥情況統(tǒng)計、匯總和分析，反饋至個人，提升醫(yī)學(xué)、藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員素質(zhì)。③盡快制訂并建立適宜的、規(guī)律的、科學(xué)合理的排班模式，以適應(yīng)社康中心實際工作的需要，減輕工作人員工作量，解決人員不足等問題，進(jìn)而降低不合理醫(yī)囑的發(fā)生。④在社康中心建立抗菌藥物的貨位管理，對擺藥中容易出錯的藥品，如“一品兩規(guī)”藥品（頭孢唑肟1.5 g和0.75 g）、外觀相似的藥品（左氧氟沙星）、藥名相似藥品以文字、顏色、圖標(biāo)等多種醒目標(biāo)識加以區(qū)分警示[12]。經(jīng)過實施規(guī)范用藥對策，2013年不合理用藥發(fā)生率顯著低于2012年（9.3% vs 21.7%，χ2=78.9，P<0.05）。

綜上所述，通過對社康中心不合理用藥情況的統(tǒng)計分析，制定相應(yīng)的規(guī)范措施，為選擇合適的抗菌藥物以及采用合適的用藥方法等奠定了基礎(chǔ)，保證了臨床用藥的合理性和科學(xué)性[13]。

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（收稿日期：2014-09-19）