李邢婷 張曉剛

[摘要] 目的 探討靜息心電圖（ECG）ST-T改變與冠狀動(dòng)脈造影（CAG）檢查陽(yáng)性結(jié)果間的相關(guān)性。 方法 對(duì)重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院心內(nèi)科1173例臨床診斷為冠心病（CHD）患者的CAG檢查及常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)靜息ECG檢查結(jié)果進(jìn)行對(duì)比，分析同一患者兩種檢查結(jié)果的相關(guān)性。 結(jié)果 ECG ST-T改變與CAG檢查陽(yáng)性結(jié)果的一致性微弱（Kappa=0.161，P<0.01）；兩種檢查陽(yáng)性率有顯著性差異（P<0.01）；冠脈病變支數(shù)不同的各組ECG陽(yáng)性率差異有顯著性（P<0.01）；隨著冠脈病變支數(shù)的增加，ECG陽(yáng)性率有增加的趨勢(shì)，且這種趨勢(shì)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。 結(jié)論ECG ST-T改變可能部分地預(yù)測(cè)冠狀動(dòng)脈狹窄，并有顯著意義，但與CAG檢查相比，對(duì)診斷CHD的診斷作用有限，所以臨床依據(jù)ECG ST-T改變?cè)\斷CHD時(shí)應(yīng)慎重，需結(jié)合臨床癥狀及其他相關(guān)輔助檢查。

[關(guān)鍵詞] 心電圖；冠狀動(dòng)脈造影；冠心病

[中圖分類(lèi)號(hào)] R541.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2015）03-0029-03

近年來(lái)，冠心病發(fā)病率呈上升趨勢(shì)。冠脈造影（coronary angiography，CAG）是目前臨床上廣泛應(yīng)用的、直接的、可靠的檢查方法[1，2]。心電圖（electrocardiogram，ECG）檢查是心臟病診斷中應(yīng)用最廣、最方便，且經(jīng)濟(jì)、無(wú)創(chuàng)的方法，其中ECG持續(xù)性ST-T改變一直被認(rèn)為是慢性冠狀動(dòng)脈供血不足的重要診斷依據(jù)[3，4]，但近年來(lái)不少臨床醫(yī)師對(duì)此提出質(zhì)疑?，F(xiàn)將重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院心內(nèi)科2004年1月～2011年1月的1173例臨床擬診為冠心病患者，將其CAG結(jié)果與ECG結(jié)果進(jìn)行回顧性分析，進(jìn)一步探討靜息ECG ST-T改變與CAG檢查陽(yáng)性結(jié)果間的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2004年1月～2011年1月于重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院心內(nèi)科住院，臨床診斷冠心病患者1173例，其中男760例，占64.8%，平均（62.98±10.80）歲，女413例，占35.2%，平均（63.25±10.14）歲。入選者年齡分布在31～87歲，平均（63.25±10.14）歲。其中合并高血壓700例（59.7%），合并糖尿病209例（17.8%）。臨床表現(xiàn)以胸痛、胸悶癥狀為主。排除標(biāo)準(zhǔn)：急性 ST段抬高型心肌梗死、瓣膜性心臟病、擴(kuò)張性心肌病、肥厚型心肌病、肺栓塞、預(yù)激綜合征、左束支傳導(dǎo)阻滯、右束支傳導(dǎo)阻滯、先天性心臟病、起搏器植入術(shù)后、PCI術(shù)后、快速性心律失常、電解質(zhì)紊亂、洋地黃藥物。

1.2 方法

1.2.1 CAG檢查 應(yīng)用DSA造影機(jī)，經(jīng)橈動(dòng)脈或股動(dòng)脈穿刺，以Judkins 法行CAG[5]，經(jīng)CAG證實(shí)狹窄程度以直徑法表示。CAG陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)為：左主干（left main cornary artery，LM）、左前降支（left anterior descending artery，LAD）、左回旋支（left circumflex artery，LCX）、右冠狀動(dòng)脈（right coronary artery，RCA）中至少有一處冠脈狹窄≥50%為陽(yáng)性，確診為冠心病[6]。冠狀動(dòng)脈正?；騼H有斑塊及管腔狹窄小于50%為陰性[7，8]。病變累及3個(gè)或3個(gè)以上分支的為多支病變，累及2個(gè)分支的為雙支病變，累及1個(gè)分支的為單支病變。

1.2.2 ECG檢查 入院常規(guī)檢查患者靜息狀態(tài)下12導(dǎo)聯(lián)ECG。入選者均有至少2份不同時(shí)間安靜狀態(tài)下的常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖。ST-T改變的標(biāo)準(zhǔn)為：同一份心電圖有2個(gè)及2個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)的ST段在J點(diǎn)后0.08 s呈水平型或下斜型壓低≥0.05 MV和（或）T波低平（為R波為主導(dǎo)聯(lián)上T波小于同導(dǎo)聯(lián)R波1/10）、雙向或倒置[9]。有上述ST-T改變表現(xiàn)視為ECG陽(yáng)性。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 20.0進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，兩種檢查方法的一致性檢驗(yàn)采用Kappa檢驗(yàn)，根據(jù)夏邦世[10]推薦的Kappa系數(shù)判定標(biāo)準(zhǔn)：當(dāng)K<0，一致性極差；0.0～0.2，一致性微弱；0.21～0.4，一致性弱；0.41～0.60，一致性中度；0.61～0.80，一致性高度；0.81～1.00，一致性極強(qiáng)[10]。兩種方法檢測(cè)的陽(yáng)性率的比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 ECG陽(yáng)性與CAG陽(yáng)性的一致性及兩種檢查結(jié)果的陽(yáng)性率比較

見(jiàn)表1。該結(jié)果顯示ECG ST-T改變與CAG檢查的結(jié)果的一致性微弱（Kappa=0.161，P<0.01），說(shuō)明心電圖ST-T改變對(duì)診斷冠心病的診斷作用有限，該兩種檢查結(jié)果的陽(yáng)性率比較，差異有顯著性（P<0.01）。

表1 1173例擬診冠心病患者ECG陽(yáng)性與CAG陽(yáng)性結(jié)果

2.2 冠脈病變支數(shù)與ECG陽(yáng)性率的關(guān)系

見(jiàn)表2。1173例患者中ECG陽(yáng)性726例，其中CAG陰性440例，CAG陽(yáng)性733例；1173例患者中，ECG陰性447例，其中CAG陰性212例，CAG陽(yáng)性235例。1173例患者中ECG陽(yáng)性726例，陽(yáng)性率61.9%；CAG陽(yáng)性498例。CAG單支病變310例，其中ECG陽(yáng)性188例，陽(yáng)性率60.6%；雙支病變183例，其中ECG陽(yáng)性122例，陽(yáng)性率66.7%；多支病變240例，其中ECG陽(yáng)性188例，陽(yáng)性率78.3%。結(jié)果顯示：不同冠脈病變支數(shù)（單支、雙支、多支病變）的ECG陽(yáng)性率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），且隨著冠脈病變支數(shù)的增加，心電圖陽(yáng)性率有增加的趨勢(shì)，且這種趨勢(shì)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。

表2 1173例冠脈病變與ECG比較[n（%）]

3 討論

冠心病是目前危害人類(lèi)健康最為嚴(yán)重的疾病之一，近年來(lái)，其發(fā)病率呈明顯上升趨勢(shì)[11]，故早期明確診斷及治療尤為重要。在未開(kāi)展冠脈造影檢查以前，若患者有胸悶、胸痛不適，ECG有ST-T改變等，臨床上可以考慮為冠心病，基層醫(yī)院現(xiàn)在亦用這種診斷方法。CAG是目前診斷冠心病的常用檢查依據(jù)。平日大量使用的ECG ST-T改變?cè)谠\斷冠心病方面與CAG檢查結(jié)果是否有一致性，可采用Kappa系數(shù)（K）分析。它是用于無(wú)序和有序分類(lèi)變量資料的一致性檢驗(yàn)，而且能給出一個(gè)反映一致性程度的量值（即Kappa值），因此在評(píng)估2種檢驗(yàn)方法或2名檢驗(yàn)人員的檢測(cè)結(jié)果是否一致的研究中非常實(shí)用。本研究表明ECG ST-T改變?cè)谠\斷冠心病中與CAG的一致性微弱，提示如以CAG結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)，ECG ST-T改變對(duì)診斷冠心病的診斷作用有限，臨床依據(jù)ECG ST-T改變?cè)\斷冠心病時(shí)應(yīng)慎重。本研究中，經(jīng)CAG確診的733例患者，狹窄單支組、狹窄雙支、狹窄多支組ECG靈敏度分別為60.6%、66.7%、78.3%，靈敏度依次增高。結(jié)果顯示隨著冠脈病變支數(shù)的增加，ECG陽(yáng)性率有增加的趨勢(shì)，且這種趨勢(shì)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。可能由于隨著冠脈狹窄支數(shù)增多，存在狹窄而不能滿(mǎn)足心臟供血需求的機(jī)會(huì)增大，ECG靈敏度相應(yīng)提高。

近年來(lái)，隨著CAG技術(shù)的普遍開(kāi)展，我們?cè)谂R床實(shí)踐中，發(fā)現(xiàn)有部分ECG ST-T改變者的冠脈造影結(jié)果卻正常；而CAG結(jié)果陽(yáng)性，甚至為雙支或三支病變者的靜息12導(dǎo)聯(lián)ECG卻往往正常[12，13]。關(guān)于冠脈病變程度與ECG表現(xiàn)不相符的問(wèn)題，也是ECG的“弱點(diǎn)”[14]。CAG結(jié)果陽(yáng)性，而靜息ECG正常的原因可能有[9，13，15]：①冠脈病變成度較輕，導(dǎo)致心肌缺血部位局限，程度不重，所以靜息狀態(tài)下無(wú)心肌缺血的跡象，ECG也不易表現(xiàn)為缺血性改變；②相互對(duì)應(yīng)的冠脈病變部位產(chǎn)生的缺血型ST-T向量相互中和抵消；③在較重的冠脈病變患者中，由于有豐富的側(cè)支循環(huán)，在靜息狀態(tài)下這些側(cè)支循環(huán)尚可代償血管狹窄支區(qū)域的血供；④在識(shí)別心肌缺血方面，常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)ECG存在“盲區(qū)”，特別是回旋支病變域和右冠優(yōu)勢(shì)型患者RCA后降支供血部位，加做V7-9和右胸前導(dǎo)聯(lián)才能識(shí)別。有少數(shù)患者有胸悶、胸痛不適癥狀，心電圖有ST-T改變，但CAG結(jié)果陰性，考慮可能與以下因素有關(guān)[15，16]：①冠狀動(dòng)脈微小血管異常導(dǎo)致冠脈微循環(huán)障礙：見(jiàn)于有明顯心絞痛癥狀及ECG ST-T改變的患者，由于小冠狀動(dòng)脈張力異常，引起心肌缺血或血流再分布（心內(nèi)膜缺血），使冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)備下降，對(duì)直徑0.6 mm以下的血管，CAG不能顯示其病變。②各種心肌?。寒?dāng)心肌代謝異常時(shí)，心肌能量供應(yīng)不足，而產(chǎn)生心肌缺血癥狀。③冠狀動(dòng)脈痙攣：冠脈造影時(shí)不一定有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。④女性胸痛患者診斷冠心病假陽(yáng)性率高，可能與自主神經(jīng)功能失調(diào)相關(guān)。

不僅不同程度的心肌缺血可表現(xiàn)為心電圖ST-T改變，而且性別、年齡、高血壓、糖尿病、吸煙、電解質(zhì)紊亂、擴(kuò)張性心肌病、肥厚性心肌病、風(fēng)濕性心臟病、心肌橋、X綜合征、心臟神經(jīng)官能癥、過(guò)度換氣等多種因素均可引起心電圖ST-T改變?？傊?，在臨床實(shí)踐中不能單憑心電圖中出現(xiàn)ST-T改變便輕易考慮為冠心病，對(duì)有胸痛、胸悶癥狀者，并合并有糖尿病、高血壓、高血脂等冠心病高危因素者，但心電圖正常的，也要警惕冠心病可能，為避免誤診，應(yīng)該結(jié)合臨床資料、心肌酶譜、運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、冠脈CT等檢查，必要時(shí)應(yīng)盡早行CAG進(jìn)一步明確冠心病診斷，以早期治療。

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（收稿日期：2014-10-10）