滕顯娥 李劉寧 王歡 許超蕊 楊兆穎

[摘要] 目的 探討冠心病猝死Tp-e間期延長(zhǎng)的檢測(cè)與臨床意義。 方法 選取冠心病患者502例，其中冠心病猝死46例，設(shè)為猝死組，其余456例患者設(shè)為存活組。比較兩組患者Tp-e、Tp-e/■、按心率校正的QT間期（QTc）、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）的差異，并判斷Tp-e間期延長(zhǎng)對(duì)冠心病猝死的臨床意義。 結(jié)果 與存活組比較，猝死組患者Tp-e、Tp-e/■和QTc明顯延長(zhǎng)（P<0.05）；與存活組比較，猝死組患者LVEF明顯降低（P<0.05）；Tp-e延長(zhǎng)與冠心病猝死、QTc呈正相關(guān)（P<0.05）。 結(jié)論 冠心病猝死患者Tp-e間期明顯延長(zhǎng)，Tp-e間期延長(zhǎng)可能成為冠心病猝死的危險(xiǎn)預(yù)測(cè)指標(biāo)。

[關(guān)鍵詞] 冠心病；猝死；Tp-e間期

[中圖分類號(hào)] R541.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2015）03-0026-03

在發(fā)生心源性猝死（SCD）患者中，有75%存在陳舊性心肌梗死，因此冠心病患者是發(fā)生猝死的高危人群。臨床一直在研究冠心病患者發(fā)生心臟性猝死的檢測(cè)方法和指標(biāo)。研究證實(shí)心電圖Tp-e可作為反映心室跨壁復(fù)極離散度（TDR）大小的量化指標(biāo)及預(yù)測(cè)室性心律失常，因此推斷Tp-e間期延長(zhǎng)與冠心病患者發(fā)生猝死存在一定關(guān)系[1-3]。筆者結(jié)合2010年1月～2014年6月在我院就診的冠心病患者502例的臨床資料，回顧性分析冠心病猝死Tp-e間期延長(zhǎng)的檢測(cè)與臨床意義，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

選取2010年1月～2013年12月在我院就診的冠心病患者502例，所有患者均隨訪1～3年，隨訪終點(diǎn)事件是心臟性猝死或達(dá)到隨訪期限，根據(jù)終點(diǎn)事件分為猝死組和存活組。其中猝死46例，設(shè)為猝死組，存活456例設(shè)為存活組。猝死組男28例，女18例，平均年齡（71.40±0.51）歲；存活組男246例，女210例，平均年齡（70.50±11.4）歲。所有患者經(jīng)臨床癥狀、心電圖、心肌檢索顯像、冠脈造影確診為冠心病，并均有出院時(shí)心電圖、Holter、心臟彩超、血生化系列檢查等資料。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并高血壓性心臟病、心臟瓣膜疾病、先天性心臟病、肺源性心臟病、肥厚型心肌病、心室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯、心室預(yù)激等可引起心電圖繼發(fā)性ST段及T波改變者，以及表現(xiàn)有不屬折返機(jī)制引起的并行心律型室性早搏（VPB）、并行心律型室性心動(dòng)過(guò)速（VT）或加速性室性自主心律者。納入標(biāo)準(zhǔn)：1個(gè)月內(nèi)未服用過(guò)胺腆酮、索他洛爾等可能影響QT間期和T波形態(tài)的藥物；血鉀、鈉、鈣水平正常；患者自愿并簽署知情同意書(shū)。

1.2方法

使用西化儀（北京）科技有限公司kt6ECG-1350P型十二導(dǎo)同步心電圖機(jī)測(cè)量出院時(shí)12導(dǎo)心電圖中的Tp-e間期，并用心率進(jìn)行校正，同時(shí)測(cè)量QTc和LVEF參考指標(biāo)。

1.2.1 Tp-e間期的測(cè)量 分析所有患者12導(dǎo)聯(lián)心電圖，采用V2導(dǎo)聯(lián)，對(duì)連續(xù)3個(gè)心動(dòng)周期T波頂點(diǎn)到T波終點(diǎn)的時(shí)間進(jìn)行記錄，取平均數(shù)作為T(mén)p-e間期。

1.2.2 T波頂點(diǎn)和終點(diǎn)的確定 ①T波頂點(diǎn)：與等電位線上緣垂直的直立T波最高峰上緣交點(diǎn)，或與等電位線下緣垂直的倒置T波最低谷下緣的交點(diǎn)，振幅最大處為雙向T波的頂點(diǎn)；②T波終點(diǎn)：等電位線與T波下降支的交點(diǎn)；③振幅小于0.2 mV的T波或雙峰T波不測(cè)量。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

臨床數(shù)據(jù)使用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，多因素相關(guān)性分析使用多重線性回歸分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者Tp-e、Tp-e/■、QTc、LVEF比較

猝死組患者Tp-e、Tp-e/■和QTc明顯延長(zhǎng)，與存活組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；猝死組患者LVEF明顯降低，與存活組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者Tp-e、Tp-e/■、QTc、LVEF比較（x±s）

2.2 Tp-e延長(zhǎng)與冠心病猝死、QTc、LVEF的相關(guān)性分析

Tp-e延長(zhǎng)與冠心病猝死、QTc呈正相關(guān)（P<0.05），Tp-e延長(zhǎng)與LVEF無(wú)相關(guān)性（P>0.05）。Tp-e延長(zhǎng)與冠心病猝死、QTc、LVEF多重線性回歸分析見(jiàn)表2。

表2 Tp-e延長(zhǎng)與冠心病猝死、QTc、LVEF多重線性回歸分析

3 討論

心臟性猝死（sudden cardiac death，SCD）是指死于不可預(yù)知的循環(huán)驟停，往往由于心律失常所致，癥狀發(fā)作1 h內(nèi)死亡。心室重構(gòu)和心肌肥厚是冠心病患者常見(jiàn)的病理改變，易形成不一致的心室肌復(fù)極過(guò)程，增大心室跨壁復(fù)極離散度，使折返激動(dòng)可在心肌多部位發(fā)生，易誘發(fā)室性心律失常，使冠心病患者發(fā)生猝死的概率增加[4]。據(jù)研究，在發(fā)生心臟性猝死（SCD）的患者中，80%是冠心病，因此冠心病患者是心源性猝死的好發(fā)人群。為了提高冠心病患者的生活質(zhì)量，臨床一直在研究有效的冠心病心臟性猝死高危患者的預(yù)警方法和判斷指標(biāo)。猝死的發(fā)生與嚴(yán)重室性心律失常密切相關(guān)，惡性室性心律失常的預(yù)測(cè)成為冠心病患者發(fā)生猝死的預(yù)警信號(hào)指標(biāo)[5]。

跨壁復(fù)極離散度的描述一般使用T波峰末間期（Tp-e），其對(duì)室性心律失常也有一定的預(yù)測(cè)能力，對(duì)各類心臟性猝死的預(yù)測(cè)具有較大的價(jià)值。呂鳳珍[6]研究表明冠心病患者體表心電圖Tp-e值明顯延長(zhǎng)，且伴有室性心律失常者更為明顯，心電圖Tp-e間期有望應(yīng)用于臨床以預(yù)測(cè)室性心律失常。心肌是由3層心肌細(xì)胞組成，這是形成Tp-e間期的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)，存在電位梯度于各層細(xì)胞的動(dòng)作電位2相平臺(tái)，電位最高的是M細(xì)胞，心內(nèi)膜下、心外膜下心室肌與中層的M細(xì)胞間有方向相反的電位差[7]。M細(xì)胞與Epi復(fù)極完畢時(shí)存在最大的電位差，此時(shí)T波位于頂峰（Tpeak）；Endo和M細(xì)胞之間擁有M細(xì)胞和Epi之間相反的電位差，導(dǎo)致T波的頂峰高度受限于Endo的復(fù)極，T波隨著M細(xì)胞復(fù)極的完成而消失（Tend）[8]。Epi和M細(xì)胞動(dòng)作電位時(shí)程的差異可以被Tpeak-Tend反映出來(lái)。M細(xì)胞擁有長(zhǎng)于Endo和Epi的動(dòng)作電位時(shí)程，此電生理特性與心室肌復(fù)極過(guò)程密切相關(guān)。心室復(fù)極中涉及到最重要的3類鉀離子流為：延遲整流鉀流（IKs、IKr）、瞬時(shí)外向鉀流（Ito）和內(nèi)向整流鉀流（IKi），各種心肌細(xì)胞間IKs∶IKr比率的不同是導(dǎo)致動(dòng)作電位時(shí)程差異的重要原因，對(duì)跨壁復(fù)極離散度具有重要影響。Tp-e間期可以反映心室肌細(xì)胞最早復(fù)極時(shí)間和最晚復(fù)極結(jié)束時(shí)間之間的差異[9]。現(xiàn)在國(guó)內(nèi)已有研究發(fā)現(xiàn)T波峰-末間期（Tp-e）的延長(zhǎng)與急性心肌梗死室性心律失常的發(fā)生密切相關(guān)，但對(duì)T波-峰末間期延長(zhǎng)與冠心病猝死發(fā)生關(guān)系的研究很少[10]。

本研究結(jié)果顯示，猝死組冠心病患者Tp-e間期為（102.48±18.40）ms，較文獻(xiàn)報(bào)道的正常人心電圖Tp-e時(shí)間長(zhǎng)。本研究中猝死組患者Tp-e、Tp-e/■明顯延長(zhǎng)，與存活組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），究其原因，可能因?yàn)楣谛牟』颊叽嬖谛募〖?xì)胞缺損、心臟代償使心室擴(kuò)大等病理改變，引起心肌發(fā)生不同程度的重塑，心肌細(xì)胞受心肌負(fù)荷和伸展的影響，易發(fā)生異位細(xì)胞去極化能力增強(qiáng)，導(dǎo)致異常部位發(fā)生興奮。另外，心肌結(jié)構(gòu)性的改變，導(dǎo)致心室肌復(fù)極過(guò)程的一致性遭到破壞，增加了心室跨壁復(fù)極離散度，從而導(dǎo)致Tp-e間期、Tp-e/■延長(zhǎng)[11]。林曉明等[12]研究認(rèn)為T(mén)p-e可反映冠狀動(dòng)脈的狹窄程度和病變范圍，Tp-e可以成為判斷冠心病患者心肌缺血程度的新指標(biāo)。

本研究中，Tp-e延長(zhǎng)與冠心病猝死呈正相關(guān)（P<0.05），說(shuō)明Tp-e間期異常延長(zhǎng)易誘發(fā)冠心病猝死。Tp-e延長(zhǎng)與QTc呈正相關(guān)（P<0.05），因?yàn)門(mén)p-e與QTc是從不同方面反映心室跨壁復(fù)極離散（TDR）的兩個(gè)指標(biāo)，故從理論上應(yīng)該相關(guān)。對(duì)獲得性長(zhǎng)QT綜合征患者的一項(xiàng)研究表明QT間期變量中可靠的預(yù)測(cè)因子是Tp-e間期。

綜上所述，冠心病猝死患者存在明顯的Tp-e間期延長(zhǎng)，Tp-e間期延長(zhǎng)可能成為冠心病猝死的危險(xiǎn)預(yù)測(cè)指標(biāo)，值得臨床合理選用。

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（收稿日期：2014-09-30）