李輯倫 趙 輝 隋錫朝 周足力 王 俊

(北京大學(xué)人民醫(yī)院胸外科，北京 100044)

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·臨床論著·

支氣管內(nèi)超聲引導(dǎo)針吸活檢術(shù)在Ⅰ、Ⅱ期胸部結(jié)節(jié)病診斷中的應(yīng)用價(jià)值*

李輯倫 趙 輝**隋錫朝 周足力 王 俊

(北京大學(xué)人民醫(yī)院胸外科，北京 100044)

目的 評價(jià)支氣管內(nèi)超聲引導(dǎo)針吸活檢術(shù)(endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration，EBUS-TBNA)對于臨床診斷Ⅰ、Ⅱ期胸部結(jié)節(jié)病的應(yīng)用價(jià)值。 方法 回顧性分析2009年9月～2013年9月我院92例擬診Ⅰ期或Ⅱ期胸部結(jié)節(jié)病并接受EBUS-TBNA的患者的臨床資料。EBUS-TBNA未能明確診斷者，進(jìn)一步接受外科手術(shù)活檢或隨診至少6個(gè)月。 結(jié)果 92例患者經(jīng)EBUS-TBNA活檢232組淋巴結(jié)，其中縱隔淋巴結(jié)161組(69.4%)，肺門及葉間淋巴結(jié)71組(30.6%)。最終診斷胸部結(jié)節(jié)病71例，其中經(jīng)EBUS-TBNA明確診斷64例(90.1%)。EBUS-TBNA診斷Ⅰ、Ⅱ期胸部結(jié)節(jié)病的敏感性、特異性、準(zhǔn)確率、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值分別為90.1%(64/71)、100%(21/21)、92.4%(85/92)、100%(64/64)和75%(21/28)。所有患者檢查耐受良好，無相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。 結(jié)論 EBUS-TBNA對于Ⅰ、Ⅱ期胸部結(jié)節(jié)病是一種安全有效的診斷方法。

支氣管內(nèi)超聲； 經(jīng)支氣管針吸活檢； 結(jié)節(jié)病； 診斷

結(jié)節(jié)病(sarcoidosis)為一種病因未明的多系統(tǒng)肉芽腫性疾病，臨床上90%以上有肺部改變，常表現(xiàn)為雙側(cè)肺門淋巴結(jié)腫大、肺內(nèi)浸潤性病變，也常累及眼、皮膚、肝臟等器官[1]。診斷結(jié)節(jié)病需結(jié)合臨床和影像學(xué)表現(xiàn)，同時(shí)活檢發(fā)現(xiàn)非干酪性肉芽腫，并排除其他肉芽腫性疾病，尤其需與結(jié)核、霍奇金淋巴瘤及肺癌等疾病鑒別，所以對于臨床擬診結(jié)節(jié)病的患者取得組織學(xué)診斷極其重要。經(jīng)支氣管肺活檢(transbronchial lung biopsy，TBLB)是目前診斷胸部結(jié)節(jié)病最常用的方法，但其診斷成功率不高，而且與操作者的經(jīng)驗(yàn)、活檢數(shù)量以及結(jié)節(jié)病的分期有關(guān)[2]。對于常規(guī)支氣管鏡檢查方法無法明確診斷者，縱隔鏡、胸腔鏡等外科活檢技術(shù)也是可供選擇的方法，但創(chuàng)傷較大，且可能出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥[3]。支氣管內(nèi)超聲引導(dǎo)針吸活檢術(shù)(endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration，EBUS-TBNA)作為一項(xiàng)微創(chuàng)診斷技術(shù)，在明確診斷縱隔及肺門腫大淋巴結(jié)方面具有很高的準(zhǔn)確性和安全性[4,5]。EBUS-TBNA初期主要用于肺癌的縱隔淋巴結(jié)分期[6]，然而臨床研究顯示EBUS-TBNA在胸部結(jié)節(jié)病的診斷中也具有較高的準(zhǔn)確性[7]。本研究回顧性分析2009年9月～2013年9月92例擬診Ⅰ期或Ⅱ期胸部結(jié)節(jié)病的臨床資料，旨在探討EBUS-TBNA在胸部Ⅰ、Ⅱ期結(jié)節(jié)病診斷中的應(yīng)用價(jià)值。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組92例，男35例，女57例。年齡14～81歲，平均43.3歲。臨床表現(xiàn)為咳嗽14例，胸悶3例，其余75例均為體檢發(fā)現(xiàn)縱隔及胸內(nèi)病變。均無明顯陽性體征。胸片提示61例雙側(cè)肺門影增大，無肺部異常，17例雙側(cè)肺門影增大，伴肺部網(wǎng)狀、結(jié)節(jié)狀或片狀陰影，余14例未見明顯異常。均行血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、凝血等檢查，5例貧血，4例白細(xì)胞減少，余均未見明顯異常。EBUS-TBNA檢查前常規(guī)行胸部CT，均提示肺門和(或)縱隔淋巴結(jié)腫大(短軸≥10 mm)，76例肺門合并縱隔淋巴結(jié)腫大，6例單純縱隔淋巴結(jié)腫大，10例單純肺門淋巴結(jié)腫大，淋巴結(jié)短徑10～34 mm，(18.0±0.5)mm。24例合并肺內(nèi)結(jié)節(jié)或陰影。根據(jù)術(shù)前影像學(xué)及臨床表現(xiàn)，初步診斷胸部結(jié)節(jié)?、衿?8例(73.9%)，Ⅱ期24例(26.1%)。53例術(shù)前應(yīng)用其他方法行活組織檢查(包括TBLB 16例，支氣管黏膜活檢25例，傳統(tǒng)TBNA 7例，CT引導(dǎo)經(jīng)胸壁穿刺活檢5例)，均未能明確診斷。

EBUS-TBNA病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：胸部CT提示肺門和(或)縱隔淋巴結(jié)腫大(短軸≥10 mm)，術(shù)前擬診Ⅰ期或Ⅱ期胸部結(jié)節(jié)病，排除合并出凝血障礙或重要臟器功能障礙及身體狀況無法耐受全麻者。

1.2 方法

1.2.1 EBUS-TBNA檢查方法 術(shù)前30分鐘東莨菪堿0.3 mg肌內(nèi)注射，氧氣霧化吸入利多卡因(2%利多卡因2 ml+0.9%氯化鈉3 ml，氧流量6 L/min)15～20 min。去枕仰臥位，靜脈全麻，插入喉罩，連接麻醉機(jī)吸氧。行常規(guī)支氣管鏡檢查，徹底清理氣道內(nèi)分泌物。經(jīng)口置入超聲支氣管鏡(日本Olympus BF-UC260F-OL8)，利用超聲圖像順序探查雙側(cè)肺門、隆突下以及氣管周圍腫大淋巴結(jié)(短徑≥10 mm)。縱隔及肺內(nèi)各組淋巴結(jié)的命名依據(jù)國際肺癌研究協(xié)會(International Association for the Study of Lung Cancer, IASLC)制定的肺癌區(qū)域淋巴結(jié)分布圖譜(2009)[8]。在超聲成像下明確腫大淋巴結(jié)位置，避開軟骨環(huán)進(jìn)行穿刺活檢。采用彩色多普勒模式對血管進(jìn)行成像以避免刺傷血管。采用22G專用穿刺針(日本Olympus NA-201SX-4022)，為盡可能多地獲取細(xì)胞組織學(xué)標(biāo)本，對每站目標(biāo)淋巴結(jié)至少進(jìn)行3次穿刺。對針吸得到的組織進(jìn)行涂片，95%酒精固定。組織條采用福爾馬林溶液固定，HE染色。

1.2.2 細(xì)胞及組織學(xué)診斷 術(shù)中行快速現(xiàn)場細(xì)胞病理學(xué)檢查(rapid on-site cytopathologic examination，ROSE)，如取材不滿意則需要進(jìn)一步活檢，穿刺取材滿意的標(biāo)準(zhǔn)為能夠獲得明確的病理診斷和(或)涂片中可見大量淋巴細(xì)胞。所獲得的針吸組織及組織學(xué)標(biāo)本均行組織病理學(xué)檢查和微生物學(xué)檢查，包括真菌和抗酸桿菌特殊染色及培養(yǎng)，高度懷疑患結(jié)核的患者淋巴結(jié)穿刺標(biāo)本行結(jié)核分枝桿菌核酸擴(kuò)增熒光檢測。當(dāng)診斷困難時(shí)進(jìn)一步對病理切片行免疫組化染色。

1.2.3 EBUS-TBNA檢查結(jié)果評價(jià) 穿刺標(biāo)本細(xì)胞或組織學(xué)病理檢查可獲得明確診斷者(如結(jié)節(jié)病、轉(zhuǎn)移瘤等)定義為“明確診斷”；取材不滿意或無明確良惡性證據(jù)者(如正常淋巴結(jié)組織或非特異性炎癥等)定義為“未能明確診斷”。

1.2.4 結(jié)節(jié)病的診斷標(biāo)準(zhǔn) 主要依靠以下幾個(gè)方面：符合結(jié)節(jié)病臨床及影像學(xué)表現(xiàn)，組織病理學(xué)檢查證實(shí)非干酪樣壞死性肉芽腫性病變，并除外其他肉芽腫性疾病。EBUS-TBNA未能明確診斷者接受進(jìn)一步外科活檢(縱隔鏡或胸腔鏡手術(shù))或至少6個(gè)月的臨床隨診確證。診斷患者術(shù)后仍接受長期的臨床及影像學(xué)密切隨訪。

2 結(jié)果

本組92例，共穿刺232組淋巴結(jié)，其中縱隔淋巴結(jié)161組(69.4%)，肺門及葉間淋巴結(jié)71組(30.6%)。包括81例7組淋巴結(jié)，7例2R組淋巴結(jié)，71例4R組淋巴結(jié)，2例4L組淋巴結(jié)，39例10/11R組淋巴結(jié)，32例10/11L組淋巴結(jié)。平均每組淋巴結(jié)穿刺4.3次(3～7次)。所有患者檢查耐受良好，無明顯不適，無術(shù)中低氧血癥或其他相關(guān)并發(fā)癥。

本組經(jīng)EBUS-TBNA檢查后79例獲得明確診斷，其中結(jié)節(jié)病64例，淋巴結(jié)結(jié)核7例，霍奇金淋巴瘤3例，隱球菌感染1例，轉(zhuǎn)移性腺癌3例，轉(zhuǎn)移性鱗癌1例。未能明確診斷者13例(淋巴結(jié)非特異性炎癥7例，取材不滿意6例)，其中11例接受外科手術(shù)活檢(縱隔鏡或胸腔鏡手術(shù))，術(shù)后病理證實(shí)結(jié)節(jié)病5例，淋巴結(jié)結(jié)核5例，非霍奇金淋巴瘤1例；其余2例因身體原因未接受外科手術(shù)活檢，分別隨診9個(gè)月及16個(gè)月，臨床診斷結(jié)節(jié)病無改變。28例肺門和(或)葉間淋巴結(jié)發(fā)現(xiàn)非干酪樣肉芽腫。EBUS-TBNA診斷Ⅰ期和Ⅱ期胸部結(jié)節(jié)病的價(jià)值見表1。本組最終診斷胸部結(jié)節(jié)病的71例平均隨訪21個(gè)月(6～52個(gè)月)，64例(90.1%)經(jīng)EBUS-TBNA檢查明確診斷，在隨訪過程中均無診斷改變。

表1 EBUS-TBNA診斷Ⅰ期和Ⅱ期胸部結(jié)節(jié)病的價(jià)值Table 1 Value of EBUS-TBNA in the diagnosis of stage Ⅰ and Ⅱ thoracic sarcoidosis

3 討論

結(jié)節(jié)病為一病因不明的多系統(tǒng)疾病，其診斷需要多方面的證據(jù)相互支持，包括臨床表現(xiàn)、影像學(xué)特點(diǎn)和發(fā)現(xiàn)非干酪肉芽腫的組織病理學(xué)診斷。組織學(xué)標(biāo)本的獲取對于診斷結(jié)節(jié)病極其重要，同時(shí)可以排除其他疾病(肺癌、縱隔結(jié)核和淋巴瘤等)，并為全身激素治療提供證據(jù)。原則上，對于需要組織學(xué)診斷的患者，首選最簡單易取的部位進(jìn)行活檢。在臨床工作中，擬診結(jié)節(jié)病的患者大部分屬于Ⅰ期和Ⅱ期，尚未出現(xiàn)皮膚結(jié)節(jié)和淺表腫大淋巴結(jié)，主要表現(xiàn)為影像學(xué)發(fā)現(xiàn)的縱隔和肺門腫大淋巴結(jié)，Ⅱ期還合并肺內(nèi)浸潤性病變。

目前對于懷疑Ⅰ期和Ⅱ期結(jié)節(jié)病的患者，活檢手段包括氣管內(nèi)活檢(endobronchial biopsy, EBB)、TBLB、TBNA、EBUS-TBNA、超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下細(xì)針穿刺活檢(endoscopic ultrasound guided fine-needle aspiration, EUS-FNA)、CT引導(dǎo)下穿刺等，當(dāng)以上微創(chuàng)手段無法做出診斷時(shí)，可考慮應(yīng)用縱隔鏡或胸腔鏡活檢進(jìn)一步確診。EBB、TBLB、TBNA等作為傳統(tǒng)的檢查手段，在臨床上應(yīng)用較為普及[9]。EBUS-TBNA可以對氣管旁、隆突下及肺門淋巴結(jié)實(shí)時(shí)成像并進(jìn)行穿刺，因此診斷的敏感性較高，廣泛應(yīng)用于肺癌分期和胸腔內(nèi)疾病的診斷，近年來EBUS-TBNA已發(fā)展為診斷結(jié)節(jié)病的一項(xiàng)重要檢查手段[10]。

TBLB是目前診斷結(jié)節(jié)病最常用的檢查手段，據(jù)報(bào)道其敏感性為40%～90%，成功診斷與操作者的經(jīng)驗(yàn)、活檢數(shù)量有關(guān)系[11,12]。TBLB出現(xiàn)氣胸和肺內(nèi)出血等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)隨著活檢數(shù)量的增多而增高，TBLB對于確診Ⅱ期結(jié)節(jié)病需活檢4～5處組織，而對于Ⅰ期結(jié)節(jié)病則需要多達(dá)10處的活檢量[3,13]。TBLB對于肺內(nèi)彌漫性浸潤病變的Ⅲ期患者診斷敏感性較高(約75%)，但其對診斷Ⅰ、Ⅱ期結(jié)節(jié)病的敏感性相對較低(33%～58%)[14,15]。而EBUS-TBNA對于結(jié)節(jié)病的診斷敏感性則為54%～94%[16～22]，2013年的一項(xiàng)隨機(jī)對照研究對比了超聲內(nèi)鏡(EBUS-TBNA和EUS-FNA)和普通氣管鏡(TBLB和EBB)在診斷結(jié)節(jié)病中的作用，內(nèi)鏡組的敏感性(80%)明顯高于氣管鏡組(53%)[18]。與氣管鏡檢查(TBLB和EBB)相比，對于Ⅰ、Ⅱ期胸部結(jié)節(jié)病，EBUS-TBNA有更高的診斷敏感性，且并發(fā)癥更少。

傳統(tǒng)TBNA在臨床上的應(yīng)用已超過30年，也用于Ⅰ、Ⅱ期胸部結(jié)節(jié)病的診斷[9,23]，但與EBUS-TBNA的實(shí)時(shí)成像不同，傳統(tǒng)TBNA只能根據(jù)術(shù)前影像學(xué)資料估計(jì)穿刺部位，一般只能對隆突下和右側(cè)氣管旁淋巴結(jié)進(jìn)行穿刺[24]。Tremblay等[4]對比傳統(tǒng)TBNA和EBUS-TBNA的隨機(jī)對照研究顯示，EBUS-TBNA在診斷敏感性方面較傳統(tǒng)TBNA提高了22%。Meta分析[25]顯示，傳統(tǒng)TBNA在結(jié)節(jié)病中的診斷敏感性為62%，這一指標(biāo)雖然接近EBUS-TBNA，但由于在傳統(tǒng)TBNA中需使用直徑更粗的19G穿刺針，其并發(fā)癥的發(fā)生率要高于EBUS-TBNA。

CT引導(dǎo)下肺穿刺活檢也可用于診斷結(jié)節(jié)病，Klein等[26]報(bào)道其細(xì)胞學(xué)診斷敏感性和組織學(xué)診斷敏感性分別為78%和96%，盡管結(jié)果相當(dāng)理想，但其發(fā)生氣胸(22%)的風(fēng)險(xiǎn)較高，在臨床應(yīng)用中較難推廣。EUS-FNA在結(jié)節(jié)病的診斷中主要作為EBUS-TBNA的補(bǔ)充手段，EUS-FNA對結(jié)節(jié)病常見的腫大淋巴結(jié)(2組、4組、10組和11組)較難評估，限制了其在診斷結(jié)節(jié)病中的應(yīng)用，且有EUS-FNA術(shù)后發(fā)生縱隔感染的報(bào)道[27]。

目前縱隔淋巴結(jié)活檢的“金標(biāo)準(zhǔn)”仍是縱隔鏡檢查，其診斷的敏感性為82%～97%[28,29]。而縱隔鏡創(chuàng)傷性較大，并可能發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥(1.4%～2.3%)[3]。EBUS-TBNA雖然不能替代縱隔鏡在結(jié)節(jié)病診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”地位，但其優(yōu)勢在于更加微創(chuàng)、安全，操作更簡便。此外，縱隔鏡檢查無法對Ⅰ、Ⅱ期結(jié)節(jié)病最常累及的雙側(cè)肺門淋巴結(jié)進(jìn)行活檢，對于以肺門淋巴結(jié)腫大為主要表現(xiàn)的結(jié)節(jié)病患者，縱隔鏡檢查可能難以明確診斷。EBUS-TBNA的檢查范圍更廣泛，可對雙側(cè)肺門甚至葉間腫大淋巴結(jié)進(jìn)行活檢[30]。在本研究中，共28例肺門和(或)葉間淋巴結(jié)發(fā)現(xiàn)非干酪樣肉芽腫。因此，我們認(rèn)為對于可疑結(jié)節(jié)病患者，應(yīng)首先嘗試EBUS-TBNA以避免多次有創(chuàng)檢查或過早行縱隔鏡檢查所致不必要的創(chuàng)傷和潛在的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

本研究最終診斷結(jié)節(jié)病的71例中64例(90.1%)通過EBUS-TBNA檢查直接明確診斷，較高的敏感性可以歸因?yàn)橐韵聝牲c(diǎn)：首先，所有患者均采用全麻，減少了患者對手術(shù)操作的干擾，術(shù)中可從容對目標(biāo)淋巴結(jié)多點(diǎn)、反復(fù)穿刺，從而保證活檢組織量。有報(bào)道當(dāng)EBUS-TBNA和支氣管鏡聯(lián)合應(yīng)用時(shí)對診斷結(jié)節(jié)病的敏感性可達(dá)93%[16]，本研究并未常規(guī)聯(lián)合支氣管鏡檢查，對于診斷結(jié)節(jié)病的敏感性仍有提高的空間。其次，本組均在術(shù)中行ROSE，評價(jià)是否需進(jìn)一步活檢，盡量避免病理檢查出現(xiàn)組織量不滿意的現(xiàn)象。

本研究存在一定的局限性：首先，本組均為回顧性分析，缺乏與其他檢查方法的隨機(jī)對照，同時(shí)，本組病例數(shù)尚少，結(jié)果有待進(jìn)一步驗(yàn)證；其次，所有患者均是經(jīng)過選擇的[縱隔和(或)肺門淋巴結(jié)>10 mm，影像學(xué)考慮Ⅰ、Ⅱ期胸部結(jié)節(jié)病]，其中部分患者還是影像學(xué)表現(xiàn)典型的胸部結(jié)節(jié)病患者，這些可能導(dǎo)致EBUS-TBNA在診斷敏感性上的提高；最后，有部分患者的診斷是通過長期隨訪得出的臨床診斷，有可能存在誤診。

綜上所述，對于Ⅰ、Ⅱ期胸部結(jié)節(jié)病，EBUS-TBNA是一種安全有效的診斷和鑒別診斷方法，有效減少縱隔鏡及胸腔鏡等創(chuàng)傷更大的外科活檢方法的使用。

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(修回日期：2014-12-29)

(責(zé)任編輯：王惠群)

Endobronchial Ultrasound-guided Transbronchial Needle Aspiration for the Diagnosis of Stage Ⅰ and Ⅱ Thoracic Sarcoidosis

LiJilun,ZhaoHui,SuiXizhao,etal.

DepartmentofThoracicSurgery,PekingUniversityPeople’sHospital,Beijing100044,China

ZhaoHui,E-mail:xiongwai@263.net

Objective To evaluate the usefulness of endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration (EBUS-TBNA) in the diagnosis of stage Ⅰ and Ⅱ thoracic sarcoidosis. Methods A total of 92 patients with suspected stage Ⅰ and Ⅱ sarcoidosis in our hospital between September 2009 and September 2013 were studied. All the patients underwent EBUS-TBNA. Those with undetermined diagnosis then underwent surgical biopsies or were followed up for at least 6 months. Results EBUS-TBNA was performed in 232 lymph node stations of the 92 patients, 161(69.4%) of which were located at mediastinum and 71(30.6%) of which at hilar and interlobar region. Of the 92 patients, 71 were diagnosed as having sarcoidosis, 64 (90.1%) of which were diagnosed with EBUS-TBNA. The sensitivity, specificity, accuracy, positive and negative predictive value of EBUS-TBNA in the diagnosis of stage Ⅰ and Ⅱ thoracic sarcoidosis were 90.1% (64/71), 100% (21/21), 92.4% (85/92), 100% (64/64) and 75% (21/28), respectively. The procedure was well tolerated by all the patients with no complications observed. ConclusionEBUS-TBNA is an accurate and safe method in the diagnosis of stage Ⅰ and Ⅱ thoracic sarcoidosis.

Endobronchial ultrasound; Transbronchial needle aspiration; Sarcoidosis; Diagnosis

首都醫(yī)學(xué)發(fā)展科研基金資助(項(xiàng)目號2009—3032)

R655.04

A

1009-6604(2015)04-0324-05

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.04.011

2014-08-23)

**通訊作者，E-mail：xiongwai@263.net