劉福升 徐建華 宮理達(dá) 陳 震

(北京老年醫(yī)院胸外科，北京 100095)

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·臨床研究·

電視胸腔鏡聯(lián)合肋骨接骨板治療多發(fā)性肋骨骨折合并血胸36例

劉福升*徐建華 宮理達(dá) 陳 震

(北京老年醫(yī)院胸外科，北京 100095)

目的 探討電視胸腔鏡聯(lián)合肋骨接骨板治療多發(fā)性肋骨骨折合并血胸的療效。 方法 2011年1月～2014年5月收治36例多發(fā)性肋骨骨折，合并血胸12例，血?dú)庑?4例，行電視胸腔鏡探查、止血、清除胸腔內(nèi)血凝塊、修補(bǔ)肺損傷，定位肋骨骨折部位，切開復(fù)位，并采用肋骨接骨板行肋骨內(nèi)固定術(shù)。 結(jié)果 胸壁畸形均矯正。隨訪3～12個(gè)月，平均8個(gè)月，胸部X線片顯示肋骨接骨板無(wú)松動(dòng)、斷裂，無(wú)明顯并發(fā)癥發(fā)生，均臨床治愈。 結(jié)論 應(yīng)用胸腔鏡聯(lián)合肋骨接骨板治療多發(fā)性肋骨骨折合并血胸，具有創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)便、固定可靠、組織相容性好等優(yōu)點(diǎn)，且有利于促進(jìn)骨折愈合和呼吸功能改善，是治療多發(fā)性肋骨骨折合并血胸有效的方法。

電視胸腔鏡； 多發(fā)性肋骨骨折； 肋骨接骨板

多根多段肋骨骨折可形成胸壁軟化，引起反常呼吸運(yùn)動(dòng)，嚴(yán)重影響呼吸功能[1]，傳統(tǒng)的治療方法包括局部加壓包扎、肋骨牽引、呼吸機(jī)內(nèi)固定等。隨著內(nèi)固定材料的發(fā)展，采用內(nèi)固定手術(shù)治療已成為發(fā)展趨勢(shì)。2011年1月～2014年5月，我院收治36例多發(fā)性肋骨骨折合并血胸，應(yīng)用電視胸腔鏡聯(lián)合肋骨接骨板內(nèi)固定治療，獲得了滿意的效果，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組36例，男31例，女5例。年齡22～58歲，平均40歲。高空墜落傷25例，車禍傷9例，滑倒2例。受傷至手術(shù)時(shí)間1～6 d，平均3 d。均有胸痛，深呼吸、咳嗽或轉(zhuǎn)動(dòng)體位時(shí)疼痛加劇，胸悶或伴有氣短。查體：受傷局部均有腫脹及皮下淤血，有明顯壓痛點(diǎn)，可捫及骨折斷端或摩擦感；胸廓擠壓試驗(yàn)陽(yáng)性(用手前后擠壓胸壁，骨折處劇痛)；10例多根多段骨折局部胸壁塌陷及反常呼吸運(yùn)動(dòng)；均有傷側(cè)呼吸音明顯減低。36例均行胸部X線片、CT和肋骨三維重建檢查，確定損傷情況及肋骨骨折部位。肋骨骨折3～10根，平均5根，10例多段骨折2～3根。合并血胸12例，血?dú)庑?4例。行閉式引流26例。合并膈肌破裂6例，顱腦損傷4例，腹腔臟器損傷2例(肝、脾破裂各1例)，骨盆骨折2例，鎖骨骨折3例，四肢骨折6例，肩胛骨骨折3例。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)[2,3]：①骨折端移位明顯的多段骨折；②胸廓塌陷畸形明顯，胸壁軟化不穩(wěn)定，發(fā)生反常呼吸、連枷胸；③胸壁有頑固性疼痛伴呼吸困難，且有血?dú)庑氐亩喔喽卫吖枪钦郏虎芎喜⑿貎?nèi)臟器損傷需要開胸探查止血時(shí)附帶行肋骨固定；⑤肋骨多段骨折，患者年輕，對(duì)美觀要求較高且強(qiáng)烈要求手術(shù)者。

1.2 方法

氣管內(nèi)插管靜脈復(fù)合全身麻醉。側(cè)臥位?；紓?cè)腋中線第7或第8肋間小切口約1.5 cm，放置胸腔鏡，探查胸腔內(nèi)情況，清除積血及血凝塊，尋找出血的部位，檢查肺損傷的程度，必要時(shí)行肺修補(bǔ)術(shù)或應(yīng)用直線切割縫合器楔形切除損傷的肺組織，對(duì)于膈肌及胸壁出血，采用電凝及縫扎止血。在胸腔內(nèi)進(jìn)一步觀察肋骨骨折的位置、數(shù)目，選擇手術(shù)切口。采取斜行或縱行切口重點(diǎn)固定法，即只固定主要的支撐肋骨，而對(duì)其上下兩端1～2根移位不明顯的斷裂肋骨不予固定。根據(jù)骨折的部位切開胸壁各層，暴露需固定肋骨的斷端，將其兩端骨膜分別剝離約2～3 cm，解剖復(fù)位，盡量避免破壞胸膜。根據(jù)肋骨骨折斜行長(zhǎng)度，選擇相應(yīng)型號(hào)的肋骨接骨板。采用常州華森醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)純鈦肋骨接骨板YLG02型[國(guó)食藥監(jiān)械(準(zhǔn))字2011第3460344號(hào)(更)]。骨折斜行長(zhǎng)度長(zhǎng)者應(yīng)用55 mm×19 mm，短者應(yīng)用45 mm×19 mm。將肋骨接骨板彎曲成肋骨走行的方向，壓入骨折斷端，應(yīng)用接骨板鉗將4對(duì)爪鉗夾，使爪腳內(nèi)收而抱緊肋骨，完成骨折固定，觀察骨折固定滿意，無(wú)松動(dòng)。將原分離的骨膜對(duì)合縫合，以促進(jìn)骨折愈合。在內(nèi)固定肋骨表面與肌層之間放置引流管，接負(fù)壓引流袋，以防滲液積于胸壁造成感染，不利于骨折愈合。原胸腔鏡入口放置閉式引流管，接負(fù)壓引流瓶。

2 結(jié)果

手術(shù)均順利完成，術(shù)中見肺裂傷出血24例，膈肌破裂出血6例，肋骨斷端及肋間出血6例。在胸腔鏡輔助下應(yīng)用直線切割縫合器行肺楔形切除11例，其余均應(yīng)用絲線縫扎。肋骨固定2～6根，平均4根，其中9根用2個(gè)接骨板。引流管術(shù)后3～7天拔出，平均4天。術(shù)后胸痛緩解，原有胸壁畸形矯正，無(wú)肺部感染和肺不張。隨訪3～12個(gè)月，平均8個(gè)月，胸部X線片示肋骨接骨板無(wú)松動(dòng)、移位、斷裂(圖1)，無(wú)明顯并發(fā)癥發(fā)生，均臨床治愈。

圖1 患者男，36歲，右側(cè)多根多段肋骨骨折。術(shù)前胸部CT肋骨重建(A)提示右側(cè)6、7、8、9肋骨骨折，第8肋骨兩處骨折(箭頭所指)。第7肋骨一處內(nèi)固定，第8肋骨兩處內(nèi)固定，1周后胸片(B)提示均固定良好，肋膈角稍鈍。3個(gè)月后體位輕度右旋前胸片(C)，提示肋骨接骨板內(nèi)固定良好，無(wú)移位，肋膈角銳利Figure 1 A 36-year-old male patient with multiple fractures in his right ribs. Preoperative CT rib reconstruction (A) indicated that there were fractures on his right 6th, 7th, 8th, and 9th ribs, and the 8th rib had 2 fractures (as the arrow pointed to). The 7th rib was given an internal fixation, and the 8th rib was given 2 internal fixations. The chest radiography (B) revealed that all the ribs were well fixed after a week, and the costophrenic angle was slightly obtuse. The front chest radiography under position slightly turned right after 3 months (C) suggested that the internal rib plate was well fixed without shift, and the costophrenic angle was sharp.

3 討論

肋骨骨折常見的致傷原因有直接暴力傷、高處墜落傷、道路交通傷等。如救治不及時(shí)或處理措施不當(dāng)，極易造成嚴(yán)重后果[4]。本組高空墜落傷25例，車禍傷9例，滑倒摔傷2例。多根多段肋骨骨折常造成連枷胸、反常呼吸，發(fā)生低氧血癥，甚至呼吸衰竭。以往多采用疊瓦狀寬膠布固定、胸帶固定，加壓包扎，牽引及口服止痛藥物等治療，治療時(shí)間長(zhǎng)，吸氣痛明顯，臥床時(shí)間長(zhǎng)，肺部感染、肺不張發(fā)生率較高，嚴(yán)重者需纖維支氣管鏡吸痰或氣管切開術(shù)，有的可合并失血性休克、張力性氣胸等嚴(yán)重并發(fā)癥。骨折愈合后也容易造成胸廓塌陷、畸形，影響美觀，肺功能不同程度下降，影響生活及工作。近年來(lái)，很多學(xué)者提出對(duì)肋骨骨折早期行內(nèi)固定手術(shù)[5]，使骨折斷端復(fù)位固定，術(shù)后呼吸痛很快好轉(zhuǎn)，咳嗽有力，排痰有效，肺部感染、肺不張的發(fā)生率明顯下降。內(nèi)固定的斷端也不會(huì)再有刺破肋間血管及肺組織的危險(xiǎn)。本組術(shù)后第2天創(chuàng)傷引起的疼痛及深呼吸、咳嗽痛均明顯好轉(zhuǎn)，可以早期下床活動(dòng)，以利排痰，防止肺部感染及肺不張的發(fā)生。駱?lè)宓萚4]報(bào)道胸腔鏡下純鈦肋骨爪形接骨板治療多發(fā)性肋骨骨折19例，均臨床愈合，與我院應(yīng)用純鈦肋骨接骨板治療的結(jié)果相同，說(shuō)明這種內(nèi)固定方法可靠有效。

目前認(rèn)為肋骨骨折行內(nèi)固定的適應(yīng)證是[5]：①合并胸內(nèi)損傷有剖胸探查指征者，在處理胸內(nèi)損傷同時(shí)固定肋骨；②多根多段肋骨骨折，骨折端移位特別明顯或造成浮動(dòng)胸壁，反常呼吸明顯；③肋骨骨折致胸廓畸形，雖然無(wú)反常呼吸，但骨折端直接刺激或骨折壓迫肋間神經(jīng)造成嚴(yán)重而頑固性胸痛；④機(jī)械通氣治療效果差或脫機(jī)困難；⑤多根肋骨骨折的年輕患者，對(duì)美觀要求較高，且強(qiáng)烈要求手術(shù)者。

隨著電視胸腔鏡技術(shù)及內(nèi)固定材料的發(fā)展，應(yīng)用內(nèi)固定器械行內(nèi)固定治療多發(fā)性肋骨骨折已成為臨床發(fā)展的趨勢(shì)，并且越來(lái)越傾向于簡(jiǎn)單及微創(chuàng)化[6]。通過(guò)對(duì)肋骨骨折的固定，有效恢復(fù)胸廓的完整性，改善肺通氣，同時(shí)起到美觀、整形作用。行內(nèi)固定手術(shù)時(shí)可以去除骨折端軟組織，有利于骨折愈合[7]，從而縮短住院時(shí)間。純鈦肋骨爪形接骨板的優(yōu)點(diǎn)[4]：采用純鈦制作，質(zhì)地有韌性，可塑性良好，強(qiáng)度大，不易斷裂，胸部CT、MRI檢查無(wú)影響，組織兼容性好，如無(wú)不適無(wú)須再次手術(shù)取出。關(guān)胸前應(yīng)用胸腔鏡檢查骨折處胸膜有無(wú)活動(dòng)性出血，膨肺觀察肺復(fù)張情況，減少術(shù)后出血等并發(fā)癥的發(fā)生。手術(shù)過(guò)程中并非所有骨折斷端均需手術(shù)固定，高位肋骨骨折因位置較高、肩胛骨內(nèi)側(cè)肋骨骨折端因肩胛骨遮擋可不予以固定。太靠近脊柱旁的肋骨骨折，因近脊柱端距離短，無(wú)法游離足夠長(zhǎng)度，故不能用肋骨接骨板固定。選擇合理的手術(shù)時(shí)機(jī)，本組均在1周內(nèi)手術(shù)，一般不建議受傷超過(guò)2周[8]，因骨折處纖維瘢痕形成，增加手術(shù)難度，且術(shù)后肺部感染、肺不張等并發(fā)癥發(fā)生率也會(huì)明顯升高。

我們認(rèn)為應(yīng)用電視胸腔鏡聯(lián)合純鈦肋骨接骨板治療多發(fā)性肋骨骨折合并血胸，具有創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)便、固定可靠、組織相容性好等優(yōu)點(diǎn)，有利于促進(jìn)骨折愈合和呼吸功能改善，內(nèi)固定后肋骨接近正常，而且愈合后胸廓不留畸形，是治療多發(fā)性肋骨骨折合并血胸較有效的方法，值得推廣應(yīng)用。

1 李 簡(jiǎn)，侯生才，龔 民，等.胸外科診療常規(guī)(2012年版).北京：中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2012.2-3.

2 韋春暉，譚勇明，鄧 濱，等.應(yīng)用可吸收肋骨固定釘治療多根多段肋骨骨折20例報(bào)告.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2010，10(6):551-553.

3 徐 靖，許國(guó)安，方向明，等.微創(chuàng)肋骨內(nèi)固定術(shù)治療多發(fā)肋骨骨折.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2012，12(1):64-66.

4 駱 峰，季 惠.胸腔鏡下純鈦肋骨爪形接骨板治療多發(fā)性肋骨骨折19例臨床分析.吉林醫(yī)學(xué)，2011，32(16):3283-3284.

5 陳 文，楊正府.早期內(nèi)固定治療多發(fā)性肋骨骨折40例.創(chuàng)傷外科雜志，2011，13(4):356.

6 吳偉敏，張劍平，姜敏炎，等．肋骨爪形鋼板內(nèi)固定治療外傷性浮動(dòng)胸壁．中華胸心血管外科雜志，2005，21(1)：23.

7 鄭曉宇，葉 寧，鄔少君，等.形狀記憶環(huán)抱接骨板治療多發(fā)性肋骨骨折.實(shí)用骨科雜志，2013，19(5)：456-457.

8 張曉飛，黃 健，任守陽(yáng).單操作孔胸腔鏡輔助下行肋骨環(huán)抱器內(nèi)固定術(shù)治療多發(fā)性肋骨骨折.四川醫(yī)學(xué)，2013，34(9)：1291-1292.

(修回日期：2015-01-13)

(責(zé)任編輯：王惠群)

VATS Combined with Rib Plates for Multiple Rib Fractures and Hemothorax: a Report of 36 Cases

LiuFusheng,XuJianhua,GongLida,etal.

DepartmentofThoracicSurgery,BeijingGeriatricHospital,Beijing100095,China

LiuFusheng,E-mail:liufusheng6178@sohu.com

Objective To investigate the curative effect of video-assisted thoracoscopic surgery (VATS) combined with rib plates in the treatment of multiple rib fractures and hemothorax. Methods A total of 36 patients with multiple rib fractures was treated from January 2011 to May 2014. Among them, 12 patients had hemothorax, and 24 had pneumohemothorax. Under the VATS exploration, hemostasis was performed, intrathoracic blood clots were removed, lung damage was repaired, and the fracture site was positioned and was given open reduction. Internal fixation of ribs with rib plates was carried out. Results The original chest wall deformities were corrected after internal fixation. All the 36 cases were followed up for 3-12 months (mean, 8 months). Chest X-ray examinations showed no loosening or breaking. No significant complications occurred. All patients were clinically cured.Conclusions VATS combined with rib plates in the treatment of multiple rib fractures and hemothorax has advantages of less trauma, simple performance, reliable fixation, and good tissue compatibility. This method promotes the healing of fractures and the improvement of respiratory functions, being an effective therapy for multiple rib fractures and hemothorax.

VATS; Multiple rib fractures; Rib plate

R683.1

A

1009-6604(2015)04-0336-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.04.014

2014-09-04)

*通訊作者，E-mail：liufusheng6178@sohu.com