李昆昆 馬 錚 譚群友 郭 偉 龔太乾 王如文 梅龍勇

(第三軍醫(yī)大學(xué)附屬大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所胸外科，重慶 400042)

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·技術(shù)改進(jìn)·

腹腔鏡聯(lián)合荷包空腸穿刺造瘺術(shù)在食管癌術(shù)后營(yíng)養(yǎng)中的應(yīng)用

李昆昆 馬 錚*譚群友 郭 偉 龔太乾 王如文 梅龍勇

(第三軍醫(yī)大學(xué)附屬大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所胸外科，重慶 400042)

目的 探討自行設(shè)計(jì)的空腸-腹壁聯(lián)合荷包技術(shù)在微創(chuàng)食管癌手術(shù)同期行腹腔鏡空腸穿刺造瘺術(shù)的可行性，及造瘺管在術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持中的應(yīng)用價(jià)值。 方法 腹腔鏡下采用穿刺技術(shù)完成腹壁肌層-腸壁漿肌層聯(lián)合荷包縫合，于縫合環(huán)線中置入F9空腸造瘺管，收緊縫線，皮下打結(jié)。 結(jié)果 24例均在腹腔鏡下完成，平均操作時(shí)間8 min(4～20 min)。術(shù)中穿刺針貫穿腸壁1例，造瘺管脫落2例，造瘺管堵塞1例，手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率16.7%(4/24)。術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持中僅1例不能耐受，拔除造瘺管；其余患者帶管至完成第1次或第2次化療，進(jìn)食量達(dá)平時(shí)量70%以上后拔除，平均保留時(shí)間為28 d(8～56 d)。2例腹脹，腹痛2例，無腸壞死、腸梗阻、腸扭轉(zhuǎn)、腹膜炎等并發(fā)癥，經(jīng)調(diào)整治療后緩解。 結(jié)論 腹腔鏡聯(lián)合荷包空腸穿刺造瘺術(shù)操作簡(jiǎn)便、安全有效，能提供早期、長(zhǎng)時(shí)的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，對(duì)食管癌術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持有重要應(yīng)用價(jià)值。

聯(lián)合荷包； 空腸穿刺造瘺術(shù)； 腹腔鏡； 食管癌切除； 營(yíng)養(yǎng)支持

隨著手術(shù)的進(jìn)步及抗癌藥物的研發(fā)，食管癌的治療已經(jīng)取得了很大進(jìn)步，但是術(shù)后并發(fā)癥嚴(yán)重影響患者康復(fù)及生活質(zhì)量[1]。食管癌患者由于進(jìn)食困難、術(shù)前新輔助放化療的副反應(yīng)、食管重建、術(shù)后放化療等原因，均會(huì)導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)攝入不足，造成不同程度營(yíng)養(yǎng)不良[2]，增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，延長(zhǎng)術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，降低生活質(zhì)量[3，4]。Mazaki等[5]通過meta分析證實(shí)早期、適宜的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持能夠減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，縮短住院時(shí)間。2013年5月～2014年4月我科采用自行設(shè)計(jì)的空腸-腹壁聯(lián)合荷包縫合技術(shù)行腹腔鏡下空腸造瘺術(shù)24例，具有操作簡(jiǎn)便、安全有效的優(yōu)勢(shì)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組24例，男20例，女4例。年齡44～75歲，平均60.4歲。主要癥狀：劍突下燒灼感2例，胸骨后不適1例，上腹部不適1例，胸背部疼痛2例，嘔吐1例，輕度吞咽困難8例，中度吞咽困難9例。腫瘤部位：頸段1例，上段4例，中段15例，下段4例。病理類型：鱗癌23例，腺癌1例。TNM分期：Ⅰ期5例，Ⅱ期10例，Ⅲ期9例。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：全身情況良好，有較好的心肺功能儲(chǔ)備，TNM分期Ⅰ～Ⅲ期，同意行食管癌切除重建、空腸造瘺術(shù)及簽署相關(guān)知情同意書。

1.2 方法

穿刺套件為福瑞可空腸造瘺裝置[Freka fine needle/catheter jejunostomy set，型號(hào)：YZB/GEM 3492-2010，批文號(hào)：國(guó)食藥監(jiān)械(進(jìn))字2010第2663484號(hào)]，見圖1。全麻下常規(guī)建立人工氣腹(8 mm Hg)，取臍上1.5 cm為腹腔鏡觀察孔，左側(cè)平臍上2 cm腹直肌外緣為輔助操作孔1.0 cm，右側(cè)平臍上2 cm及肋弓下緣腹直肌外緣為主操作孔1.5、1.0 cm，分別置入trocar。完成腹腔內(nèi)胃游離后，選擇距屈氏韌帶40 cm處為空腸穿刺點(diǎn)(圖2a)，擴(kuò)大左側(cè)輔助孔至10 mm達(dá)皮下，荷包線直針分別由穿刺孔左下方及右下方0.5 cm處從皮下穿刺進(jìn)入腹腔，在腹腔鏡引導(dǎo)下圍繞擬定空腸穿刺點(diǎn)于游離緣再次沿腸壁長(zhǎng)軸行漿肌層穿刺2～3 cm(圖2a，b)，兩針平行間隔1.0 cm，穿刺針出腸壁后再由穿刺孔左上方及右上方0.5 cm處由腹腔向皮下穿出，完成聯(lián)合荷包縫合。福瑞可腸壁穿刺器經(jīng)腹壁原穿刺孔進(jìn)入腹腔后，于腸壁荷包線中間穿刺空腸壁進(jìn)入腸腔，置入造瘺管(圖3)，荷包線于皮下收緊打結(jié)，使腸壁與腹壁緊密貼合固定，引導(dǎo)造瘺管進(jìn)入遠(yuǎn)端空腸約30 cm，確定通暢后縫合皮膚切口2針并將造瘺管固定于腹壁上(圖4)。繼續(xù)完成腹腔內(nèi)管胃成形或其他操作。

圖1 穿刺套件 圖2 荷包線從穿刺點(diǎn)左下方穿刺進(jìn)入腹腔，并穿過空腸漿肌層(a)，從左上方穿出(b) 圖3 穿刺器通過腹壁及空腸穿刺點(diǎn)進(jìn)入 圖4 置入造瘺管后荷包線收緊，皮下打結(jié)腸管，置入造瘺管

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中情況

24例均順利通過腹腔鏡下聯(lián)合荷包空腸穿刺術(shù)置入F9造瘺管，操作時(shí)間4～20 min，平均8 min。術(shù)中穿刺針貫穿腸壁1例，術(shù)中及時(shí)發(fā)現(xiàn)，1號(hào)絲線連續(xù)縫合修補(bǔ)。

2.2 聯(lián)合荷包空腸穿刺術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持

術(shù)后第1天經(jīng)空腸造瘺管泵入葡萄糖氯化鈉250 ml，若無滲漏、腹脹、腹瀉以及腹膜炎等不良反應(yīng)，術(shù)后第2天開始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，采用營(yíng)養(yǎng)泵持續(xù)勻速泵入。初始速度為30 ml/h，并逐漸增加速度至80～120 ml/h，同時(shí)根據(jù)患者耐受程度微調(diào)。每日營(yíng)養(yǎng)量初如量為500 kcal/500 ml，逐日增加至1500～2000 kcal/1500～2000 ml。營(yíng)養(yǎng)支持相關(guān)并發(fā)癥：2例腹脹，給予減慢泵入速度、鼓勵(lì)下床活動(dòng)、胃腸動(dòng)力藥物后緩解；1例術(shù)后第8天時(shí)因不能耐受，拔除造瘺管后改為經(jīng)口進(jìn)食并輔助部分腸外營(yíng)養(yǎng)支持，其余23例均帶管至完成第1次或第2次化療，進(jìn)食量達(dá)平時(shí)量70%以上后拔除。平均帶管時(shí)間28 d(8～56 d)。

2.3 術(shù)后并發(fā)癥

造瘺術(shù)相關(guān)并發(fā)癥：術(shù)后造瘺管脫落2例，其中1例發(fā)生在術(shù)后14 d，及時(shí)順利再置入并繼續(xù)完成腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；1例術(shù)后第8天患者拒絕再次置入，改靜脈營(yíng)養(yǎng)。造瘺管堵塞1例，經(jīng)過變動(dòng)體位、20%碳酸氫鈉反復(fù)沖洗后通暢。造瘺管周圍滲漏1例，經(jīng)氧化鋅局部換藥好轉(zhuǎn)。腹痛2例，分別于術(shù)后第6、15天出現(xiàn)，經(jīng)全消化道鋇餐、血常規(guī)等檢查，無腸壞死、梗阻、扭轉(zhuǎn)、腹膜炎、疝等并發(fā)癥，藥物解痙、物理治療后好轉(zhuǎn)。

3 討論

對(duì)于消化道手術(shù)，尤其是食管癌手術(shù)，患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)與術(shù)后并發(fā)癥(如吻合口漏、感染、ARDS、MOF)、死亡率等密切相關(guān)[3，6]。營(yíng)養(yǎng)支持作為圍手術(shù)期管理的重要組成部分，受到越來越多人的重視。傳統(tǒng)術(shù)后鼻腸管營(yíng)養(yǎng)具有鼻竇炎、鼻衄、鼻咽部疼痛致患者耐受性差、易移位失效、保留時(shí)間短、增加感染機(jī)會(huì)，嚴(yán)重者可以引起肺部及顱內(nèi)損傷，從而導(dǎo)致術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持效能降低[7，8]。腸造瘺置管具有耐受性好、可長(zhǎng)時(shí)留管、適于腔鏡手術(shù)等優(yōu)勢(shì)，尤其是發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥或術(shù)后后續(xù)放化療出現(xiàn)嚴(yán)重嘔吐、腹瀉等副反應(yīng)時(shí)，可以不需要腸外營(yíng)養(yǎng)的支持。

Fenton等[9]報(bào)道151例食管癌或食管高級(jí)別瘤變施行食管切除手術(shù)，其中143例采用空腸置管術(shù)(feeding jejunostomy tubes,FJT)，并發(fā)癥26例(18.2%)，包括腸梗阻3例(2.1%)，營(yíng)養(yǎng)管阻塞或脫管5例(3.6%)，皮膚或皮下感染18例(12.8%)?？漳c穿刺造瘺術(shù)(needle catheter jejunostomy,NCJ)自1973年由Delany提出來后經(jīng)過長(zhǎng)期發(fā)展，由于創(chuàng)傷小，手術(shù)簡(jiǎn)便逐漸取代FJT[10]。Sica等[11]報(bào)道262例空腸穿刺造瘺術(shù)，嚴(yán)重并發(fā)癥4例(1.5%)，包括腸梗阻1例、腹膜炎1例、腸瘺1例、切口裂開1例，均需要再次手術(shù)治療?？漳c穿刺造瘺術(shù)對(duì)食管癌患者術(shù)后長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)支持有重要意義，同時(shí)可以減少其他營(yíng)養(yǎng)支持途徑的并發(fā)癥[7～9，11]。

目前，常規(guī)腔鏡下空腸穿刺造瘺術(shù)多采用置管后，腸壁行荷包縫合收緊腸壁減少腸液外滲，同時(shí)將腸壁與腹壁間斷縫合3～5針固定，使腸壁與相應(yīng)腹壁緊貼粘連，減少后期腸液滲漏、腹膜炎、腹腔感染風(fēng)險(xiǎn)。由于腔鏡下縫合打結(jié)技術(shù)需要較長(zhǎng)時(shí)間的鏡下訓(xùn)練，不易掌握，同時(shí)鏡下縫合組織少，常常僅帶腹膜層，易于撕脫，造成出血、漏針、腸液外滲等并發(fā)癥；而且間斷縫合的針間間隙亦成為腸液滲漏的空隙，或造成局部膿腫形成[12]。

本組采用腹腔鏡下聯(lián)合荷包技術(shù)行空腸穿刺造瘺24例，平均操作時(shí)間8 min，不需要鏡下縫合打結(jié)，易于學(xué)習(xí)與掌握。初期1例術(shù)中出現(xiàn)穿刺針貫穿腸壁外(術(shù)中檢查發(fā)現(xiàn)同期修補(bǔ))。術(shù)后瘺管脫落2例；造瘺管堵塞1例；無腸漏、腸壞死、梗阻、扭轉(zhuǎn)，無腹膜炎、疝等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后第1天通過空腸造瘺管泵入葡萄糖氯化鈉250 ml，術(shù)后第2天即可開始給腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液，第3天即可增加至1500～2000 kcal/24 h，速度由患者根據(jù)自己有無腹脹情況自行控制，術(shù)后營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)完全適應(yīng)手術(shù)恢復(fù)所需，本組平均保留時(shí)間為28 d。本研究經(jīng)造瘺管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能夠在禁食狀態(tài)下替代經(jīng)口進(jìn)食補(bǔ)充術(shù)后恢復(fù)所需營(yíng)養(yǎng)，減少術(shù)后腸外營(yíng)養(yǎng)的量及時(shí)間，降低患者費(fèi)用及術(shù)后感染等腸外營(yíng)養(yǎng)支持的風(fēng)險(xiǎn)。

我們體會(huì)該技術(shù)較傳統(tǒng)腸壁單獨(dú)荷包縫合有以下優(yōu)點(diǎn)：①采用聯(lián)合荷包技術(shù)使腸壁與腹壁可緊密貼合，無傳統(tǒng)荷包縫合方式之間隙或脫針風(fēng)險(xiǎn)，最大程度減少腸液沿造瘺管滲入腸腔導(dǎo)致腸漏、腹膜炎的可能；②腸管沿長(zhǎng)軸上下兩端保留0.5 cm無縫線間隙，保證荷包內(nèi)腸壁血供，避免腸壁環(huán)形荷包過緊使局部腸壁缺血壞死可能；③該技術(shù)無須掌握腔鏡下縫合打結(jié)技術(shù)，減少腸內(nèi)縫線，縮短手術(shù)時(shí)間。術(shù)后常規(guī)加強(qiáng)造瘺管護(hù)理，避免使用濃稠、含顆粒狀營(yíng)養(yǎng)液，每天可用溫水沖洗管腔，保持引流管通暢。另外，由于NCJ可長(zhǎng)期攜帶，要充分告知家庭護(hù)理。

綜上，腹腔鏡聯(lián)合荷包NCJ無須復(fù)雜的腔鏡下縫合打結(jié)，具有操作簡(jiǎn)便、有效、費(fèi)用低廉、易于掌握等特點(diǎn)，值得推廣，其在食管癌微創(chuàng)外科中的臨床意義有待進(jìn)一步開展大樣本對(duì)照研究。

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(修回日期：2015-01-23)

(責(zé)任編輯：李賀瓊)

Application of Laparoscopic Jejunostomy with Purse Suture in Postoperative Nutritional Support Following Esophagectomy

LiKunkun,MaZheng,TanQunyou,etal.

DepartmentofThoracicSurgery,DapingHospitalandInstituteofCombatSurgeryofThirdMilitaryMedicalUniversity,Chongqing400042,China

MaZheng,E-mail:alex891@foxmail.com

Objective To explore the feasibility and clinical significance of a self-designed jenunum-abdominal wall purse suture technique in radical esophagectomy combined with laparoscopic jejunostomy. Methods A laparoscopic combined purse suture was performed to link the abdominal wall with the intestinal seromuscular layer under puncture techniques. In the central area of the purse suture, a F9needle catheter was placed properly into the intestinal lumina for at least 30 cm, and then the purse suture was fastened and knotted underneath the belly skin. Results The laparoscopic procedure was completed in all the 24 patients, with a mean performance time of 8 min (4-20 min). The ratio of surgical-related complications was 16.7% (4/24). Except 1 patient was given catheter removal due to intolerance to enteral nutrition support, all the patients received planned postoperative enteral nutrition support. The tube was maintained for an average of 28 days (8-56 days) until the accomplishment of the first or second chemotherapy as well as 70% of the intake of diet amount. The complication associated with the nutrition support was abdominal distension in 2 cases. No intestinal necrosis, intestinal obstruction, intestinal twist, or peritonitis occurred. Conclusion Laparoscopic jejunostomy with purse suture is a technically feasible, safe, and effective way for nutritional support in the early phase after esophagectomy.

Purse suture; Jejunostomy; Laparoscopy; Esophagectomy; Nutrition

R735.1

B

1009-6604(2015)04-0355-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.04.021

2014-08-18)

*通訊作者，E-mail：alex891@foxmail.com