張曉莉 朱曉紅 焦健 王強(qiáng)

骨科圍手術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物情況對(duì)比分析

張曉莉 朱曉紅 焦健 王強(qiáng)

目的通過(guò)對(duì)骨科圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物使用情況的對(duì)比分析, 判斷預(yù)防用抗菌藥物使用情況有無(wú)反復(fù)。方法選取2013年360例及2014年426例骨科Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)患者, 對(duì)其抗菌藥物使用情況進(jìn)行調(diào)查分析。結(jié)果2014年較2013年在適應(yīng)證的把握﹑藥物選擇﹑用法用量及術(shù)前給藥時(shí)機(jī)上有明顯改善, 適應(yīng)證把握的合理性由49.70%上升到91.49%, 藥物選擇合理率由70.06%增加到100.00%, 2014年用法用量也全部合理, 術(shù)前給藥時(shí)機(jī)合理率也由62.28%增長(zhǎng)為98.94%, 但2014年預(yù)防用藥使用率與2013年相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05), 分別為46.39%和44.13%, 均高于衛(wèi)生部(現(xiàn)衛(wèi)計(jì)委)的要求, 術(shù)后用藥時(shí)間過(guò)長(zhǎng)的現(xiàn)象雖有所改善, 但不合理率仍較高, 兩年總體評(píng)價(jià)結(jié)果比較, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論2014年抗菌藥物預(yù)防用藥整體情況明顯比2013年合理, 說(shuō)明2013年的整頓工作不僅沒(méi)有反復(fù), 反而達(dá)到了常態(tài)的效果。但在預(yù)防用藥的把握及用藥時(shí)間等問(wèn)題上仍需進(jìn)一步加強(qiáng)管理和教育力度。

Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)；預(yù)防用藥；抗菌藥物

術(shù)后感染是手術(shù)中常見(jiàn)的并發(fā)癥, 抗菌藥物的應(yīng)用對(duì)于預(yù)防術(shù)后感染有著一定的作用, 但在我國(guó), 抗菌藥物濫用一直是一件重大問(wèn)題, 因此, 國(guó)家連續(xù)多次發(fā)布有關(guān)抗菌藥物整頓的通知, 以改善抗菌藥物濫用的情況, 雖取得一定效果但仍存在著一些問(wèn)題, 為進(jìn)一步了解整頓后解放軍第202醫(yī)院抗菌藥物預(yù)防使用情況有無(wú)反復(fù), 現(xiàn)就本院2013年1～6月和2014年1～6月骨科圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物使用情況進(jìn)行分析?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2013年1～6月和2014年1～6月骨科手術(shù)患者, 其中2013年360例, 2014年426例。對(duì)各患者的預(yù)防用藥情況進(jìn)行調(diào)查, 并根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.2 調(diào)查方法 調(diào)取的患者包括患者的姓名﹑性別﹑年齡﹑住院時(shí)間﹑患者ID號(hào)﹑基本診斷以及手術(shù)時(shí)間﹑切口類(lèi)型和愈合情況等基本信息, 并對(duì)各個(gè)預(yù)防用藥患者的用藥情況,包括用藥天數(shù)﹑適應(yīng)證﹑藥物選擇﹑藥品名稱(chēng)﹑用法用量﹑用藥療程﹑術(shù)前給藥時(shí)機(jī)及術(shù)后用藥時(shí)間等進(jìn)行評(píng)價(jià), 并記錄術(shù)后感染情況, 最后對(duì)用藥情況進(jìn)行匯總分析。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》［1］(《指導(dǎo)原則》)﹑《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)的通知》(衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)［2011］56號(hào))﹑《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》(衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)［2012］84號(hào))及《遼寧省抗菌藥物臨床應(yīng)用分級(jí)管理目錄(試行)》等相關(guān)文件制定評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn), 并結(jié)合本院臨床情況和用藥特點(diǎn)進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示, 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗(yàn), 等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 預(yù)防用藥情況 衛(wèi)生部(現(xiàn)衛(wèi)計(jì)委)規(guī)定：Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物的使用率應(yīng)不超過(guò)30%。兩年抗菌藥物預(yù)防用藥比例比較, 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05), 兩年均＞30%。見(jiàn)表1。

2.2 2013年及2014年預(yù)防用藥適應(yīng)證掌握合理性比較 根據(jù)《指導(dǎo)原則》中相關(guān)規(guī)定, Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)一般無(wú)須預(yù)防用藥, 在下列情況時(shí)考慮預(yù)防使用抗菌藥物：有異物植入﹑范圍大時(shí)間長(zhǎng)﹑涉及重要器官﹑有高危因素﹑污染機(jī)會(huì)增加等情況［2］。符合上述情況者為合理使用, 否則為不合理用藥。盡管2014年已處于整頓后, 但其適應(yīng)證把握的合理性不但沒(méi)有降低, 反而較2013年增高, 說(shuō)明醫(yī)生對(duì)抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用已有了足夠的了解。兩年的預(yù)防用藥適應(yīng)合理性比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表2。其中兩年中符合抗菌藥物使用適應(yīng)證的具體情況。見(jiàn)表3。

2.3 藥物的選擇

2.3.1 藥物選擇是否符合標(biāo)準(zhǔn) 據(jù)統(tǒng)計(jì), 2013年有117例(70.06%)選擇符合標(biāo)準(zhǔn), 另有50例選擇不符合標(biāo)準(zhǔn), 所涉及的情況有超范圍用藥﹑藥物選擇起點(diǎn)高﹑無(wú)指征用藥等, 2014年所有患者(188例)抗菌藥物選擇全部符合標(biāo)準(zhǔn)。兩年比較, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

2.3.2 抗菌藥物種類(lèi)選擇的合理性 《指導(dǎo)原則》中指出：為預(yù)防Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)后切口感染, 應(yīng)選擇針對(duì)金黃色葡萄球菌的抗菌藥物, 如第一﹑二代頭孢菌素和頭孢曲松, 對(duì)β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗菌藥物過(guò)敏者可選用克林霉素預(yù)防感染。 2013年預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物涉及5大類(lèi)10個(gè)品種, 而2014年減小為2大類(lèi)3個(gè)品種。見(jiàn)表4。

2.3.3 用藥時(shí)間 2013年預(yù)防性使用抗菌藥物時(shí)間為1～22 d,平均預(yù)防用藥時(shí)間為(4.17±5.98)d；2014年預(yù)防性使用抗菌藥物時(shí)間為1～17 d, 平均預(yù)防用藥時(shí)間為(3.95±4.49)d；兩年比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。《指導(dǎo)原則》指出：Ⅰ類(lèi)切口清潔手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物用藥時(shí)間不應(yīng)超過(guò)24 h, 個(gè)別情況可延長(zhǎng)至48 h。兩年預(yù)防用藥時(shí)間合理情況比較, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表5。

2.3.4 用法用量 2013年預(yù)防用藥中單次劑量﹑給藥頻次﹑所用溶媒及給藥途徑均存在不合理的現(xiàn)象, 如2013年通常是將所用抗菌藥物加入到200～250 ml溶媒中緩慢靜脈滴注,而2014年改為抗菌藥物加入100 ml生理鹽水中0.5 h內(nèi)靜脈滴注。

2.3.5 術(shù)前給藥時(shí)機(jī) 預(yù)防感染是否成功的關(guān)鍵在于給藥時(shí)機(jī)的把握, 接受清潔手術(shù)者, 合理的給藥時(shí)間應(yīng)為切皮前0.5～2.0 h內(nèi)或麻醉開(kāi)始時(shí)首次給藥, 使手術(shù)切口暴露時(shí)局部組織中已達(dá)到足以殺滅手術(shù)過(guò)程中入侵切口細(xì)菌的藥物濃度［2］。兩年把握術(shù)前給藥時(shí)機(jī)情況比較, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表6。

2.3.6 術(shù)后用藥時(shí)間 手術(shù)時(shí)間短的清潔手術(shù), 術(shù)前用藥1次即可, 有特殊情況時(shí)可用至24 h, 必要時(shí)可延長(zhǎng)至48 h, 并寫(xiě)明延長(zhǎng)原因, 以便判斷用藥時(shí)間是否合理。兩年術(shù)后用藥時(shí)間合理性比較, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表7。

2.3.7 對(duì)整個(gè)預(yù)防用藥過(guò)程的總體評(píng)價(jià) 對(duì)整個(gè)預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物用藥過(guò)程的總體評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。見(jiàn)表8。

2.3.8 兩年預(yù)防用藥合理性評(píng)價(jià) 兩年總體評(píng)價(jià)結(jié)果比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表9。

表1 預(yù)防用藥情況比較(n, %)

表2 預(yù)防用藥適應(yīng)證合理性比較［n(%)］

表3 用藥指征［n(%)］

表4 抗菌藥物品種比較［n(%)］

表5 預(yù)防用藥時(shí)間比較［n(%)］

表6 術(shù)前給藥時(shí)間比較［n(%)］

表7 術(shù)后用藥時(shí)間比較［n(%)］

表8 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

表9 評(píng)價(jià)結(jié)果［n(%)］

3 討論

3.1 預(yù)防用藥比例偏高 表1顯示, 2013年及2014年的預(yù)防應(yīng)用藥物比例均高于30%, 這不符合衛(wèi)生部(現(xiàn)衛(wèi)計(jì)委)的相關(guān)規(guī)定。由表3中可以看出2014年有異物植入患者的比例增加, 有可能是導(dǎo)致抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用比例仍偏高的原因。但2014年仍存在用藥指征把握過(guò)寬的情況, 如關(guān)節(jié)鏡下探查術(shù)﹑皮脂腺囊腫切除術(shù)﹑軟組織腫物切除術(shù)等, 均無(wú)用藥指征, 醫(yī)生還是選擇使用了抗菌藥物。因此對(duì)于用藥指征的把握上還要進(jìn)一步加強(qiáng)管理, 讓醫(yī)生認(rèn)識(shí)到清潔手術(shù)預(yù)防感染的關(guān)鍵并不是依賴(lài)抗菌藥物的使用, 而是更多的依賴(lài)于無(wú)菌操作﹑手術(shù)技能及術(shù)后護(hù)理等方面的工作［3］。

3.2 2013年抗菌藥物品種選擇存在不合理現(xiàn)象 2013年有1例使用了三代頭孢+酶抑制劑, 三代頭孢主要對(duì)革蘭陰性菌作用強(qiáng), 對(duì)革蘭陽(yáng)性菌作用不如一﹑二代頭孢菌素, 且酶抑制劑的長(zhǎng)期使用易導(dǎo)致耐藥菌的產(chǎn)生, 故選擇不正確［4-6］。還有1例使用了氨基糖苷類(lèi), 該類(lèi)抗菌藥物對(duì)革蘭陰性桿菌有殺滅作用, 對(duì)某些革蘭陽(yáng)性球菌有效, 但其有明顯的耳毒性和腎毒性, 此外還具有神經(jīng)阻滯作用, 與麻醉藥合用時(shí)會(huì)加重該不良反應(yīng)。另有2例應(yīng)用了大環(huán)內(nèi)酯類(lèi), 其抗菌譜較廣, 抑制敏感菌而導(dǎo)致非敏感菌生長(zhǎng)繁殖, 使二重感染的幾率增加。2014年已杜絕了上述3類(lèi)抗菌藥物的使用, 使用最多的是二代頭孢——頭孢呋辛, 據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道, 有異物植入的骨科手術(shù), 有革蘭陰性菌感染的可能, 故可選擇對(duì)革蘭陽(yáng)性菌和革蘭陰性菌都有效的第二代頭孢菌素類(lèi)作為預(yù)防用藥［7,8］。2014年有異物植入者比例增加, 故二代頭孢(頭孢呋辛)的用量也增加, 屬于合理應(yīng)用。

3.3 預(yù)防用藥時(shí)間過(guò)長(zhǎng) 2013年74.25%的患者預(yù)防用藥時(shí)間＞48 h, 有資料證實(shí), 抗菌藥物使用時(shí)間過(guò)長(zhǎng), 不但對(duì)預(yù)防術(shù)后感染沒(méi)有幫助, 反而會(huì)使不良反應(yīng)發(fā)生率及耐藥菌株出現(xiàn)的機(jī)會(huì)增加；而且用藥時(shí)間過(guò)長(zhǎng)還會(huì)增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［9］。2014年雖然用藥時(shí)間過(guò)長(zhǎng)的現(xiàn)象有所好轉(zhuǎn), 但比例仍較高, 所以還需進(jìn)一步采取措施來(lái)改善此現(xiàn)象, 如加強(qiáng)宣傳教育力度, 或加強(qiáng)獎(jiǎng)懲制度措施等。

3.4 2013年抗菌藥物的用法用量存在使用不當(dāng)現(xiàn)象 除上述用法用量不合理現(xiàn)象之外, 2013年還存在口服給藥的情況。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道, 對(duì)于清潔手術(shù), 預(yù)防術(shù)后切口感染應(yīng)以局部用藥為主, 只有出現(xiàn)感染時(shí)全身用藥才有意義［10,11］?？诜o藥作用于全身, 對(duì)于清潔手術(shù), 預(yù)防術(shù)后切口感染只需局部用藥即可, 采用全身用藥會(huì)使院內(nèi)感染幾率增加, 另外口服給藥不僅起效慢, 而且生物利用度幾乎都不能達(dá)到100%,因此可能達(dá)不到殺滅細(xì)菌的濃度, 而達(dá)不到預(yù)防感染的目的。2014年的用法用量未出現(xiàn)不合理的現(xiàn)象, 說(shuō)明醫(yī)生對(duì)抗菌藥物的使用有了更深的了解, 對(duì)抗菌藥物的用法用量掌握的十分準(zhǔn)確。

3.5 術(shù)前給藥時(shí)機(jī)把握不當(dāng) 2013年不合理的給藥時(shí)機(jī)的患者數(shù)占了一定比重, 而且還有3例口服給藥, 給藥時(shí)間分別為術(shù)前未用切皮后或術(shù)后給藥﹑術(shù)前未用切皮后或術(shù)后給藥及切皮前＞2.0 h給藥, 所用藥物分別為頭孢丙烯﹑羅紅霉素﹑頭孢克洛。頭孢丙烯服藥后1.5 h內(nèi)可達(dá)血藥峰濃度,而其給藥時(shí)間為術(shù)前未用切皮后或術(shù)后給藥, 可能錯(cuò)過(guò)了細(xì)菌發(fā)生污染或定植的時(shí)間, 為用藥時(shí)間不當(dāng)；單劑量口服羅紅霉素150 mg后約2.0 h達(dá)血藥峰濃度, 而其給藥時(shí)間為術(shù)前未用切皮后或術(shù)后給藥, 可能用藥時(shí)細(xì)菌已經(jīng)定植而導(dǎo)致未能達(dá)到預(yù)防感染的目的；頭孢克洛空腹給藥后, 血藥峰值濃度約在30～60 min時(shí)達(dá)到, 而其在切皮前＞2.0 h給藥,手術(shù)時(shí)其血藥濃度已經(jīng)呈下降趨勢(shì), 可能已達(dá)不到殺滅細(xì)菌的濃度, 該用藥方法不當(dāng)。而且口服給藥為全身用藥, 對(duì)于預(yù)防清潔手術(shù)術(shù)后切口感染來(lái)說(shuō)局部用藥即可, 全身用藥反而會(huì)增加感染幾率［12-15］。2014年不僅杜絕了口服給藥的方法,而且給藥時(shí)機(jī)合理率為98.94%, 比2013年增長(zhǎng)了36.66%, 188例用藥時(shí)機(jī)中僅有2例給藥不合理, 說(shuō)明醫(yī)生對(duì)給藥時(shí)機(jī)的把握更加合理。

3.6 術(shù)后用藥時(shí)間不合理 由表7可以看出：雖然2014年較2013年有明顯改善, 但用藥時(shí)間長(zhǎng)仍占較大比重, 可能與醫(yī)生還是依賴(lài)抗菌藥物的使用來(lái)預(yù)防術(shù)后感染有關(guān), 但通過(guò)對(duì)兩年患者術(shù)后感染率的比較, 證實(shí)術(shù)后用藥時(shí)間的減少并沒(méi)有導(dǎo)致術(shù)后感染率的增加(2013年用藥時(shí)間長(zhǎng)的約占94.61%, 感染率為1.20%；2014年用藥時(shí)間長(zhǎng)的約占40.96%,感染率為1.06%), 而且用藥時(shí)間過(guò)長(zhǎng)反而會(huì)導(dǎo)致不良反應(yīng)的發(fā)生及院內(nèi)感染幾率的增加［16］。因此針對(duì)這種現(xiàn)象要進(jìn)一步加強(qiáng)管理, 使醫(yī)生應(yīng)盡量減少術(shù)后抗菌藥物的使用時(shí)間,以減少甚至杜絕不良反應(yīng)的發(fā)生。

2014年的預(yù)防用藥應(yīng)用合理率明顯上升, 在藥物品種選擇﹑用法用量上已經(jīng)趨于合理化, 但仍有一些問(wèn)題需要改進(jìn),如預(yù)防用藥指征把握過(guò)寬﹑用藥時(shí)間過(guò)長(zhǎng)﹑術(shù)后用藥時(shí)間長(zhǎng)等, 可見(jiàn)預(yù)防用抗菌藥物的合理使用是一個(gè)漫長(zhǎng)而艱巨的工作, 因此醫(yī)院還應(yīng)對(duì)抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用情況進(jìn)行把關(guān), 將預(yù)防用藥指征的把握和術(shù)后用藥時(shí)間作為工作重點(diǎn), 加大宣傳教育力度, 加強(qiáng)管理, 在用藥的同時(shí)積極檢查血常規(guī), 并及時(shí)根據(jù)藥敏結(jié)果選擇抗菌藥物, 確?；颊邍中g(shù)期預(yù)防用抗菌藥物更加安全合理。

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Comparative analysis of perioperative antibacterial agents for prevention usage in department of orthopedics

ZHANG Xiao-li, ZHU Xiao-hong, JIAO Jian, et al. Chinese People's Liberation Army 202 Hospital, Shenyang 110812, China

ObjectiveTo compare and analyze application of perioperative antibacterial agents for prevention usage in department of orthopedics, and to judge repetition of prophylactic antibacterial agents.MethodsApplication status of antibacterial agents was analyzed in 360 patients receiving typeⅠ incision operation in 2013 and 426 patients in 2014.ResultsThere were remarkable improvements of indication control, medication choice, usage and dosage, preoperative administration time in 2014, comparing with those in 2013. Rationality of indication control increased from 49.70% to 91.49%, rationality of medication choice increased from 70.06% to 100.00%. All the usage and dosage in 2014 were rational, and rationality of preoperative administration time increased from 62.28% to 98.94%. However, there was no statistically significant difference of application rate of prophylactic drugs between 2014 and 2013 (P＞0.05), as 46.39% and 44.13%. They were all higher than standard in ministry of health (health development planning commission). Although the long postoperative medication time had improvement, it still contained high irrationality rate. The difference of overall evaluation between the two years had statistical significance (P＜0.05).ConclusionThe general condition of prophylactic antibacterial agents in 2014 is much more rational than that in 2013, which shows normalized effect of rectification work in 2013 without repetition. While it is still necessary for further management and education strength appliedin issues of medication time.

Type Ⅰ incision operation; Prophylactic drugs; Antibacterial agents

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.22.002

2015-07-14］

110812 中國(guó)人民解放軍第202醫(yī)院

王強(qiáng)