陳明環(huán)

下肢深靜脈血栓患者下腔濾器置入術(shù)后效果觀察

陳明環(huán)

目的觀察下肢深靜脈血栓患者下腔濾器置入的術(shù)后效果。方法38例下肢深靜脈血栓患者, 均給予下腔靜脈濾器置入術(shù)治療, 術(shù)后對(duì)下肢深靜脈血栓患者進(jìn)行抗凝、溶栓治療。觀察治療效果。結(jié)果本組38患者均全部成功置入下腔靜脈濾器, 治療總有效率高達(dá)100.0%。治療后, 所有患者膝上15 cm及膝下15 cm健、患肢周徑差與治療前比較, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論下肢深靜脈血栓患者使用下腔濾器置入術(shù)聯(lián)合抗凝、溶栓治療, 可有效提高治療效果, 值得在臨床上推廣。

下肢深靜脈血栓；下腔濾器置入；溶栓治療

下肢深靜脈血栓(LDVT)是一種臨床常見(jiàn)疾病, 一般開(kāi)始于患者小腿深靜脈, 隨后向上遷移, 主要有患肢局部腫脹、疼痛、皮膚色素沉著、紅斑、繼發(fā)性靜脈曲張、瘀滯性潰瘍等臨床表現(xiàn)。該疾病主要是指血液在深靜脈異常凝結(jié), 形成血栓, 造成血管壁與周圍組織發(fā)生炎癥反應(yīng), 阻塞靜脈腔,也可引起靜脈回流障礙, 嚴(yán)重可導(dǎo)致股青腫, 引發(fā)靜脈性壞疽, 甚至引發(fā)肺梗死, 嚴(yán)重威脅人類的生命安全[1]。本院為研究下肢深靜脈血栓患者下腔濾器置入的術(shù)后效果, 選取收治的38例下肢深靜脈血栓患者為研究對(duì)象, 分別給予下腔濾器置入術(shù)聯(lián)合溶栓治療, 現(xiàn)將其相關(guān)報(bào)告總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院收治的下肢深靜脈血栓患者38例,其中男21例, 女17例, 年齡最大75歲, 最小30歲, 平均年齡(49.2±8.7)歲。所有患者均有下肢腫脹現(xiàn)象, 其中19例伴有患肢疼痛, 31例膚色存在異常現(xiàn)象, 由潮紅轉(zhuǎn)至青紫,發(fā)病時(shí)間最長(zhǎng)12 d, 最短1 d, 平均發(fā)病時(shí)間(5.8±3.6)d, 有下肢深靜脈血栓病史患者4例。本次觀察的38例患者中, 右下肢發(fā)病20例, 左下肢發(fā)病18例；其中髂靜脈血栓8例,股靜脈血栓6例, 髂靜脈至脛腓靜脈血栓5例, 髂靜脈血栓至股靜脈血栓11例, 股靜脈至脛腓靜脈血栓8例。病因：大手術(shù)或嚴(yán)重創(chuàng)傷后14例, 糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等引起的7例, 病因不明17例。

1.2 方法[2]所有患者均行下肢靜脈濾器置入術(shù)治療, 在局部麻醉狀態(tài)下將下腔靜脈濾器置入。經(jīng)健側(cè)大腿根部股靜脈(合并下腔靜脈血栓患者應(yīng)該選擇頸內(nèi)靜脈)進(jìn)行穿刺,穿刺成功后進(jìn)行下腔靜脈造影, 觀察患者血栓狀況, 確定其寬度以及通暢性, 并確認(rèn)雙腎靜脈位置, 隨后選擇恰當(dāng)濾器與釋放系統(tǒng), 在患者較低側(cè)腎靜脈開(kāi)口下1 cm處將下腔靜脈濾器釋放, 再次進(jìn)行造影檢查, 觀察濾器釋放的位置以及效果, 隨后將釋放系統(tǒng)撤出, 加壓包扎穿刺口。在本次治療中,置入臨時(shí)濾器11例, 永久性濾器27例。

下腔靜脈濾器置入后進(jìn)行導(dǎo)管溶栓治療, 成功置入濾器后經(jīng)小隱靜脈或腘靜脈將導(dǎo)管(5Fr Cobar)置入并進(jìn)入患側(cè),通過(guò)導(dǎo)管將50萬(wàn)U尿激酶注入血栓, 給予溶栓藥物治療, 留置導(dǎo)管3～5 d, 每24小時(shí)60～100萬(wàn)U尿激素進(jìn)行持續(xù)治療；同時(shí)皮下注射5000 U低分子肝素鈣, 并使用低分子右旋糖酐、銀杏達(dá)莫或舒血寧等藥物進(jìn)行輔助治療。治療期間定期進(jìn)行深靜脈造影, 觀察置入導(dǎo)管位置與血栓的溶解情況。另外, 在治療過(guò)程中, 嚴(yán)密檢測(cè)患者的凝血功能, 并給予抗生素與抗血小板凝聚治療。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)[3]治療后, 所有患者均根據(jù)臨床癥狀改善情況、健患側(cè)肢體周徑差、彩色多普勒超聲或靜脈造影復(fù)查后進(jìn)行療效判定?；颊吲R床癥狀、體征消失, 健患側(cè)肢體周徑差＜1 cm, 活動(dòng)后無(wú)明顯下肢腫痛現(xiàn)象, 經(jīng)彩色多普勒超聲或靜脈造影復(fù)查后, 結(jié)果顯示深靜脈壁光滑, 未發(fā)現(xiàn)血栓, 可視為痊愈；患者臨床癥狀明顯改善, 體征基本消失,健患側(cè)肢體周徑差超過(guò)1 cm, 長(zhǎng)時(shí)間站立后患肢存在水腫現(xiàn)象, 經(jīng)彩色多普勒超聲或靜脈造影復(fù)查后, 結(jié)果顯示深靜脈部分再通, 可視為有效；患者臨床癥狀、體征與治療前比較,無(wú)明顯變化, 可視為無(wú)效。總有效率=(痊愈+有效)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示, 采用t檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 38例患者術(shù)后效果分析 本組38例患者均全部成功置入下腔靜脈濾器, 置入臨時(shí)濾器11例, 永久性濾器27例。治療結(jié)束后, 痊愈31例(81.6%), 有效7例(18.4%), 無(wú)效0例,治療總有效率為100.0%。

2.2 38例患者治療前后健、患肢周徑差比較 治療后, 患者膝上15 cm及膝下15 cm健、患肢周徑差與治療前比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

2.3 38例患者術(shù)后并發(fā)癥情況分析 術(shù)后患者共出現(xiàn)并發(fā)癥6例, 并發(fā)癥發(fā)生率為15.8%。見(jiàn)表2。

表1 38例患者治療前后膝上15 cm與膝下15 cm健、患肢周徑差比較(±s, cm)

表1 38例患者治療前后膝上15 cm與膝下15 cm健、患肢周徑差比較(±s, cm)

注：與治療前比較,aP＜0.05

時(shí)間健、患肢周徑差膝上15 cm 膝下15 cm治療前 9.81±3.72 4.62±2.11治療后 1.48±0.39a 0.92±0.27a

表2 38例患者并發(fā)癥發(fā)生情況(n, %)

3 討論

下肢深靜脈血栓是臨床常見(jiàn)疾病, 發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì), 是在遺傳因素或環(huán)境因素下引起的, 主要病理改變?yōu)橄轮o脈血管內(nèi)膜或者靜脈壁受到損傷。下肢深靜脈血栓是肺栓塞主要栓子來(lái)源, 隨著病情的發(fā)展, 可導(dǎo)致血栓脫落, 引發(fā)肺動(dòng)脈栓塞, 嚴(yán)重威脅了患者的生命安全, 大大增加了患者死亡率。通過(guò)相關(guān)調(diào)查得出, 由下肢深靜脈血栓脫落引發(fā)的肺栓塞發(fā)生率為67%～79%, 患者死亡率高達(dá)20%～30%[4]。因此,在治療下肢深靜脈血栓的同時(shí), 預(yù)防肺栓塞發(fā)生為重要內(nèi)容。

下肢深靜脈血栓在臨床治療上, 通常采用全身溶栓、局部溶栓、抗凝、手術(shù)取栓、中醫(yī)中藥治療以及多種方法介入治療等綜合手段, 主要是幫助患者恢復(fù)靜脈通暢, 保護(hù)靜脈瓣功能, 防止疾病復(fù)發(fā), 預(yù)防肺動(dòng)脈栓塞發(fā)生[5]。Greenfield腔靜脈濾器于1980年被研發(fā)出來(lái)后, 廣泛應(yīng)用于該類疾病的治療上, 下腔靜脈濾器置入術(shù)在治療下肢深靜脈血栓脫落引起的肺栓塞疾病中具有重要的應(yīng)用價(jià)值, 大大降低了其死亡率。在成功置入下腔靜脈濾器后, 聯(lián)合抗凝、溶栓治療, 可有效緩解其臨床癥狀, 預(yù)防肺動(dòng)脈栓塞的發(fā)生。在進(jìn)行下腔靜脈濾器置入術(shù)中, 準(zhǔn)確定位腎靜脈為關(guān)鍵環(huán)節(jié), 通常在腎靜脈開(kāi)口水平下的下腔靜脈內(nèi)將下腔靜脈濾器置入, 如果在深靜脈開(kāi)口水平以上放置濾器, 易引起腎靜脈栓塞, 導(dǎo)致腎臟功能出現(xiàn)紊亂, 嚴(yán)重影響治療效果, 威脅患者生命安全[6]。雖然下腔靜脈濾器在預(yù)防發(fā)生肺動(dòng)脈栓塞中具有較高的應(yīng)用價(jià)值, 但需嚴(yán)格掌握其手術(shù)適應(yīng)證, 降低不良反應(yīng)情況的發(fā)生,其手術(shù)適應(yīng)證主要有：①不能使用抗凝劑的患者；②在進(jìn)行抗凝治療中仍發(fā)生肺栓塞患者；③進(jìn)行肺動(dòng)脈血栓手術(shù)前后的患者；④有大面積股、髂、腘深靜脈血栓發(fā)生或反復(fù)發(fā)作患者；⑤年齡較小患者應(yīng)選擇臨時(shí)濾器治療。

由于下肢深靜脈血栓主要是由于血流緩慢瘀滯、血管內(nèi)膜受到損傷、血液高凝狀態(tài)等因素引起的, 因此應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)并給予治療。下腔靜脈濾器置入通常經(jīng)健側(cè)股靜脈穿刺進(jìn)入,合并下腔深靜脈血栓患者應(yīng)該選擇頸內(nèi)靜脈進(jìn)行穿刺, 在進(jìn)行穿刺過(guò)程中, 應(yīng)避免誤穿動(dòng)脈問(wèn)題發(fā)生?？筛鶕?jù)患者年齡、病情選擇濾器, 排除腫瘤患者與高齡患者, 應(yīng)該盡量選擇可回收濾器, 降低遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率。同時(shí)在進(jìn)行手術(shù)時(shí), 濾器定位、釋放為手術(shù)成功的關(guān)鍵, 若濾器定位較低, 濾器因股靜脈與下腔靜脈之間夾角的關(guān)系易發(fā)生傾斜現(xiàn)象, 大大降低了脫落溶栓的攔截效果, 若定位過(guò)高, 則易對(duì)患者腎靜脈回流造成影響[7]。在進(jìn)行濾器釋放之前, 應(yīng)將外鞘管頭端標(biāo)記定位于較低腎靜脈開(kāi)口下緣, 釋放后將頂端回縮1～2 cm即可。另外還需注意, 濾器的釋放需在透視下緩慢進(jìn)行, 避免濾器移位現(xiàn)象發(fā)生；濾器成功置入后, 在向患側(cè)股、髂靜脈引入導(dǎo)管、導(dǎo)絲時(shí), 需觀察導(dǎo)管或?qū)Ыz是否存在受阻上弓,上頂濾器現(xiàn)象。

部分嚴(yán)重的髂-股靜脈血栓患者通常選擇多孔導(dǎo)管穿過(guò)血栓全長(zhǎng)治療, 對(duì)深靜脈進(jìn)行穿刺, 在血栓閉塞的深靜脈內(nèi)直接將溶栓導(dǎo)管置入, 經(jīng)溶栓導(dǎo)管側(cè)孔將溶栓藥物流出, 在血栓部位直接起作用, 最大程度發(fā)揮藥物功效, 提高血栓溶解率, 減少術(shù)后并發(fā)癥[8]。經(jīng)臨床經(jīng)驗(yàn)可知, 下腔靜脈濾器置入術(shù)聯(lián)合抗凝、溶栓等綜合治療下肢深靜脈血栓的臨床療效顯著, 進(jìn)行抗凝治療, 可有效阻止血栓蔓延與發(fā)展, 降低血栓復(fù)發(fā)率與病死率, 對(duì)肺動(dòng)脈栓塞的預(yù)防作用顯著, 常用的抗凝藥物有華法林與肝素等；在抗凝治療基礎(chǔ)上進(jìn)行溶栓治療, 臨床常用尿激酶藥物進(jìn)行溶栓治療, 可有效促進(jìn)血流恢復(fù), 溶解靜脈血栓, 減少并發(fā)癥發(fā)生。

本次觀察的38例下肢深靜脈血栓患者, 均成功置入下腔靜脈濾器, 置入臨時(shí)濾器11例, 永久性濾器27例, 治療總有效率高達(dá)100.0%；治療后, 患者膝上15 cm處健、患肢周徑差為(1.48±0.39)cm, 患者膝下15 cm健、患肢周徑差為(0.92±0.27)cm, 治療后患者膝上15 cm與膝下15 cm健、患肢周徑差明顯改善, 與治療前比較, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；患者術(shù)后出現(xiàn)皮下軟組織血腫1例, 術(shù)后出血1例,穿刺部位感染2例, 濾器移位2例, 并發(fā)癥發(fā)生率為15.8%。

總之, 下肢深靜脈血栓患者使用下腔濾器置入術(shù)聯(lián)合抗凝、溶栓治療效果顯著, 可有效改善其臨床癥狀, 預(yù)防肺栓塞現(xiàn)象發(fā)生, 值得在臨床上進(jìn)一步推廣。

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Observation of postoperative effect by inferior vena filter implantation in lower limb deep venous thrombosis patients

CHEN Ming-huan. Department of Surgery of Traditional Chinese Medicine, Henan Shangqiu City the First People’s Hospital, Shangqiu 476000, China

ObjectiveTo observe postoperative effect by inferior vena filter implantation in lower limb deep venous thrombosis patients.MethodsA total of 38 lower limb deep venous thrombosis patients all received inferior vena filter implantation for treatment. Anticoagulation and thrombolytic therapies were applied after surgery. Their curative effects were observed.ResultsAll 38 patients received successful inferior vena filter implantation, with the total effective rate as 100.0%. After treatment, patients had statistically significant differences of 15 cm tendon above and beneath knee, and cross-section diameter difference in affected limb with those before treatment (P＜0.05).ConclusionImplement of inferior vena filter implantation combined with anticoagulation and thrombolytic therapies can effectively improve curative effect for lower limb deep venous thrombosis patients. This method is worthy of clinical promotion.

Lower limb deep venous thrombosis; Inferior vena filter implantation; Thrombolytic therapy

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.18.002

2014-11-07]

476000 河南省商丘市第一人民醫(yī)院中醫(yī)外科